PORSENI 2018

CABANG OLAHRAGA FUTSAL

KATEGORI PUTRI

FORMULIR PENDAFTARAN FUTSAL PUTRA

OFFICIAL

Nama lengkap :Arfan Ramadhanu Ciputra

NIM :16610059
Tempat , Tanggal lahir :Sorong, 25 januari 1998
Jurusan / Prodi / Semester :teknik mesin /TAB/ 4

No. HP :0823-2358-6550

PEMAIN
Nama lengkap :Agus Sugiyanto
NIM :17641041
Tempat , Tanggal lahir :Samarinda, 28 januari 1999
Jurusan / Prodi / Semester :Teknik mesin/ 2
No. HP :

Nama lengkap :Noval widodo

NIM :15641092
Tempat , Tanggal lahir :sangata ,29 november 1997
Jurusan / Prodi / Semester :teknik mesin / 6
No. HP :0822-5495-5515

Nama lengkap :Rahmat hidayat

NIM :15610014
Tempat , Tanggal lahir : Palembang, 2 oktober 1996
Jurusan / Prodi / Semester :teknik mesin /TAB/ 6
No. HP :
 PORSENI 2018
CABANG OLAHRAGA FUTSAL
KATEGORI PUTRI

Nama lengkap :
NIM :
Tempat , Tanggal lahir :
Jurusan / Prodi / Semester :
No. HP :

Nama lengkap :Rangga putra

NIM :15611037
Tempat , Tanggal lahir :Samarinda, 31 maret 1997
Jurusan / Prodi / Semester :teknik mesin / 6
No. HP :

Nama lengkap :Umar ali

NIM :16641044
Tempat , Tanggal lahir :Samarinda 5 september 1998
Jurusan / Prodi / Semester :teknik mesin /4
No. HP :

Nama lengkap :Erwin Maulana

NIM :17611070
Tempat , Tanggal lahir :Samarinda, 13 mei 1999
Jurusan / Prodi / Semester :teknik mesin / 2
No. HP :

Nama lengkap :Binsar partogian

NIM :17611069
Tempat , Tanggal lahir :Samarinda 27 november 1999
Jurusan / Prodi / Semester :teknik mesin /2
No. HP :
 PORSENI 2018
CABANG OLAHRAGA FUTSAL
KATEGORI PUTRI

Nama lengkap :andala Agustinus

NIM :16641002
Tempat , Tanggal lahir :Samarinda 5 agustus 1997
Jurusan / Prodi / Semester :teknik mesin / 4
No. HP :

Nama lengkap :ikhsan ramdani

NIM :
Tempat , Tanggal lahir :Tanjung limau 6 desember 1997
Jurusan / Prodi / Semester :teknik mesin / 4
No. HP :

Dengan ini saya bersedia mengikuti dan menaati segala tata tertib dan peraturan dalam kejuaraan
FUTSAL
Keterangan :
1. Formulir diisi dengan nama lengkap, bukan nama panggilan dan disertakan Foto copy
KTM / Slip pembayaran SPP atau UKT terakhir, kemudian foto diri masing-masing 2
lembar 3x4.
2. Satu jurusan hanya dapat mengirimkan satu team.
3. Penyerahan formulir ini paling lambat saat Technical Meeting
4. Keterangan lebih lanjut silahkan menghubungi contack person yg tersedia
5. *) coret yang tidak perlu
CP PANITIA : ADITIA ( 0852-4676-8868 )