1. Nama Pusat Pra-Sekolah/ Sekolah Rendah/ Sekolah Menengah 2.

Nama Kelas/ Tahun/ Tingkatan

BAHAGIAN A
BIODATA MURID KEBENARAN IBUBAPA
Status Kebenaran Sebab Tiada Kebenaran Pemeriksaan Fizikal/
Jantina Warganegara Etnik Ibubapa ( Boleh tanda lebih daripada 1) Rawatan Oleh Antropometri Status Pemakanan

seperti Homeopati
Menggunakan rawatan alternatif

Keraguan tentang keselamatan

Penolong Pegawai Perubatan

Enggan Menerima Imunisasi

Kesan sampingan Vaksin

Berlebihan Berat Badan

Telah Terima Imunisasi

Isu vaksin Tidak halal

Berat Badan Normal

Ya
Lain-lain. Nyatakan

Pegawai Perubatan
Masalah kesihatan

Tinggi dalam sm

BMI untuk Umur

Berat dalam Kg
vaksin

Susut Teruk
Perempuan

Jurarawat

Terbantut
Bilangan

Melayu
Lelaki

Susut
Tidak

Tidak

Obes
India
Cina
Nama Alamat No Telefon No KP/My Kid Tarikh lahir Umur

Ya
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
B-1-20 JLN MEDAN 32 TAMAN MEDAN BARU
1 AHMAD ZARIF BIN AHMAD TERMIZI 46000 PETALING JAYA 01111147433 051017100965 17/10/2005
SELANGOR
NO 2 JALAN PJS 4/14C TAMAN INDAH JAYA JALAN KLANG
LAMA
2 AIN NUR SHUHADA BINTI ABDULLAH 0183836259 051105140430 05/11/2005 /
46000 PETALING JAYA
SELANGOR
NO.16 LORONG 7D, TAMAN DATO' HARUN
0129413409
3 IZZAH SHAHIRAH BINTI MOHD HAFIS 46000 PETALING JAYA 050526140418 26/05/2005 /
SELANGOR
NO 14 JALAN PJS 2C-4
0124441852
4 MUHAMAD FARIHIN BIN AB.SANI 46000 PETALING JAYA 050529101393 29/05/2005 /
SELANGOR
NO 35B, JALAN 3, JALAN DATO HARUN
5 MUHAMMAD AMIRUDDIN BIN JEFRI 46000 PETALING JAYA 0176867810 050328101557 28/03/2005 /
SELANGOR
B4-11-42 BLOK 4 JLN PJS 6/5D DESA MENTARI,46000
PETALING JAYA 0122154641
6 MUHAMMAD ASYRAAF AZIM BIN AMIN 050511140431 11/05/2005 /
46000 PETALING JAYA
SELANGOR
NO 15 JALAN 3 TAMAN DATO HARUN PETALING JAYA
0123341447
7 MUHAMMAD ATIQ BIN BADRUL HISHAM 46000 PETALING JAYA 050729140565 29/07/2005 /
SELANGOR
D-4-07, JLN PP 29 PANGSAPURI PUTRA RAYA, TMN
PINGGIRAN PUTRA 0126592258
8 MUHAMMAD DANIAL MOHD SIDIK 051212140647 12/12/2005 /
43300 SERI KEMBANGAN
SELANGOR
B-4-19 JALAN MEDAN 32 TAMAN MEDAN BARU PETALING
JAYA 0183593296
9 MUHAMMAD FAKHRUL MUKMININ BIN JAMIL RAIS 050112140813 12/01/2005 /
46000 PETALING JAYA
SELANGOR
NO 35 LORONG 7B TAMAN DATO HARUN
0173461016
10 MUHAMMAD FARIS BIN ABDULLAH 46000 PETALING JAYA 051016141087 16/10/2005 /
SELANGOR
B10-8-28 BLOK 10 JALAN PJS 2B/1 DESA MENTARI 2
PETALING JAYA 0126268144
11 MUHAMMAD HAIQAL BIN MOHD YUSOF 051011100665 11/10/2005 /
46000 PETALING JAYA
SELANGOR
22 JALAN PJS 2C/11H TAMAN MEDAN PETALING JAYA 0133080906
12 MUHAMMAD HAKIMY BIN MOHD RIZAL 46000 PETALING JAYA 051021140353 21/10/2005 /
SELANGOR
F-13-07 APPT TAMAN MEDAN JAYA JLN PJS 2/1 PETALING
JAYA 0147312207
13 MUHAMMAD HAZIK BIN ZANIZAM 050420140487 20/04/2005 /
46000 PETALING JAYA
SELANGOR
11-07-65, blok 11, Jpn pjs 2D/1, dead mentari 3
14 MUHAMMAD IQBAL HAKIM BIN ABDULLAH 46000 PETALING JAYA 0122739360 050908060755 08/09/2005 /
SELANGOR
B2-8 AVANT COURT CONDOMINIUM SERI SENTOSA OFF
JLN KLANG LAMA
15 MUHAMMAD SHAHRUL FARIZZ BIN SAZALI 0162972155 050310160049 10/03/2005 /
58000 KUALA LUMPUR
WILAYAH
BG-01 PERSEKUTUAN
BLOCK B JALAN 12 KUALA
MEDANLUMPUR
MAJU JAYA PETALING
JAYA 0199755636
16 MUHAMMAD ZAIM BIN ARIFFIN 050604140713 04/06/2005 /
46000 Petaling jaya
SELANGOR
BLOK C-1-11 JALAN MJ 6 MEDAN MAJU JAYA DI JALAN
KLANG LAMA 01161704737
17 NUR ALIA NATASHA BINTI MOHD FAIZAL 050603140834 03/06/2005 /
46000 PETALING JAYA
SELANGOR
 Blok A2 (F), Palong 4,
18 NUR ATIQAH NATASHA BINTI SHAHARUDDIN 71900 SEREMBAN 01137796782 050711011132 11/07/2005 /
NEGERI SEMBILAN
202, TINGKAT 1, BLOK D, JALAN PJS 3/55 TAMAN SRI
MANJA 0192993405
19 NURFATIHAH UMAIRA BINTI AZHAR 050913140442 13/09/2005 /
46000 PETALING JAYA
SELANGOR
BLOCK F-04-11 TAMAN MEDAN CAHAYA PETALING JAYA
01127239279
20 NURJASLIN ATHISYA BINTI JALIL 46000 PETALING JAYA 051219101384 19/12/2005 /
SELANGOR
O-02-02 BLOK O JLN PJS 1/21 TAMAN PETALING UTAMA
0176805761
21 NURRUL ELENNA NATASYA BINTI ABDUL QAYYUM 46150 PETALING JAYA 050207101796 07/02/2005
SELANGOR
C-9-15 TAMAN MEDAN JAYA 46000 PETALING JAYA
SELANGOR 0163754678
22 NURUL AINA ILLYANA RAHMAN 050509141208 09/05/2005 /
46000 Petaling Jaya
SELANGOR
E 3111 Blok Rise Apartment
0147748622
23 NURUL ALEYA NATASYA BINTI ABDUL FARID 47000 Sungai Buloh 051024141458 24/10/2005 /
SELANGOR
24
25
26
27
41
Mata Kiri

42
Mata Kanan

Intepretasi Tahap Penglihatan

43
6/12 atau lebih Teruk

44
Bercermin Mata

Tahap Penglihatan dan Bercermin mata

45
Rabun Warna

46
Infeksi Mata
Enrolmen

47
PEMERIKSAAN FIZIKAL

Masalah Pendengaran

48
Infeksi Telinga

49
Jangkitan Kutu
50
Kudis Buta (Scabies)
51

Lain-Lain Penyakit Kulit

52

Infestasi cacing
53

Pucat
54

Bengkak Tiroid
55

Asma
Masalah/Morbiditi yang dikesan

56

Penyakit Jantung
57

Masalah Gastrointestinal
Tarikh

58

Masalah Genito Urinari

BAHAGIAN B

59

Skoliosis

Lain-Lain Kecacatan Tulang

60

Rangka / Fizikal
KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

61

Masalah Sistem Saraf / Epilepsi

SISTEM MAKLUMAT PENGURUSAN KESIHATAN

62

Masalah Pembelajaran
63

Lain-Lain Masalah / Morbiditi

64

Rawatan
65

Kaunseling
66

Pemberian Ubat Cacing

Perkhidmatan yang diberi

67

Pakar
68

Pegawai Perubatan
69

Pegawai Optometri
70

Pegawai Sains Pemakanan

PERKHIDMATAN PRASEKOLAH/KESIHATAN SEKOLAH BUKU DAFTAR MORBIDITI, IMUNISASI, PENGESANAN DAN PENGESAHAN MASALAHAN DALAM PEMBELAJARAN DAN LAWATAN RUMAH

Rujukan Kepada

71

Pegawai Dietetik

Kaunselor / Guru Bimbingan /

72

Pegawai kebajikan
Masyarakat
73

Lain-lain
74

Hospital
75

Klinik Kesihatan
Fasiliti Rujukan
RAWATAN DAN RUJUKAN

76
Catatan Pemeriksaan Fizikal

77
Nama Pemeriksa

78

Ya
Terima
Imunisasi

79

Tidak
Status Penerimaan Imunisasi
 BAHAGIAN C BAHAGIAN D BAHAGIAN E
IMMUNISASI PENGESANAN DAN PENGESAHAN MASALAH DALAM PEMBELAJARAN (Program LINUS) LAWATAN RUMAH

Status Penerimaan Imunisasi Jenis Imunisasi Diberi

DT Dos MR Dos Anti Tetanus

Sebab Tidak Terima Imunisasi Tambahan Tambahan Toxoid HPV
Pengesahan Catatan Pengesanan
Catatan Imunisasi Nama Pemberi Imunisasi Status Masalah dan Pengesahan Lawatan ke rumah dibuat Catatan Lawatan ke rumah
Masalah Pembelajaran
Tidak Hadir Sekolah

Dos 1 Dos 2 Jenis Kurang Upaya Dikesan Pembelajaran Rujukan

Masalah Kesihatan

Kanak Hospital
Takut Disuntik

Murid Enggan

Pembelajaran
Pendengaran
No Kelompok

No Kelompok

No Kelompok

No Kelompok

No Kelompok

Pakar Kanak-
Sejarah AEFi

Tarikh Diberi

Tarikh Diberi
Tarikh Luput

Tarikh Luput

Tarikh Luput

Tarikh Luput

Tarikh Luput

Penglihatan
Pertuturan

Perubatan
Keluarga
Pelbagai
Lain-lain

Masalah

Mental
Fizikal

Pakar
Tidak
Ya
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113
 1. Nama Pusat Pra-Sekolah/ Sekolah Rendah/ Sekolah Menengah 2. Nama Kelas/ Tahun/ Tingkatan

BAHAGIAN A
BIODATA MURID KEBENARAN IBUBAPA PE
Status Kebenaran Sebab Tiada Kebenaran Pemeriksaan Fizikal/
Jantina Warganegara Etnik Ibubapa ( Boleh tanda lebih dari 1) Rawatan Oleh Antropometri Status Pemakanan Tahap penglihatan dan Bercermin mata

seperti Homeopati
Menggunakan rawatan alternatif

Keraguan tentang keselamatan

Penolong Pegawai Perubatan

Enggan Menerima Imunisasi

Kesan sampingan Vaksin

Berlebihan Berat Badan

Telah Terima Imunisasi

Isu vaksin Tidak halal

Berat Badan Normal

Pegawai Perubatan
Lain-lain. Nyatakan

Masalah kesihatan

Tinggi dalam sm

BMI untuk Umur

Berat dalam Kg
vaksin

Susut Teruk
Perempuan

Jurarawat

Terbantut

Mata Kiri
Bilangan

Melayu
Lelaki

Susut
Tidak

Tidak

Obes
India
Cina
Nama Alamat No Telefon No KP/My Kid Tarikh lahir Umur

Ya

Ya
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
42
Mata Kanan

Intepretasi Tahap Penglihatan

43
6/12 atau lebih Teruk

44
Bercermin Mata

Tahap penglihatan dan Bercermin mata

45
Rabun Warna

46
Infeksi Mata
Enrolmen

47
PEMERIKSAAN FIZIKAL

Masalah Pendengaran

48
Infeksi Telinga

49
Jangkitan Kutu

50
Kudis Buta (Scabies)

51
Lain-Lain Penyakit Kulit
52

Infestasi cacing
53

Pucat
54

Bengkak Tiroid
55

Asma
Masalah/Morbiditi yang dikesan

56

Penyakit Jantung
57

Masalah Gastrointestinal
Tarikh

58

Masalah Genito Urinari

BAHAGIAN B

59

Skoliosis

Lain-Lain Kecacatan Tulang

60

Rangka / Fizikal
KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

61

Masalah Sistem Saraf / Epilepsi

SISTEM MAKLUMAT PENGURUSAN KESIHATAN

62

Masalah Pembelajaran
63

Lain-Lain Masalah / Morbiditi

64

Rawatan
65

Kaunseling
66

Pemberian Ubat Cacing

Perkhidmatan yang diberi

67

Pakar
68

Pegawai Perubatan
69

Pegawai Optometri
70

Pegawai Sains Pemakanan

PERKHIDMATAN PRASEKOLAH/KESIHATAN SEKOLAH BUKU DAFTAR MORBIDITI, IMUNISASI, PENGESANAN DAN PENGESAHAN MASALAHAN DALAM PEMBELAJARAN DAN LAWATAN RUMAH

Rujukan Kepada

71

Pegawai Dietetik

Kaunselor / Guru Bimbingan/

72

Pegawai Kebajikan Masyarakat

73

Lain-Lain
74

Hospital
75

Klinik Kesihatan
Fasiliti Rujukan
RAWATAN DAN RUJUKAN

76
Catatan Pemeriksaan Fizikal

77
Nama Pemeriksa
 1. Nama Pusat Pra-Sekolah/ Sekolah Rendah/ Sekolah Menengah 2. Nama Kelas/ Tahun/ Tingkatan

BAHAGIAN A
BIODATA MURID KEBENARAN IBUBAPA
Status Kebenaran Sebab Tiada Kebenaran Pemeriksaan Fizikal/
Jantina Warganegara Etnik Ibubapa ( Boleh tanda lebih daripada 1) Rawatan Oleh Antropometri Status Pemakanan

seperti Homeopati
Menggunakan rawatan alternatif

Keraguan tentang keselamatan

Penolong Pegawai Perubatan

Enggan Menerima Imunisasi

Kesan sampingan Vaksin

Telah Terima Imunisasi

Isu vaksin Tidak halal

Lain-Lain. Nyatakan

Pegawai Perubatan
Masalah kesihatan

Tinggi dalam sm

BMI untuk Umur

Berat dalam Kg
vaksin

Susut Teruk
Perempuan

Jurarawat
Bilangan

Melayu
Lelaki

Susut
Tidak

Tidak
India
Cina
Nama Alamat No Telefon No KP/My Kid Tarikh lahir Umur

Ya

Ya
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
37
Berat Badan Normal

38
Berlebihan Berat Badan

Status Pemakanan

39
Obes

40
Terbantut

41
Mata Kiri

42
Mata Kanan

Intepretasi Tahap Penglihatan

43
6/12 atau Lebih Teruk

44
Bercermin Mata
Tahap Penglihatan dan Bercermin mata

45
Rabun Warna

46
Infeksi Mata
Enrolmen

47
PEMERIKSAAN FIZIKAL

Masalah Pendengaran
48

Infeksi Telinga
49

Jangkitan Kutu
50

Kudis Buta (Scabies)

51

Lain-Lain Penyakit Kulit

52

Infestasi cacing
53

Pucat
54

Bengkak Tiroid
55

Asma
Masalah/Morbiditi yang dikesan

56

Penyakit Jantung
57

Masalah Gastrointestinal
Tarikh

58

Masalah Genito Urinari

BAHAGIAN B

59

Skoliosis

Lain-Lain Kecacatan Tulang

60

Rangka / Fizikal
KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

61

Masalah Sistem Saraf / Epilepsi

SISTEM MAKLUMAT PENGURUSAN KESIHATAN

62

Masalah Pembelajaran
63

Lain-Lain Masalah / Morbiditi

64

Rawatan
65

Kaunseling
66

Pemberian Ubat Cacing

Perkhidmatan yang diberi

67

Pakar
68

Pegawai Perubatan
69

Pegawai Optometri
70

Pegawai Sains Pemakanan

PERKHIDMATAN PRASEKOLAH/KESIHATAN SEKOLAH BUKU DAFTAR MORBIDITI, IMUNISASI, PENGESANAN DAN PENGESAHAN MASALAHAN DALAM PEMBELAJARAN DAN LAWATAN RUMAH

Rujukan Kepada

71

Pegawai Dietetik

Kaunselor / Guru Bimbingan /

72

Pegawai kebajikan
Masyarakat
73

Lain-Lain
74

Hospital
75

Klinik Kesihatan
Fasiliti Rujukan
RAWATAN DAN RUJUKAN
 BAHAGIAN C BAHAGIAN E
RAWATAN DAN RUJUKAN IMMUNISASI LAWATAN RUMAH

Status Penerimaan Imunisasi Jenis Imunisasi Diberi

Terima DT Dos MR Dos Anti Tetanus

Imunisasi Sebab Tidak Terima Imunisasi Tambahan Tambahan Toxoid HPV

Catatan Pemeriksaan Fizikal Nama Pemeriksa Catatan Imunisasi Nama Pemberi Imunisasi Lawatan ke rumah dibuat Catatan Lawatan ke rumah

Tidak Hadir Sekolah

Dos 1 Dos 2

Masalah Kesihatan

Takut Disuntik

Murid Enggan

No Kelompok

No Kelompok

No Kelompok

No Kelompok

No Kelompok
Sejarah AEFi

Tarikh Diberi

Tarikh Diberi
Tarikh Luput

Tarikh Luput

Tarikh Luput

Tarikh Luput

Tarikh Luput
Lain-Lain
Tidak
Ya
76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 112 113
 KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA
SISTEM MAKLUMAT PENGURUSAN KESIHATAN
PERKHIDMATAN PRASEKOLAH/KESIHATAN SEKOLAH BUKU DAFTAR MORBIDITI, IMUNISASI, PENGESANAN DAN PENGESAHAN MASALAHAN DALAM PEMBELAJARAN DAN LAWATAN RUMAH

1. Nama Pusat Pra-Sekolah/ Sekolah Rendah/

Sekolah Menengah 2. Nama Kelas/ Tahun/ Tingkatan Enrolmen Tarikh

BAHAGIAN A BAHAGIAN D
BIODATA MURID KEBENARAN IBUBAPA PENGESANAN DAN PENGESAHAN MASALAH DALAM PEMBELAJARAN (Progra
Status Kebenaran Sebab Tiada Kebenaran
Jantina Warganegara Etnik Ibubapa ( Boleh tanda lebih daripada 1)

seperti Homeopati
Menggunakan rawatan alternatif

Keraguan tentang keselamatan

Enggan Menerima Imunisasi
Pengesahan

Kesan Sampingan Vaksin

Telah Terima Imunisasi
Status Masalah

Isu vaksin tidak halal

Lain-Lain. Nyatakan
Jenis Kurang Upaya Dikesan Pembelajaran

Masalah Kesihatan

Pembelajaran
Pendengaran
vaksin

Penglihatan
Perempuan

Pertuturan

Pelbagai
Bilangan

Masalah
Melayu

Mental
Fizikal
Lelaki

Tidak

Tidak
India
Cina
Nama Alamat No Telefon No KP/My Kid Tarikh lahir Umur

Ya

Ya

Ya
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 100 101 102 103 104 105 106 107
 BAHAGIAN D BAHAGIAN E
ENGESAHAN MASALAH DALAM PEMBELAJARAN (Program LINUS) LAWATAN RUMAH

Pengesahan Catatan Pengesanan dan

Status Masalah Pengesahan Masalah Lawatan ke rumah dibuat Catatan Lawatan ke rumah
Pembelajaran Rujukan Pembelajaran
Kanak Hospital
Pakar Kanak-
Perubatan
Keluarga
Pakar
Tidak

108 109 110 111 112 113

5
Bilangan

6
Nama
7
Alamat
BIODATA MURID

8
1. Nama Pusat Pra-Sekolah/ Sekolah Rendah/ Sekolah Menengah

No Telefon
9
No KP/My Kid
BAHAGIAN A

10
Tarikh lahir
11
Umur
12

Lelaki
Jantina

13

Perempuan
14

Ya
Status

15

Tidak
Warganegara

16

Melayu
17

Cina
Etnik

18

India
19

Lain-Lain. Nyatakan
20

Ya
Ibubapa

21

Tidak
Kebenaran

22

Enggan Menerima Imunisasi

23

Telah Terima Imunisasi

24

Masalah Kesihatan

Menggunakan rawatan alternatif

25

seperti Homeopati
KEBENARAN IBUBAPA

Keraguan Tentang Keselamatan

26

Vaksin
Sebab Tiada Kebenaran
( Boleh tanda lebih dari 1)

27

Isu Vaksin Tidak Halal

28

Kesan Sampingan Vaksin

29

Jurarawat
30

Penolong Pegawai Perubatan

Rawatan Oleh

31

Pegawai Perubatan
Pemeriksaan Fizikal/

32

Tinggi dalam sm
33

Berat dalam Kg
Antropometri
2. Nama Kelas/ Tahun/ Tingkatan

34

BMI untuk Umur

35

Susut Teruk
36

Susut
37

Berat Badan Normal

38

Berlebihan Berat Badan

Status Pemakanan

39

Obes
40

Terbantut
41

Mata Kiri
42

Mata Kanan

Intepretasi Tahap Penglihatan

43

6/12 atau lebih Teruk

44

Bercermin Mata
Tahap Penglihatan dan Bercermin mata

45

Rabun Warna
46

Infeksi Mata
Enrolmen

PEMERIKSAAN FIZIKAL
PERKHIDMATAN PRASEKOLAH/KESIH
 KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA
SISTEM MAKLUMAT PENGURUSAN KESIHATAN
PERKHIDMATAN PRASEKOLAH/KESIHATAN SEKOLAH BUKU DAFTAR MORBIDITI, IMUNISASI, PENGESANAN DAN PENGESAHAN MASALAHAN DALAM PEMBELAJARAN DAN LAWATAN RUMAH

Enrolmen Tarikh

BAHAGIAN B BAHAGIAN E
PEMERIKSAAN FIZIKAL RAWATAN DAN RUJUKAN LAWATAN RUMAH

Masalah/Morbiditi yang dikesan Perkhidmatan yang diberi Rujukan Kepada Fasiliti Rujukan

Masalah Sistem Saraf / Epilepsi

Kaunselor / Guru Bimbingan /

Lain-Lain Masalah / Morbiditi
Lain-laian Kecacatan Tulang

Pegawai Sains Pemakanan

Pegawai kebajikan
Masalah Gastrointestinal
Catatan Pemeriksaan Fizikal Nama Pemeriksa Lawatan ke rumah dibuat Catatan Lawatan ke rumah

Pemberian Ubat cacing

Masalah Pembelajaran
Masalah Genito Urinari
Masalah Pendengaran

lain-Lain Penyakit Kulit

Kudis Buta (Scabies)

Rangka / Fizikal

Pegawai Perubatan

Pegawai Optometri
Penyakit Jantung

Pegawai Dietetik
Infestasi Cacing

Klinik Kesihatan
Bengkak Tiroid
Jangkitan Kutu
Infeksi Telinga

Masyarakat
Kaunseling

Lain-Lain
Rawatan
Skoliosis

Hospital
Pakar
Pucat

Asma

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 112 113
 KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA
SISTEM MAKLUMAT PENGURUSAN KESIHATAN
PERKHIDMATAN PRASEKOLAH/KESIHATAN SEKOLAH BUKU DAFTAR MORBIDITI, IMUNISASI, PENGESANAN DAN PENGESAHAN MASALAHAN DALAM PEMBELAJARAN DAN LAWATAN RUMAH

1. Nama Pusat Pra-Sekolah/ Sekolah Rendah/ Sekolah Menengah

BAHAGIAN A
BIODATA MURID KEBENARAN IBUBAPA
Status Kebenaran Sebab Tiada Kebenaran
Jantina Warganegara Etnik Ibubapa ( Boleh tanda lebih dari 1)

Enggan Menerima Imunisasi

Telah Terima Imunisasi

Lain-Lain. Nyatakan
Perempuan
Bilangan

Melayu
Lelaki

Tidak

Tidak
India
Cina
Nama Alamat No Telefon No KP/My Kid Tarikh lahir Umur

Ya

Ya
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
N DAN LAWATAN RUMAH

2. Nama Kelas/ Tahun/ Tingkatan Enrolmen Tarikh

BAHAGIAN C BAHAGIAN E
KEBENARAN IBUBAPA IMMUNISASI LAWATAN RUMAH
Sebab Tiada Kebenaran
( Boleh tanda lebih dari 1) Status Penerimaan Imunisasi Jenis Imunisasi Diberi
Seperti Homeopati
Menggunakan Rawatan Alternatif

Terima DT Dos MR Dos Anti Tetanus

Keraguan Tentang Keselamatan

Imunisasi Sebab Tidak Terima Imunisasi Tambahan Tambahan Toxoid HPV

Kesan Sampingan Vaksin

Catatan Imunisasi Nama Pemberi Imunisasi Lawatan ke rumah dibuat

Isu Vaksin Tidak Halal

Tidak Hadir Sekolah

Dos 1 Dos 2
Masalah Kesihatan
Masalah kesihatan

Vaksin

Takut Disuntik

Murid Enggan

No Kelompok

No Kelompok

No Kelompok

No Kelompok

No Kelompok
Sejarah AEFi

Tarikh Diberi

Tarikh Diberi
Tarikh Luput

Tarikh Luput

Tarikh Luput

Tarikh Luput

Tarikh Luput
Lain-Lain
Tidak
Ya

24 25 26 27 28 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 112
 BAHAGIAN E
LAWATAN RUMAH

Catatan Lawatan ke rumah

113
 1. Nama Pusat Pra-Sekolah/ Sekolah Rendah/ Sekolah Menengah 2. Nama Kelas/ Tahun/ Tingkatan

BAHAGIAN A
BIODATA MURID KEBENARAN IBUBAPA
Status Kebenaran Sebab Tiada Kebenaran Pemeriksaan Fizikal/
Jantina Warganegara Etnik Ibubapa ( Boleh tanda lebih daripada 1) Rawatan Oleh Antropometri Status Pemakanan

Seperti Homeopati
Menggunakan Rawatan Alternatif

Keraguan Tentang Keselamatan

Penolong Pegawai Perubatan

Enggan Menerima Imunisasi

Kesan Sampingan Vaksin

Telah Terima Imunisasi

Isu Vaksin Tidak halal

Pegawai Perubatan
Lain-lain. Nyatakan

Masalah Kesihatan

Tinggi dalam sm

BMI untuk Umur

Berat dalam Kg
Vaksin

Susut Teruk
Perempuan

Jurarawat
Bilangan

Melayu
Lelaki

Susut
Tidak

Tidak
India
Cina
Nama Alamat No Telefon No KP/My Kid Tarikh lahir Umur

Ya

Ya
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

B-1-20 JLN MEDAN 32 TAMAN MEDAN BARU

1 AHMAD ZARIF BIN AHMAD TERMIZI 46000 PETALING JAYA 01111147433 051017100965 17/10/2005
SELANGOR

NO 2 JALAN PJS 4/14C TAMAN INDAH JAYA JALAN KLANG

LAMA
2 AIN NUR SHUHADA BINTI ABDULLAH 0183836259 051105140430 05/11/2005
46000 PETALING JAYA
SELANGOR

NO.16 LORONG 7D, TAMAN DATO' HARUN

0129413409
3 IZZAH SHAHIRAH BINTI MOHD HAFIS 46000 PETALING JAYA 050526140418 26/05/2005
SELANGOR

NO 14 JALAN PJS 2C-4

0124441852
4 MUHAMAD FARIHIN BIN AB.SANI 46000 PETALING JAYA 050529101393 29/05/2005
SELANGOR

NO 35B, JALAN 3, JALAN DATO HARUN

5 MUHAMMAD AMIRUDDIN BIN JEFRI 46000 PETALING JAYA 0176867810 050328101557 28/03/2005
SELANGOR

B4-11-42 BLOK 4 JLN PJS 6/5D DESA MENTARI,46000

PETALING JAYA 0122154641
6 MUHAMMAD ASYRAAF AZIM BIN AMIN 050511140431 11/05/2005
46000 PETALING JAYA
SELANGOR

NO 15 JALAN 3 TAMAN DATO HARUN PETALING JAYA

0123341447
7 MUHAMMAD ATIQ BIN BADRUL HISHAM 46000 PETALING JAYA 050729140565 29/07/2005
SELANGOR

D-4-07, JLN PP 29 PANGSAPURI PUTRA RAYA, TMN

PINGGIRAN PUTRA 0126592258
8 MUHAMMAD DANIAL MOHD SIDIK 051212140647 12/12/2005
43300 SERI KEMBANGAN
SELANGOR
B-4-19 JALAN MEDAN 32 TAMAN MEDAN BARU PETALING
JAYA 0183593296
9 MUHAMMAD FAKHRUL MUKMININ BIN JAMIL RAIS 050112140813 12/01/2005
46000 PETALING JAYA
SELANGOR

NO 35 LORONG 7B TAMAN DATO HARUN

0173461016
10 MUHAMMAD FARIS BIN ABDULLAH 46000 PETALING JAYA 051016141087 16/10/2005
SELANGOR

B10-8-28 BLOK 10 JALAN PJS 2B/1 DESA MENTARI 2

PETALING JAYA 0126268144
11 MUHAMMAD HAIQAL BIN MOHD YUSOF 051011100665 11/10/2005
46000 PETALING JAYA
SELANGOR
 22 JALAN PJS 2C/11H TAMAN MEDAN PETALING JAYA 0133080906
12 MUHAMMAD HAKIMY BIN MOHD RIZAL 46000 PETALING JAYA 051021140353 21/10/2005
SELANGOR

F-13-07 APPT TAMAN MEDAN JAYA JLN PJS 2/1 PETALING

JAYA 0147312207
13 MUHAMMAD HAZIK BIN ZANIZAM 050420140487 20/04/2005
46000 PETALING JAYA
SELANGOR

11-07-65, blok 11, Jpn pjs 2D/1, dead mentari 3

14 MUHAMMAD IQBAL HAKIM BIN ABDULLAH 46000 PETALING JAYA 0122739360 050908060755 08/09/2005
SELANGOR

B2-8 AVANT COURT CONDOMINIUM SERI SENTOSA OFF

JLN KLANG LAMA
15 MUHAMMAD SHAHRUL FARIZZ BIN SAZALI 0162972155 050310160049 10/03/2005
58000 KUALA LUMPUR
WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR
BG-01 BLOCK B JALAN 12 MEDAN MAJU JAYA PETALING
JAYA 0199755636
16 MUHAMMAD ZAIM BIN ARIFFIN 050604140713 04/06/2005
46000 Petaling jaya
SELANGOR
BLOK C-1-11 JALAN MJ 6 MEDAN MAJU JAYA DI JALAN
KLANG LAMA 01161704737
17 NUR ALIA NATASHA BINTI MOHD FAIZAL 050603140834 03/06/2005
46000 PETALING JAYA
SELANGOR

Blok A2 (F), Palong 4,

18 NUR ATIQAH NATASHA BINTI SHAHARUDDIN 71900 SEREMBAN 01137796782 050711011132 11/07/2005
NEGERI SEMBILAN

202, TINGKAT 1, BLOK D, JALAN PJS 3/55 TAMAN SRI

MANJA 0192993405
19 NURFATIHAH UMAIRA BINTI AZHAR 050913140442 13/09/2005
46000 PETALING JAYA
SELANGOR

BLOCK F-04-11 TAMAN MEDAN CAHAYA PETALING JAYA

01127239279
20 NURJASLIN ATHISYA BINTI JALIL 46000 PETALING JAYA 051219101384 19/12/2005
SELANGOR

O-02-02 BLOK O JLN PJS 1/21 TAMAN PETALING UTAMA

0176805761
21 NURRUL ELENNA NATASYA BINTI ABDUL QAYYU 46150 PETALING JAYA 050207101796 07/02/2005
SELANGOR

C-9-15 TAMAN MEDAN JAYA 46000 PETALING JAYA

SELANGOR 0163754678
22 NURUL AINA ILLYANA RAHMAN 050509141208 09/05/2005
46000 Petaling Jaya
SELANGOR

E 3111 Blok Rise Apartment

0147748622
23 NURUL ALEYA NATASYA BINTI ABDUL FARID 47000 Sungai Buloh 051024141458 24/10/2005
SELANGOR
37
Berat Badan Normal

38
Berlebihan Berat Badan

Status Pemakanan

39
Obes

40
Terbantut

41
Mata Kiri

42
Mata Kanan

Intepretasi Tahap Penglihatan

43
6/12 atau lebih Teruk

44
Bercermin Mata
Tahap Penglihatan dan Bercermin mata

45
Rabun Warna

46
Infeksi Mata
Enrolmen

47
PEMERIKSAAN FIZIKAL

Masalah Pendengaran
48

Infeksi Telinga
49

Jangkitan Kutu
50

Kudis Buta (Scabies)

51

lain-lain Penyakit Kulit

52

Infestasi Cacing
53

Pucat
54

Bengkak Tiroid
55

Asma
Masalah/Morbiditi yang dikesan

56

Penyakit Jantung
57

Masalah Gastrointestinal
Tarikh

58

Masalah Genito Urinari

BAHAGIAN B

59

Skoliosis

Lain-Lain Kecacatan Tulang

60

Rangka / Fizikal
KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

61

Masalah Sistem Saraf / Epilepsi

SISTEM MAKLUMAT PENGURUSAN KESIHATAN

62

Masalah Pembelajaran
63

Lain-Lain Masalah / Morbiditi

64

Rawatan
65

Kaunseling
66

Pemberian Ubat Cacing

Perkhidmatan yang diberi

67

Pakar
68

Pegawai Perubatan
69

Pegawai Optometri
70

Pegawai Sains Pemakanan

PERKHIDMATAN PRASEKOLAH/KESIHATAN SEKOLAH BUKU DAFTAR MORBIDITI, IMUNISASI, PENGESANAN DAN PENGESAHAN MASALAHAN DALAM PEMBELAJARAN DAN LAWATAN RUMAH

Rujukan Kepada

71

Pegawai Dietetik

Kaunselor / Guru Bimbingan/

72

Pegawai Kebajikan Masyarakat

73

Lain-Lain
74

Hospital
75

Klinik Kesihatan
Fasiliti Rujukan
RAWATAN DAN RUJUKAN
 BAHAGIAN C BAHAGIAN E
RAWATAN DAN RUJUKAN IMMUNISASI LAWATAN RUMAH

Status Penerimaan Imunisasi Jenis Imunisasi Diberi

Terima DT Dos MR Dos Anti Tetanus

Imunisasi Sebab Tidak Terima Imunisasi Tambahan Tambahan Toxoid HPV

Catatan Pemeriksaan Fizikal Nama Pemeriksa Catatan Imunisasi Nama Pemberi Imunisasi Lawatan ke rumah dibuat Catatan Lawatan ke rumah

Tidak Hadir Sekolah

Dos 1 Dos 2

Masalah Kesihatan

Takut Disuntik

Murid Enggan

No Kelompok

No Kelompok

No Kelompok

No Kelompok

No Kelompok
Sejarah AEFi

Tarikh Diberi

Tarikh Diberi
Tarikh Luput

Tarikh Luput

Tarikh Luput

Tarikh Luput

Tarikh Luput
Lain-Lain
Tidak
Ya
76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 112 113