SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :

Saya menyatakan mengijinkan anak saya untuk dijadikan responden yang dilakukan
oleh mahasiswa AKBID HARAPAN BUNDA yang bernama Nurun N. Aini Tallo dengan
judul ‘’Faktor-faktor yang mempengaruhi pemberian MP-ASI dini dengan kejadian stunting
di Kelurahan Lelamase’’saya menyadari bahwa penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat
yang merugikan terhadap saya dan anak saya, dan jawaban atau infinformasi yang saya
berikan ialah yang sebenarnya sesuai dengan yang mereka alami dan ketahui tanpa tekanan
dari pihak manapun.
Dengan pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar digunakan sebagai mana
mestinya.

Bima, 31 Maret 2020

Responden

(.....................................)
 Informed Consent

Lembar Penjelasan Penelitian

Nama Peneliti : Nurun N. Aini Tallo
NIM : 062401S17029
Alamat : Jl. Imam Bonjol, Santi Barat, Kota Bima.
Judul Penelitian : Faktor-faktor yang mempengaruhi pemberian MP-ASI dini dengan
kejadian stunting.

Peneliti adalah mahasiswa Program D III Kebidanan Akademi Kebidanan Harapan

Bunda Bima. Saudara diminta untuk ikut berpartisipasi dalam kegiatan penelitian ini.
Responden dalam penelitian ini adalah bersifat sukarela. Saudara berhak menolak
berpartisipasi apabila saudara tidak berkenan dalam penelitian ini. Penelitian ini dilakukan
dengan cara mengukur tinggi badan dan berat badan pada anak saudara dan saudara akan di
berikan berbagai pertanyaan tentang keadaan anak saudara. Segala informasi yang saudara
berikan akan digunakan sepenuhnya hanya dalam penelitian ini.
Peneliti sepenuhnya akan menjaga kerahasiaan identitas saudara dan tidak
dipublikasikan dalam bentuk apapun. Jika ada yang belum jelas, saudara boleh bertanya pada
peneliti. Jika saudara sudah memahami penjelasan ini dan bersedia berpartisipasi dalam
penelitian ini, silahkan saudara menandatangani lembar persetujuan yang akan dilampirkan.

Bima, .......................... 2020

Peneliti

(Nurun N. Aini Tallo)