PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
Jalan Jenderal Sudirman Nomor 81 Telepon (0293) 491024 Faximili (0293) 491143
Temanggung 56218
Surat Elektronik : dinkestemanggung@yahoo.co.id Laman : dinkes.temanggungkab.go.id

KEPUTUSAN BUPATI TEMANGGUNG

NOMOR …. / …. TAHUN 2023

TENTANG
PELAKSANAAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS TRAJI KABUPATEN TEMANGGUNG

BUPATI TEMANGGUNG,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya memberikan pelayanan kesehatan

yang bermutu dan aman bagi pasien, Puskesmas perlu
menerapkan sasaran keselamatan pasien dengan
maksud untuk mendorong perbaikan spesifik dalam
keselamatan pasien;
b. bahwa enam sasaran keselamatan pasien di Pusat
Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) harus diterapkan
di semua area Puskesmas;
c. bahwa pelaksanaan sasaran keselamatan pasien di
Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) harus
ditetapkan dengan Keputusan Bupati;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, huruf b dan huruf c perlu
menetapkan Keputusan Bupati Temanggung tentang
sasaran keselamatan pasien Puskesmas Traji
Kabupaten Temanggung;
1. Undang-Undang Nomor 13 tahun 1950 tentang
Mengingat :
Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Propinsi Djawa Tengah;
2. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112 Tambahan
Lembaran Negara Nomor 5038);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144 Tambahan Lembaran Negara
Nomor 5063) sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta
Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2020 Nomor 245, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6573);
4. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
 Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang
Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 114, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5887)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 72 Tahun 2019 tentang Perubahan
Atas Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016
tentang Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 187, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6402);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1049 )
sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 27 Tahun 2019 tentang Perubahan
Kedua atas Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 929 );
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2019 Nomor 1335);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2019
tentang Penerapan Manajemen Resiko Terintegrasi di
Lingkungan Kementerian Kesehatan;
10. Peraturan Bupati Temanggung Nomor 39 Tahun 2019
tentang Unit Pelaksana Teknis Dinas;
11. Peraturan Bupati Temanggung Nomor 440.1/187
Tahun 2022 Tentang Jenis-Jenis Pelayanan di Pusat
Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) Traji;
12. Peraturan Bupati Temanggung Nomor 39 Tahun 2019
tentang Unit Pelaksana Teknis Dinas;
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PELAKSANAAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS TRAJI KABUPATEN TEMANGGUNG
KESATU : Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien Puskesmas
Traji Kabupaten Temanggung dengan rincian
sebagaimana tercantum dalam Lampiran keputusan ini.
KEDUA : Indikator Sasaran Keselamatan Pasien Puskesmas Traji
sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
akan diadakan perbaikan perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Temanggung
Pada Tanggal : Januari 2023

a.n. BUPATI TEMANGGUNG

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TEMANGGUNG

dr. INTAN PANDANWANGI B, MM

Pembina Tk. I
NIP. 19680320 200212 2 003
 LAMPIRAN 1
KEPUTUSAN BUPATI TEMANGGUNG
NOMOR : …. /….. TAHUN 2023
TENTANG : PELAKSANAAN SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS TRAJI
KABUPATEN TEMANGGUNG

PELAKSANAAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS TRAJI

I. Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran Keselamatan Pasien harus diterapkan di semua Puskesmas.
Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan
spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagian-bagian
yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti
serta solusi dari konsensus berbasis bukti dan keahlian atas
permasalahan ini. Diakui bahwa desain sistem yang baik secara intrinsik
adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan
bermutu tinggi, sedapat mungkin sasaran secara umum difokuskan
pada solusi-solusi yang menyeluruh.

II. Enam Sasaran Keselamatan Pasien :

Enam sasaran keselamatan pasien di Puskesmas Traji adalah sebagai
berikut:
1. SKP I : Ketepatan identifikasi pasien
2. SKP II : Peningkatan komunikasi yang efektif
3. SKP III :Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high
alert medication)
4. SKP IV : Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5. SKP V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. SKP VI : Pengurangan risiko cedera pasien akibat terjatuh

III. Sasaran Keselamatan Pasien I (Ketepatan Identifikasi Pasien)

Kesalahan karena keliru dalam mengidentifikasi pasien dapat
terjadi di hampir semua aspek/ tahapan diagnosis dan pengobatan.
Kesalahan identifikasi pasien bisa terjadi pada pasien yang dalam
keadaan terbius/ tersedasi, mengalami disorientasi, tidak sadar,
 bertukar lokasi di Puskesmas, adanya kelainan sensori, atau akibat
situasi lain.
Maksud sasaran ini adalah untuk melakukan dua kali pengecekan
yaitu: pertama, untuk identifikasi pasien sebagai individu yang akan
menerima pelayanan atau pengobatan; dan kedua, untuk kesesuaian
pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut, khususnya pada
proses untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberian obat;
pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau
pemberian pengobatan atau tindakan lain.
Pelaksanaan ketepatan identifikasi pasien di Puskesmas Traji
dilakukan dengan menggunakan minimal dua dari tiga identitas yaitu
nama lengkap pasien sesuai e-KTP/ SIM/ Kartu Jaminan/ Passport,
tanggal lahir atau alamat, dan nomor rekam medis. Pasien diidentifikasi
sebelum :
a. Pemberian obat.
b. Mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
c. Pemberian pengobatan dan tindakan/ prosedur.

IV. Sasaran Keselamatan Pasien II (Peningkatan Komunikasi yang Efektif)

Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang
dipahami oleh pasien akan mengurangi kesalahan dan menghasilkan
peningkatan keselamatan pasien. Komunikasi dapat berbentuk
elektronik, lisan, atau tertulis. Komunikasi yang mudah terjadi
kesalahan kebanyakan terjadi pada saat perintah diberikan secara lisan
atau melalui telepon. Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan yang
lain adalah pelaporan kembali hasil pemeriksaan kritis, seperti
melaporkan hasil laboratorium klinik cito melalui telepon ke unit
pelayanan.
Pelaksanaan peningkatan komunikasi efektif di Puskesmas Traji
meliputi:
1. Komunikasi efektif diterapkan terutama pada saat:
a. Menerima instruksi melalui lisan/ telepon.
b. Serah terima pasien.
c. Penyampaian hasil pemeriksaan dengan nilai kritis.
2. Komunikasi efektif pada saat menerima instruksi secara lisan/
telepon gunakan TBK yaitu :
a. Tulis lengkap (write back).
 b. Baca ulang (read back).
c. Konfirmasi (re-confirm).
3. Teknik komunikasi yang digunakan di Puskesmas Traji adalah
dengan menggunakan teknik SBAR yang terdiri dari :
S : Situation
Yakni situasi terkini yang terjadi pada pasien.
B : Background
Yakni informasi penting yang berhubungan dengan kondisi saat ini.
A : Assessment
Yakni hasil pengkajian kondisi pasien terkini.
R : Recommendation
Yakni apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi masalah.
4. Perintah atau informasi yang diterima dilakukan konfirmasi atau
verifikasi antara penerima informasi dengan pemberi informasi paling
lama 1x24 jam.
5. Untuk perintah pemberian obat yang tergolong High Alert termasuk
LASA/ NORUM maka gunakan ejaan dengan menggunakan NATO
Alfabet Internasional.
6. Komunikasi efektif juga dilaksanakan pada saat melakukan hand
over antara petugas

V. Sasaran keselamatan pasien III (Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu

Diwaspadai (High- Alert Medication))
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert medication) adalah obat
yang sering menyebabkan terjadi kesalahan/ kesalahan serius (sentinel
event), obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak
diinginkan (adverse outcome) seperti obat-obat yang terlihat mirip dan
kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip/ NORUM atau
Look Alike Sound Alike/ LASA).
Pelaksanaan peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High-
Alert) di Puskesmas Traji meliputi:
1. Penyimpanan obat – obatan yang tergolong perlu diwaspadai di
Puskesmas Traji harus terpisah dari obat obatan lainya (kecuali
NORUM atau LASA) dan diberi label “HIGH ALERT”.
2. Obat High Alert termasuk golongan opiat pengelolaannya mengikuti
peraturan perundang-undangan dan kebijakan terkait penanganan
sediaan narkotik.
 3. Penyimpanan obat – obatan yang tergolong Look Alike Sound Alike
(LASA/ NORUM) saling dipisahkan (diberikan jarak dalam
penyimpanan dan tidak berdekatan). Berikan label “LASA” pada kotak
obat.
4. Gunakan metode Tall Man Lettering untuk membedakan huruf pada
obat yang kedengarannya mirip (Sound Alike). Metode Tall Man
Lettering digunakan dengan cara mengubah abjad yang berbeda
antara kedua obat Sound Alike menggunakan huruf capital dan
ditebalkan (bold).
5. Dalam peresepan obat – obatan yang tergolong High Alert harus
mencakup :
a. Identitas pasien.
b. Identitas dokter.
c. Nama obat, dosis obat, jumlah obat dan jalur pemberian obat.
d. Tanggal dan waktu penulisan instruksi.
6. Lakukan pengecekan ganda (double check) sebelum memberikan obat
dengan tujuan meningkatkan keselamatan pasien dan akurasi.
7. Pada kasus emergency dimana prosedur pengecekan ganda dapat
menghambat penatalaksanaan dan berdampak negatif pada pasien
maka dapat ditunda, setelah dokter/ perawat benar-benar sudah
memastikan bahwa obat yang digunakan tepat.
8. Pengelolaan obat High Alert dimonitoring dan disupervisi secara
periodik.

VI. Sasaran Keselamatan Pasien IV (Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur,

Tepat Pasien Operasi)
Penandaan lokasi operasi perlu melibatkan pasien dan dilakukan
atas satu pada tanda yang dapat dikenali. Tanda itu harus digunakan
secara konsisten di Puskesmas dan harus dibuat oleh operator/ orang
yang akan melakukan tindakan, dilaksanakan saat pasien terjaga dan
sadar jika memungkinkan, dan harus terlihat
sampai saat akan disayat. Penandaan lokasi operasi dilakukan pada
semua kasus termasuk sisi (laterality), multipel struktur (jari tangan, jari
kaki, lesi) atau multipel level (tulang belakang).
Maksud proses verifikasi praoperatif adalah untuk: memverifikasi
lokasi, prosedur, dan pasien yang benar; memastikan bahwa semua
dokumen, foto (imaging), hasil pemeriksaan yang relevan tersedia, diberi
 label dengan baik, dan dipampang; dan melakukan verifikasi
ketersediaan peralatan khusus dan/ atau implant yang dibutuhkan.
Tahap “sebelum insisi” (Time out) memungkinkan semua
pertanyaan atau kekeliruan diselesaikan. Time out dilakukan di tempat,
di mana tindakan akan dilakukan, tepat sebelum tindakan dimulai, dan
melibatkan seluruh tim operasi. Puskesmas menetapkan bagaimana
proses itu didokumentasikan secara ringkas, misalnya menggunakan
checklist.
Pelaksanaan kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
di Puskesmas Traji meliputi:
1. Penandaan lokasi operasi/ mark site menggunakan tanda lingkaran
berongga ( “ O “) pada lokasi yang akan di operasi.
2. Penandaan lokasi operasi/ mark site dilakukan pada kasus yang
bersifat dua sisi, multiple struktur, atau multiple level.
3. Penandaan lokasi operasi/ mark site dilakukan saat pasien sadar dan
penandaan melibatkan pasien.
4. Penandaan lokasi operasi/ mark site dilakukan oleh operator yang
melakukan tindakan.
5. Penandaan lokasi operasi/ mark site menggunakan pen mark site
yang disediakan oleh Puskesmas Traji.
6. Setiap melakukan tindakan pembedahan di kamar operasi wajib
melakukan kegiatan melalui 3 tahapan yaitu sign in, time out, dan
sign out.
7. Kegiatan pelaksanaan sign in, time out, dan sign out harus tercatat
dalam checklist yang tersedia

VII. Sasaran Keselamatan Pasien V (Pengurangan Risiko Infeksi Terkait

Pelayanan Kesehatan)
Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan terbesar
dalam tatanan pelayanan kesehatan dan peningkatan biaya untuk
mengatasi infeksi yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan
merupakan keprihatinan besar bagi pasien maupun para profesional
pelayanan kesehatan. Infeksi biasanya
dijumpai dalam semua bentuk pelayanan kesehatan termasuk infeksi
saluran kemih, infeksi pada aliran darah (blood stream infection) dan
pneumonia (seringkali dihubungkan dengan ventilasi mekanis). Pusat
dari eliminasi infeksi ini maupun infeksi-infeksi lain adalah cuci tangan
(hand hygiene) yang tepat.
 Pelaksanaan pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan di
Puskesmas Traji meliputi:
1. Lingkungan kerja yang bersih, disinfeksi, dekontaminasi dan
sterilisasi instrument medis yang digunakan
2. Ketertiban melakukan hand hygiene dengan langkah yang benar.
Hand Hygiene dilakukan menurut 5 momen Hand Hygiene menurut
WHO yaitu:
a. Sebelum kontak dengan pasien.
b. Sebelum tindakan aseptik.
c. Setelah terkena cairan tubuh pasien.
d. Setelah kontak dengan pasien.
e. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.
6 langkah Hand Hygiene sesuai dengan WHO yaitu:
a. Gosok kedua telapak tangan hingga merata.
b. Gosok punggung dan sela – sela jari tangan kiri dengan tangan
kanan dan sebaliknya.
c. Gosok kedua telapak tangan dan sela – sela jari tangan.
d. Jari – jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci.
e. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan
dengan cara memutar dan sebaliknya.
f. Gosok dengan memutar ujung jari – jari tangan kanan ditelapak
tangan kiri dan sebaliknya.
g. Bilas atau keringkan.
3. Penggunaan alat pelindung diri baik gaun, sarung tangan, apron,
kaca mata untuk proteksi diri, maupun masker perlu
diperhatikan pada saat memberikan pelayanan yang
membutuhkan alat pelindung diri.
4. Untuk mencegah terkena benda tajam yang terinfeksi maupun
sampah infeksius perlu dilakukan pembuangan sampah medis
infeksius dengan benar.

VIII. Sasaran Keselamatan Pasien VI (Pengurangan Risiko Cedera Pasien

Akibat Terjatuh)
Kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab cedera bagi pasien.
Dalam konteks populasi/ masyarakat yang dilayani, pelayanan yang
disediakan, dan fasilitasnya, Puskesmas perlu mengevaluasi risiko
pasien jatuh dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko cedera
bila sampai jatuh.
Evaluasi bisa termasuk riwayat jatuh, obat dan telaah terhadap
konsumsi alkohol, gaya jalan dan keseimbangan, serta alat bantu
berjalan yang digunakan oleh pasien. Program tersebut harus diterapkan
Puskesmas.
Pelaksanaan pengurangan risiko cedera pasien akibat terjatuh di
Puskesmas Traji meliputi:
1. Setiap pasien yang datang di Puskesmas Traji dilakukan pengkajian
risiko jatuh.
2. Pengkajian risiko jatuh dilakukan pada saat pasien masuk ruang
tunggu oleh petugas pendaftaran.
3. Petugas menentukan tingkat resiko pasien jatuh ringan, sedang,
tinggi, dengan mengisi Form Pengkajian dan intervensi risiko jatuh
pasien rawat jalan GET UP AND GO TEST.
4. jika hasil skrining menunjukkan risiko jatuh tinggi maka pasien akan
diberi identitas dengan menggunakan kalung kuning pada pasien.
5. Petugas harus melakukan upaya pencegahan risiko cedera akibat
pasien jatuh pada pasien yang berisiko jatuh, termasuk edukasi
kepada pasien/ keluarga.
6. Petugas menyampaikan ke pasien dan keluarga terhadap lingkungan
Puskesmas dan untuk berhati-hati.
7. Petugas meminta bantuan keluarga pasien atau petugas medis
mendampingi pasien pada saat pasien diminta melakukan
pemeriksaan.

a.n. BUPATI TEMANGGUNG

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TEMANGGUNG

dr. INTAN PANDANWANGI B, MM

Pembina Tk. I
NIP. 19680320 200203 2 003
 LAMPIRAN 2
KEPUTUSAN BUPATI TEMANGGUNG
NOMOR : …. /….. TAHUN 2023
TENTANG : INDIKATOR SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS TRAJI
KABUPATEN TEMANGGUNG

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS TRAJI

NO SASARAN KESELAMATAN PASIEN TARGET

1. Ketepatan Identifikasi Pasien 100%

2. Peningkatan Komunikasi Yang Efektif 100%

3. Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai 100%

( High Alert medication )

4. Kepastian Tepat Lokasi , Tepat Prosedur dan Tepat Pasien 100%

Operasi

5. Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan 100%

6. Pengurangan Resiko Cedera akibat Pasien Jatuh 100%

a.n. BUPATI TEMANGGUNG

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TEMANGGUNG

dr. INTAN PANDANWANGI B, MM

Pembina Tk. I
NIP. 19680320 200212 2 003