PENDOKUMENTASIAN SOAPIE PADA IBU HAMIL TRIMESTER I

DENGAN KELUHAN MUDAH LELAH DAN MOOD SERING

BERUBAH

1. Ilustrasi atau Kasus

Pada hari Selasa, tanggal 26 Maret 2019 pukul 09.00 WIB, Ny.U G1P0A0H0
dengan usia kehamilan 7-8 minggu, bersama suami Tn.R, datang ke BPM Ulfa Melia
dengan tujuan untuk memerika kehamilannya, dan Ny.U mengeluhkan bahwa ia
merasa mudah lelah dan terkadang mood nya sering berubah-ubah.

2. Format Pengkajian Data

FORMAT PENGKAJIAN BUMIL ( ANC )

ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL PADA Ny.U DENGAN G1P0A0H0 USIA

KEHAMILAN 7-8 MINGGU DI BPM ULFA MELIA

Tanggal : 26 Maret 2019 RM :-

Pukul : 09.00 WIB

I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS / BIODATA
- ( IBU / ISTRI ) - ( SUAMI )
Nama : Ny.U / Tn.R
Umur : 26 tahun / 28 tahun
Suku/bangsa : Minang/Indonesia / Minang/Indonesia
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / S1 Ekonomi
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga / Guru
Alamat Rumah: Pilla Tarok, Padang / Pilla Tarok, Padang

Nama keuarga yang terdekat yang bisa di hubungi : Ny.I

Hubungan dengan ibu : Kakak Kandung
Alamat rumah : Balai Baru

1
 No telp/hp : 082170xxxxxx

B. DATA SUBJEKTIF
1. Alasan Kunjungan ini : Ingin memeriksa kehamilannya
2. Keluhan Utama : Mudah lelah dan suka berubah mood
3. Riwayat Menstruasi
a. Haid pertama / menarche : 14 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Teratur / tidak : Teratur
d. Lamanya : 7-8 hari
e. Banyaknya : 50 cc
f. Sifat Darah : Encer
g. Dismenorrhoe : Tidak
h. Warna : Merah tua
i. Bau : Tidak menyengat

4. Riwayat Kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

No Tanggal Persalinan Komplikasi Bayi Nifas

Lahir Usia Jenis Tempat Penolong Ibu Bayi Bb/Pb Kea- Loche Lak-
(mg) / Jk daan a tasi

- Hami - - - - - - - - -
l
ini

- - - - - - - - - - -

5. Riwayat Kehamilan Ini

a. HPHT : 27 Januari 2019
b. TP : 3 November 2019
c. Keluhan-keluhan pada
TM I : Mudah lelah dan mood sering berubah
TM II : Tidak ada
TM III : Tidak ada

2
 d. Pergerakan anak pertama yang di rasakan Ibu : Tidak ada
e. Berapa kali pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : Tidak ada
f. Keluhan yang di rasakan ( bila ada jelaskan )
 Rasa 5L ( letih, lelah, lemas, lesu, lunglai ) : Tidak ada
 Mual muntah yang lama : Tidak ada
 Nyeri perut : Tidak ada
 Panas, menggigil : Tidak ada
 Sakit kepala terus menerus : Tidak ada
 Penglihatan kabur : Tidak ada
 Rasa nyeri sewaktu BAK : Tidak ada
 Rasa gatal vulva vagina dan sekitarnya : Tidak ada
 Pengeluaran cairan pervaginam : Tidak ada
 Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : Tidak ada
 Oedema : Tidak ada
 Obat-obatan yang di gunakan : Tidak ada

6. Pola Makan Sehari-hari

Pagi : 1 Gelas Susu + Sepotong Roti + Keju + Buah + 2 Gelas Air
Putih
Siang : 1 Piring Nasi + Sepotong Ayam + Semangkuk Sayur + 3
Gelas Air Putih
Malam : 1 Piring Nasi + Sepotong Ikan + Semangkuk Sup + 2 Gelas
Air Putih
Perubahan pola makan yang di alami ( termasuk, ngidam, nafsu makan
dan lain-lain ) : Tidak ada
7. Pola Eliminasi
a. BAK
1. Frekuensi : 5-6x sehari
2. Warna : Kuning jernih
3. Keluhan : Tidak ada

BAB

1. Frekuensi : 2x sehari

3
 2. Warna : Kuning kecoklatan
3. Konsistensi : Lembek
4. Keluhan : Tidak ada
8. Aktivitas Sehari-hari
a. Seksualitas : Sekali dalam sebulan
b. Pekerjaan : Membereskan rumah dan memasak
9. Pola Istirahat dan Tidur
a. Siang : 2 jam
b. Malam : 7-8 jam
10. Imunisasi
 TT 1 : 2 bulan sebelum menikah
 TT 2 : 2 minggu umur kehamilan
 TT 3 : Tidak ada
 TT 4 : Tidak ada
 TT 5 : Tidak ada
11. Kontrasepsi yang Pernah Digunakan : Tidak ada
12. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit
Jantung : Tidak ada
Ginjal : Tidak ada
Asma / TBC Paru : Tidak ada
Hepatitis : Tidak ada
D.M : Tidak ada
Hipertensi : Tidak ada
Epilepsi : Tidak ada
PMS : Tidak ada
b. Riwayat Alergi
Makanan : Tidak ada
Obat-obatan : Tidak ada
c. Riwayat Transfusi Darah : Tidak ada
d. Riwayat Pernah Mengalami Gangguan Jiwa : Tidak ada
13. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Riwayat Penyakit

4
 Jantung : Tidak ada
Ginjal : Tidak ada
Asma : Tidak ada
TBC : Tidak ada
D.M : Tidak ada
Hipertensi : Tidak ada
Epilepsi : Tidak ada
b. Riwayat Kehamilan Gamelli/Kembar : Tidak ada
c. Psikologis : Baik
14. Riwayat Sosial
a. Perkawinan
 Status Perkawinan : Sah
 Perkawinan ke : Pertama
 Kawin I : Iya
 Setelah kawin berapa lama hamil : 5 bulan
b. Kehamilan
 Di rencanakan : Di rencanakan
 Di terima : Di terima
c. Hubungan dengan keluarga : Baik
d. Hubungan dengan tetangga dan masyarakat : Baik
e. Jumla anggota keluarga : 2 anggota
15. Keadaan Ekonomi
a. Penghasilan Perbulan : Rp 5.000.000
b. Penghasilan Perkapita : Rp 2.500.000
16. Keadaan Spritual : Baik

C. PEMERIKSAAN FISIK ( DATA OBJEKTIF )

1. Pemeriksaan Umum
a. Status emosional : Baik
b. Tanda vital
 Tekanan darah : 120/80 mmhg
 Denyut nadi : 84x/menit
 Pernafasan : 24x/menit

5
 c. Suhu : 36,5°
d. BB sebelum hamil : 60 kg
BB sekarang : 65 kg
e. TB : 165 cm
f. Lila : 30 cm
2. Pemeriksaan Khusus
1. Kepala
 Rambut: Bersih, Tidak ada ketombe, lurus, berwarna hitam
 Mata : Bersih, sklera tidak ikterus, konjungtiva tidak pucat
 Muka : Tidak ada udem, terdapat topeng kehamilan
 Mulut : Bersih, lidah tidak kotor, bibir lembab, tidak ada
sariawan, tidak ada amandel
 Gigi : Bersih, tidak ada pembengkakan gusi dan tidak ada
gigi berlubang, jumlah gigi lengkap
2. Leher : Terdapat chloasma, tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid dan kelenjar limfe, tidak ada pembesaran vena jugularis
3. Dada
a. Payudara
 Bentuk : Simetris
 Putting susu : Menonjol
 Benjolan : Tidak ada
 Pengeluaran : Tidak ada
 Rasa nyeri : Tidak ada
 Kebersihan : Bersih
4. Abdomen
 Bentuk : Bulat
 Pembesaran : Sesuai UK
 Bekas luka operasi : Tidak ada
 Striae : Tidak ada
 Acites : Tidak ada
b. Pemeriksaan Kebidanan
Palpasi uterus
 Leupold I : Tidak di lakukan
6
  Leupold II : Tidak di lakukan
 Leupold III : Tidak di lakukan
 Leupold IV : Tidak di lakukan
 Mc.Donald : Tidak di lakukan
 TBJ : Tidak di lakukan
 Kontraksi : Tidak ada
 Palpasi supro pubis kandung kemih : Tidak di lakukan
 Auskultasi : Tidak di akukan
 DJJ : Tidak ada
 Frekuensi : Tidak ada
 Intensitas : Tidak ada
 Punctum maksimum : Tidak ada

5. Genetalia
a. Inspeksi
Vulva dan vagina
 Varices : Tidak ada
 Luka : Tidak ada
 Kemerehan : Tidak ada
 Oedema : Tida ada
 Nyeri : Tidak ada

Perinium

 Bekas luka : Tidak ada

 Lain-lain : Tidak ada
6. Ekstremitas
Atas
 Oedema : Tidak ada
 Sianosis pada ujung jari : Tidak ada

Bawah

 Oedema : Tidak ada

7
  Varices
 Perkusi
Refleks patella kanan
Refleks paella kiri
7. Pemeriksaan Panggul Luar
a. Distansia Cristarum
b. Distansia Spinarum
c. Konjungata Eksterna
d. Lingkar Panggul
: Tidak ada
: Positif
: Positif
: Tidak di lakukan
: Tidak di lakukan
: Tidak di lakukan
: Tidak di lakukan

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Golongan Darah : Tidak di lakukan
2. Hb : 12,4gr/dl
3. Hematokrit : Tidak di lakukan
4. Lain-lain : Tidak di lakukan

3. Pendokumentasian Menggunakan SOAPIE

SOAPIE

Tanggal Jam SOAPIE

26 Maret 2019 09.00 WIB S : Mengeluh mudah lelah, dan

mood sering berubah-ubah.

09.10 WIB O : TD : 120/80 mmhg

N: 84x/menit
S : 36,5°
P: 24x/menit
TB : 165 cm
BB sebelum hamil: 60 kg
BB sekarang : 65 kg
Lila : 30 cm

Perkusi : Refleks patella

8
 positif ( + ) kanan dan kiri

Pemeriksaan Labor : Hb =
12,4 gr/dl.

A : Ny.U G1P0A0H0, UK 7-8

minggu, janin hidup, tunggal,
intra uterine, jalan lahir baik,
KU ibu dan janin baik.

P : Beritahu informasi hasil

pemeriksaan kepada ibu,
Jelaskan penyebab dan cara
pencegahan mudah lelah
kepada ibu, Jelaskan bahwa
09.25 WIB perubahan mood adalah hal
fisiologis pada ibu hamil,
Jelaskan informasi tentang
tanda-tanda bahaya
kehamilan trimester I kepada
ibu, anjurkan ibu untuk
melakukan kunjungan ulang.

I : Menginformasikan hasil
pemeriksaan; menjelaskan
kepada ibu tentang penyebab
mudah lelah di antaranya
09.35 WIB yaitu karena pada saat
trimester pertama tubuh
bekerja keras untuk membuat
plasenta yang menjadi wadah
perkembangan janin, selain
itu produksi hormon dan
sistem metabolisme tubuh
9
 akan berubah drastis
sementara kadar gula dan
tekanan darah akan menurun;
menginformasikan bahwa
perubahan mood adalah hal
fisiologis pada ibu hamil
karena di sebabkan oleh
perubahan hormon kehamilan
yang membuat ibu merasa
serba salah ketika sedang
hamil; menjelaskan kepada
ibu tentang tanda-tanda
bahaya kehamilan pada
trimester I di antaranya yaitu
pendarahan, mual dan
muntah yang berlebihan,
panas inggi, keputihan yang
abnormal, rasa nyeri pada
saat BAK, diabetes, sakit
kepala yang hebat, kejang,
bengkak pada wajah dan kaki
serta tangan, selaput kelopak
mata pucat, dan penglihatan
kabur; menganjurkan kepada
ibu untuk melakukan
kunjungan ulang 1 bulan lagi
atau jika ada keluhan yang
ibu rasakan.

E : Ibu paham dan mengerti

dengan apa yang di
informasikan, ibu bisa
menyebutkan kembali
beberapa poin dari
10
 keselurahan informasi yang
di berikan tentang penyebab
dan cara pencegahan mudah
lelah dan tanda – tanda
bahaya kehamilan trimester I,
ibu berjanji akan datang 1
bulan lagi.

11