KOP DINAS

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BANTUAN SARANA PENANGKAPAN IKAN
TAHUN ANGGARAN 2017
NOMOR:

Pada hari ini Senin, tanggal Sembilan Belas bulanSeptember tahun Dua Ribu Tujuh
Belas yang bertanda tangan di bawah ini:
I Nama : ………
Jabata : Kepala Dinas Perikanan Kota/Kota……
n
Alamat :
Bertindak untuk dan atas nama Satuan Kerja Daerah (SKPD) Pemerintah
Kabupaten/ Kota…………yang berkedudukan di…….,
Kabupaten/Kota…….,Provinsi ……, untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
I Nama : …..
I
Jabata : Ketua KUB …..
n
Alamat : …….
Bertindak untuk dan atas nama KUB …..
Kabupaten/Kota…….,Provinsi……..untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1) PIHAK KESATU menyerahkan hasil pengadaan bantuan pemerintah dari Pejabat
Pembuat Komitmen Satuan Kerja Direktorat Kapal Perikanan dan Alat Penangkapan
Ikan berupa Bantuan Sarana Penangkapan Ikan kepada PIHAK KEDUA,
sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Berita Acara ini;
2) telah memeriksa dan menerima dengan baik hasil penyerahan Bantuan Sarana
Penangkapan Ikan dari PIHAK KESATU;
3) PIHAK KEDUA menyetujui kewajiban memelihara dan mengoperasikan barang/jasa
hasil penyerahan dari PIHAK KESATU sesuai Petunjuk Teknis Pelaksanaan.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandangani
oleh Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut diatas, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan, Yang menerima,

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

PaatEfendy

Nama Ketua KUB

NIP.

Tembusan:
1. Dirjen Perikanan Tangkap KKP
 KOP DINAS

2. DirekturKapalPerikanandanAlatPenangkapanIkan