ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

R DENGAN DIAGNOSA UTAMA

NYERI AKUT PADA KASUS Ca. MAMAE DI RUANG SALMA

RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Tanggal Pengkajian : Senin, 16 Maret 2020

Waktu Pengkajian : Pukul 08.00 WIB
Pengkajian : Ruang Salma RS PKU Muhammadiyah Gombong

A. BIODATA
1. Identitas klien
Nama : Ny. R
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Karanganyar
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh

2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. K
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Gombong
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Hubungan : Suami

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
 Klien mengaku adanya benjolan yang menekan payudara
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ny. Y umur 38 datang ke rumah sakit dengan keluhan adanya benjolan
yang menekan payudara. Kulit berwarna merah dan mengeras, bengkak,
serta merasa nyeri. Nafsu makan menurun, pasien cemas terhadap
benjolan yang ada di payudaranya.
Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan belum pernah mengalami penyakit seperti yang
dirasakan sekarang.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan di dalam keluarganya ada yang meninggal karena
kanker payudara
4. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien

5. Riwayat Ginekologi
a. Riwayat Menstruasi
Menarce : 13 tahun, sifatnya cair
Siklus : 28 hari, warnanya merah kecoklatan
Lama : 7 hari
 Jumlah : 4x ganti pembalut saat haid pada hari pertama
sampai hari ketiga dan 3x ganti pembalut saat hari
keempat sampai ketujuh
b. Riwayat KB : Kb hormonal (suntik) selama 10 tahun
c. Menikah : 1 kali pada umur 22 tahun
6. Pola Kesehatan Fungsional Menurut Gordon
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Sebelum sakit : Klien mengatakan jika sakit langsung pergi ke
puskesmas atau bidan terdekat diantar oleh suaminya
Saat dikaj : Klien mengatakan baru kali ni memeriksakan
benjolan yang di payudaranya karena semakin lama
semakin besar dan tidak tahu harus berbuat apa.
b. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : Klien mengatakan makan sehari 3x sehari dengan
porsi yang lengkap (nasi, sayur, laukpauk) dan
minum air putih kurang lebih 7 gelas sehari
Saat dikaji : Klien mengatakan tidak nafsu makan, pasien
jarang makan, pasien biasanya ngemil. Makan
hanya 1x kali atau 2x dengan porsi sedikit dan
sering tidak habis
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Klien mengatakan BAB 1x sehari, BAK kurang
lebih 4 kali sehari
Saat dikaji : Klien BAB sedikit-sedikit dan berwarna hitam,
BAK 4 kali sehari
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit : Klien mengatakan melakukan aktivitas seperti
biasa sebagai ibu rumah tangga
Saat dikaji : Klien mengatakan untuk bergerak bagian
payudaranya sering sakit
P: Klien mengatakan merasa nyeri saat bergerak
 Q: Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Klien mengatakan nyeri di area payudara
S: Skala nyeri 6
T: Nyeri terasa hilang timbul
e. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit istirahat 7 jam
Saat dikaji : Klien mengatakan kalau nyeri timbul susah tidur
dan dapat tidur jika nyeri hilang dan tidak
mengganggu
f. Pola Perepsi Kognitif
Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak mempunyai masalah
dengan panca indranya, semuanya normal
Saat dikaji : Klien berkomunikasi dengan bagus, penglihatan
normal, persepsi sensori baik
g. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Sebelum sakit : Klien mengatakan jika sakit hanya dibawa ke
bidan atau puskesmas setempat
Saat dikaji : Klien mengatakan malu dan cemas terhadap
kondisinya sekarang
h. Pola Peran dan Hubungan
Sebelum dikaji : Klien mengatakan hubungan klien dengan suami
dan keluarga baik.
Saat dikaji : Klien mengatakan pasien dapat berperan sebagai
istri secara maksimal
i. Pola Produksi dan Seksual
Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan pada
sistem reproduksi dan melakukan hubungan seksual
dengan suaminya
Saat dikaji : Klien mengatakan dapat memenuhi kebutuhan
seksualnya dan dapat melakukannya namun
 terkadang terganggu saat rasa nyeri di payudara
timbul
j. Pola Koping dan Toleransi Stress
Sebelum sakit : Klien mengatakan selalu ceria
Saat dikaji : Klien mengatakan merasa cemas dan takut dengan
kondisinya saat ini
k. Pola Nilai dan Kepercayaan
Sebelum sakit : Klien mengatakan sholat 5 waktu dalam sehari
Saat kaji : Klien mengatakan dia selalu berdoa kepada Allah
untuk meminta kesembuhan
7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmetis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,8
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 153 cm
b. Pemeriksaan Sistematis
Kepala : bentuk mesocepal
Rambut : warna hitam, ikal, mudah rontok
Mata : konjungtiva tidak anemis
Hidung : simestris, tidak ada sputum
Telinga : simetris, ada serumen
Mulut : bibir tidak kering ridak ada sianosis, mukosa bibir
lembab
Leher : tidak ada pembesaran tiroid dan ridak ada
pembesaran getah bening
Dada
 -Payudara : bentuk tidak simetris, kulit warna merah dan
mengeras, bengkak dan nyeri.
-Paru-paru :
I : simetris
Pa : vocal fremtus simetris kanan = kiri
Pe : sonor seluruh lapang paru
Au : vesikuler
-Cardiac
I : ictus cordis tidak tampak
Pa : ictus cordis teraba
Pe : pekak
Au : tidak ada bising

Abdomen

I : datar, ada gambar untuk radioterapi

Au : bising usus 5-15 x/detik
Pe : timpani
Pa : tidak ada nyeri tekan

Genetalia : Bersih, tidak ada darah, tidak keluar nanah.

Anus : tidak ada lesi dilipatan bokong dan tidak ada
hemoroid ekternal
Ektremitas:
Atas : kekuatan tangan kanan 5 dan kiri 5
Bawah : kaki tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan,
kekuatan otot kanan kiri 5, akral teraba dingin.
8. Pemeriksaan Penunjang
C. ANALISA DATA

No Hari/Tgl/Jam Data Fokus Masalah Etiologi

. Keperawatan
DX
1. Senin, 16 DS: Nyeri Akut Agens
Maret 2020 Klien mengatakan untuk cedera
pukul 08.30 bergerak bagian biologis
WIB payudaranya sering sakit
P: Klien mengatakan
merasa nyeri saat bergerak
Q: Klien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk
R: Klien mengatakan nyeri
di area payudara
S: Skala nyeri 6
T: Nyeri terasa hilang
 timbul

DO:
- Perubahan selera
makan
- Ekspresi wajah
nyeri
- Fokus enyempit
- Keluhan tentang
karakteristik nyeri
dengan
menggunakan
standar instrument
nyeri
Tekanan darah
: 110/80
mmHg
Nadi : 82
x/menit
Pernafasan : 20
x/menit
Suhu :
36,8
Berat badan : 50
kg
Tinggi badan :
153 cm
2. Senin, 16 DS: Ansietas Stressor
Maret 2020 Pasien mengatakan cemas
pukul 08.30 terhadap benjolan yang ada
WIB di payudaranya
 DO:
- Terdpat benjolan di
payudara berwarna
merah, bengkak,
dan mengeras
- Perilaku gelisah
- Wajah tegang

D. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis
2. Ansietas berhubungan dengan stressor