Kebumen, April 2020

Nomor : 002/IV/2020
Lampiran : 1 Eksemplar dokumen UKL-UPL
Perihal : Permohonan Rekomendasi Lingkungan

Kepada Yth.
Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman dan Lingkungan Hidup
Kabupaten Kebumen
Di Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tulus Agus Zuwadi

Tempat dan Tanggal Lahir : Kebumen, 28 Agustus 1966
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Pemuda Kutowinangun RT 04 RW 05
Kutowinangun, Kec. Kutowinangun, Kebumen
Nomor HP : 081915000099

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh izin lingkungan

dari rencana kegiatan pembangunan Qin Resto & Café yang terletak di Jalan
Raya Kutowinangun, Desa Lundong RT 01 RW 03, Kec. Kutowinangun
Kebumen.

Bersama dengan surat ini, kami lampirkan satu eksemplar dokumen Upaya
Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan yang telah kami
perbaiki sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu sekalian.

Demikian Surat Permohonan ini Kami sampaikan dan atas perhatian

dan kerjasama Bapak / Ibu Kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Tulus Agus Zuwadi

Pemrakarsa