SURAT PERNYATAAN (INFORMED CONCENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama ibu : Ny.M

Nama suami : Tn.M

Alamat : RT.02/RW.01 Kelurahan Santi

Menyatakan bersedia untuk dilakukan Asuhan Kebidanan dalam bentuk

Studi Kasus Komprehensif pada ibu hamil umur kehamilan 30 minggu hingga

masa nifas yang akan dilakukan oleh mahasiswa DIII Akanemi Kebidanan

Harapan Bunda Bima yang bernama Susi Susanti, Nim 062401S17043, akan

melakukan Asuhan Kebidanan pada ibu hamil sampai dengan masa nifas yang

akan dibimbing langsung oleh pembimbing dari Akademik dan Pembimbing

Lahan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

Bima, Juni 2020

( Ny “M” ) ( Tn “M” )