UNIVERSITAS ISLAM NEGERI No. Dok : FST-TU-AKM-FR.H.

01
SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG Tgl. Terbit : 1 September 2014
FORM (FR)
FAKULTAS SAINS & TEKNOLOGI No. Revisi : 00
Jl. AH Nasution No.105 Bandung Hal : 1/1
PERMOHONAN PEMBUATAN SURAT
Nama : ……………………………………………………………………………………
Jurusan/Prodi : ……………………………………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………………………………
Semester : ……………………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Mohon Dibuatkan Surat:
Aktif Kuliah, keperluan : ………………………………………………………………….

Surat Pernyataan Masih Kuliah (Khusus untuk memperoleh penghasilan orang tua)*
Nama Orangtua/Wali : ………………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………………….
Pangkat/Golongan : ………………………………………………………………….
Instansi : ………………………………………………………………….

Surat Keterangan Kelakuan Baik (SKKB)

Keperluan : ………………………………………………………………….

Observasi
● Mata Kuliah : ………………………………………………………………….
● Tempat Observasi : ………………………………………………………………….

Izin Penelitian ** (Untuk Penulisan Skripsi)

● Nama Instansi/Lembaga Tempat Penelitian:
………………………………………………………………………………………………..
● Alamat (Kota/Provinsi) :
………………………………………………………………………………………………..
Kerja Praktik (KP)
● Nama Instansi/Lembaga Tempat Praktik:
………………………………………………………………………………………………..
Surat Keterangan Lulus
● Tanggal Lulus (Munaqasah) : ………………………………………………………………
● Judul Skripsi
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
● Yudisium/IPK : ………………………………………………………………….
Surat Keterangan Lainnya : ………………………………………………………………….

Legalisir Ijasah/Transkrip Nilai

● Tahun Lulus : ………………………………………………………………….
● Untuk Keperluan : ………………………………………………………………….
Catatan:
1. Beri tanda centang ( √ ) untuk surat yang diinginkan. Bandung, …………………………….
2. * Lampirkan fotocopy SK terakhir orang tua/dokumen yang setara Pemohon,
3. ** Lampirkan fotocopy Lembar Pengesahan Judul dari Jurusan/Prodi
4. Surat tidak akan dibuat bila pengisian tidak lengkap/tidak jelas atau
tidak ditandatangani Pemohon
5. Untuk setiap permohonan lagalisir Ijasah/Transkrip Nilai, pemohon ………………………………………
harap mengisi Form Data Alumnus.