PRESENTASI KASUS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

GEMELLI
G2P1A0 Gravida 31-32 mg Impartu dengan Gemelli

Oleh:
Clarissa Angelia Tanwijaya 01073210044

Pembimbing:
dr. Arif Sulistyo, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALARAJA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
PERIODE JULI-AGUSTUS 2022

 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
BAB. I. ILUSTRASI KASUS
Identitas Pasien
Anamnesa
(Keluhan Utama, Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Obstetri, Riwayat Kehamilan Sekarang,
Riwayat Menstruasi, Riwayat Seksual & Marital, Riwayat Ginekologi, Riwayat Kontrasepsi, Riwayat
Penyakit Keluarga, Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan, Riwayat Alergi, Pengobatan, Vaksinasi)
Pemeriksaaan Fisik
(Kesan Umum, Status Generalis, Pemeriksaan Obstetrik)
Pemeriksaan Penunjang
(Laboratorium-Hematologi, Serologi, Urinalisis, Radiologi-CTG)
Resume
Diagnosis Kerja
Tatalaksana
Prognosis
BAB. II. TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Epidemiologi
Klasifikasi Genesis
(Monozygitic, Dizygotic)
Etiologi & Patofisiologi
(Superfetasi, Superfekundasi, Monozygotic, Dizygotic)
Faktor Resiko
Diagnosis
(MCDA, MCMA, DCDA)
Tatalaksana
Prognosis
Komplikasi
BAB. III. ANALISA KASUS
BAB. IV. DAFTAR PUSTAKA

 DAFTAR GAMBAR

Gambar. 2.1. Pembentukan Amnion dan Plasenta

Gambar. 2.2. Mekanisme Kembar Monozygotic
Gambar. 2.3. ’T-sign’ - Monochorionic Diamniotic.
Gambar. 2.4. Monochorionic Monoamniotic
Gambar. 2.5. ‘Twin-peak’ atau ‘Lamda sign’ - Dichorionic Diamniotic
Gambar. 2.5. Algoritma Tatalaksana Gemelli
Gambar. 2.6. Frank Breech Extraction (Pinad’s Maneuver)
Gambar. 2.7. Lovset’s Maneuver
Gambar. 2.8. Muller Denveter Maneuver
Gambar. 2.9. Mauriceau Maneuver

 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Identitas Pasien

Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 37 tahun
Status : Menikah
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Rekam Medis : 001308XX
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 25 Juli 2023
Tanggal Pemeriksaan : 25 Juli 2023

1.2. Anamnesa
1.2.1. Keluhan Utama
Pasien rujukan datang dengan keluhan mulas perut sejak pagi hari sebelum masuk
rumah sakit

1.2.2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien rujukan Bidan, G2P1A0 hamil 31-32 minggu kehamilan ganda datang dengan
keluhan mulas sejak pagi hari sebelum masuk rumah sakit. Mulas dikatakan terjadi terus
menerus dengan intensitas teratur setiap 10-15 menit sekali. Pasien juga mengeluhkan
adanya lendir yang keluar 3 jam sebelum masuk rumah sakit, dengan warna bening disertai
dengan bercak darah warna merah segar. Pasien menyangkal akan adanya cairan keluar
sejak mulas terjadi. Pasien melakukan ANC rutin pada Bidan dan puskesmas sebanyak 2
kali pada trimester II, dan 3 kali pada trimester II. Pasien mengatakan semasa ANC
kehamilan dan pasien dikatakan sehat. Pasien juga melakukan pemeriksaan USG 1 kali
pada trimester II. Pasien mengatakan rutin dalam mengkonsumsi tablet tambah darah dan
tablet kalsium dari Bidan dan Puskesmas tiap harinya. Pasien juga mengatakan menjaga
pola makan nutrisi baik, tinggi zat besi dan asam folat. Pasien menyangkal akan adanya

 penyakit penyerta darah tinggi, kencing manis, dan keganasan sebelum dan selama masa
kehamilan.

1.2.3. Riwayat Obstetri

Gravida Tahun Ukuran Penolong Metode Berat Bayi Usia Anak Keadaan
Persalinan Kehamila Persalinan Lahir
n
G1 2011 Aterm Bidan Normal 2,9 kg 12 tahun Hidup
G2 Kehamilan Sekarang

G1: G1P0A0 - Kehamilan pertama, dengan janin tunggal, lahir aterem pada 2011
metode persalinan normal dengan berat lahir bayi 2,9 kg tanpa adanya komplikasi
pada maternal dan bayi setelah persalinan.
G2: G2P1A0 - Kehamilan sekarang.

1.2.4. Riwayat Kehamilan Sekarang

Hari Pertama Haid Terakhir : 23 Desember 2022
Tafsiran Persalinan : 29 September 2023 (Bedasarkan HPHT)
Usia Kehamilan : 31-32 minggu

Pasien melakukan ANC rutin pada Bidan dan Puskesmas Cikupa dimulai pada
trimester II (dua kali) dan trimester III (3 kali) sebelum pasien masuk rumah sakit. Pasien
melakukan 1 kali pemeriksaan USG dengan hasil Gravid Gemelli Intra-uterine, DJJ (+),
dengan presentasi sungsang, dan kepala, TBJ sesuai usia kehamilan, JK Laki-laki. Pasien
melakukan pemeriksaan HbsAg, HIV, dan sifilis dengan hasil non-reaktif, dan vaksin
tetanus sebanyak 2 kali. Pasien mengatakan menjaga pola makan nutrisi baik sesuai
anjuran tenaga kesehatan, tinggi zat besi dan asam folat, juga menerapkan aktivitas cukup,
dan istirahat cukup. Pasien menyangkal akan adanya kebiasaan merokok, konsumsi
alkohol, dan konsumsi obat-obatan lainnya sebelum dan selama masa kehamilan.

1.2.5. Riwayat Menstruasi

Pasien mendapatkan menstruasi pertama kali pada usia 13 tahun. Siklus menstruasi
pasien selama ini dikatakan teratur 25-30 hari, dengan durasi 5-7 hari, volume 2 pembalut

 penuh perhari. Pasien menyangkal akan adanya nyeri perut saat menstruasi, dan keluhan
lainnya.

1.2.6. Riwayat Seksual dan Marital

Pasien melakukan hubungan seksual pertama kali saat berusia 16 tahun dengan
suami pasien. Pasien menyangkal akan adanya nyeri saat berhubungan seksual dan
perdarahan setelah berhubungan seksual. Pasangan seksual pasien berjumlah satu dengan
suami pasien, dengan usia pernikahan 13 tahun.

1.2.7. Riwayat Ginekologi

Pasien menyangkal akan adanya keputihan maupun perdarahan di luar siklus
menstruasi. Pasien belum pernah melakukan pemeriksaan pap-smear sebelumnya, dan
peggunaan alat kontrasepsi dalam rahim sebelumnya.

1.2.8. Riwayat Kontrasepsi

Pasien mengatakan pernah menggunakan alat kontrasepsi suntik 3 bulan selama 8
bulan sebelum kehamilan pertama, dan beralih pada penggunaan pil kb setelah kelahiran
anak pertama selama kurang lebih 9 tahun.

1.2.9. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyagkal akan penyakit penyerta darah tinggi, kencing manis, dan
keganasan pada keluarga pasien. Pasien juga menyangkal akan adanya komplikasi saat dan
setelah kehamilan pada keluarga pasien.

1.2.10. Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Pasien memiliki status ekonomi menengah kebawah. Lingkungan tempat tinggal
pasien merupakan tempat tinggal yang cukup bersih dengan jauh dari paparan asap
kendaraan dan rokok, sanitasi udara dan air yang memadai, dan paparan sinar matahari
yang cukup kedalam rumah.

1.2.11. Riwayat Alergi, Pengobatan, dan Vaksinasi

Pasien menyangkal akan adanya riwayat alergi terhadap substansi tertentu, dan
pengobatan akan penyakit tertentu sebelumnya. Pasien mengatakan telah mendapatkan

 vaksinasi covid 3 kali dengan vaksin terakhir pada 2022, dan vaksin tetanus toxoid
sebanyak 2 kali pada kehamilan saat ini.

1.3. Pemeriksaan Fisik

Kesan Umum
BB sebelum kehamilan : 45 kg
BB saat ini : 51 kg
Tinggi badan : 143 cm
IMT : 25 kg/m2
LILA : 25 cm
Kesadaran Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos Mentis
Glassglow Coma Scale : E4M6V5
Tekanan Darah : 125/87 mmHg
Nadi : 117 x/menit
Pernapasan : 19 x/menit
Saturasi : 100% room air
Suhu : 36,7 C

Status Generalis

NO. Regio Keterangan

1. Kepala dan 1. Ukuran dan bentuk kepala normosefali.
Rambut 2. Bekas operasi (-)
3. Trauma (-)
4. Rambut pasien berada pada keadaan normal.
2. Wajah 1. Bentuk wajah normal, normofasia.
2. Bekas trauma (-)
3. Mata 1. Sklera ikterik (-/-)
2. Konjungtiva anemis (-/-)
3. Palpebra Edema (-/-)
4. Pupil Isokor, RCL (+/+), RCTL (+/+).
4. Hidung 1. Bentuk dan ukuran hidung pasien pada batas normal
2. Sekret (-/-)
3. Perdarahan (-/-)

 5. Telinga 1. Inspeksi:
- Normotia, kemerahan (-), Sekret (-)
2. Palpasi
- Nyeri tarik telinga (-/-), Nyeri tekan tragus (-/-)
6. Thorax A. Mammae:
1. Simetris, perubahan kulit payudara (-), nipple discharge (-).
B. Paru:
1. Inspeksi
- Bentuk dada simtetris, pengembangan statis dinamis
2. Palpasi
- Pengembangan dada simetris, taktil fremitus simetris
3. Perkusi
- Sonor seluruh lapang paru
4. Auskultasi
- Vesikuler (+/+), Rhonci (-/-), Wheezing (-/-)
C. Jantung:
1. Inspeksi
- Ictus Cordis tidak terlihat
2. Palpasi
- Ictus Cordis tidak teraba, Heave (-), Thrill (-)
3. Perkusi
- Batas Jantung Atas: ICS 2 Parasternal kanan
- Batas Jantung Kanan: ICS 4 Paraseternal kanan
- Batas Pinggang Jantung: ICS 3 Parasternal kiri
- Batas Jantung Kiri: ICS 5 Midklavikula kiri
4. Auskultasi
- S1S2 reguler
- Murmur (-), S3 Gallop (-)
9. Abdomen 1. Inspeksi
- Distensi (-), Ascites (-)
- Bekas luka (-) Caput Medusa (-), Strech mark (+)
2. Palpasi
- Nyeri Tekan (-)
10. Ekstremitas 1. Akral Hangat, CRT<2s, Edema (-/-), Eritema (-).

 Pemeriksaan Obstetrik
Tinggi Fundus Uteri : 31 cm
Leopold I : Presentasi bokong dan kepala
Leopold II : Kanan kiri punggung
Leopold III : Presentasi kepala dan bokong
Leopold IV : Konvergen
DJJ : G1-158 x/menit, G2-132 x/menit
Vaginal Touche
- Ruggae : Teraba
- Serviks : Anterior, dilatasi 10 cm, effacement >90%, konsistensi lunak
- Station : +1
- Presentasi : G1 Kepala, selaput amnion (+)
- Lendir disertai darah (+)

1.4. Pemeriksaan Penunjang

1.4.1. Laboratorium
Hematologi (25/07)
Hb : 13,8
Ht : 40
RBC : 4,62
WBC : 14,36
Platelet : 203
Golongan Darah :O
Rhesus :+
Serologi
HbsAg : NR
Anti HIV 1&2 : NR
Biochemistry
GDS : 93 mg/dL
Urinalisis
Makroskopik
Warna : Kuninng
Kekeruhan : Jernih

 pH : 7.0
Berat Jenis : 1.020
Protein :-
Glukosa :-
Bilirubin :-
Urobilinogen :-
Keton :-
Blood :-
Nitrit :-
Leukosit Esterase :-
Mikroskopik
Eritrosit : 0-1
Leukosit : 0-2
Bakteri :-
Epitel : +1
Kristal :-
Silinder :-

1.4.2. Radiologi
1.4.2.1. Kardiotokografi

G1 : FHR 150-160 rpm, Variabilitas >5, Akselerasi (-), Deselerasi (-)

Kesan Kategori I

 G2 : FHR 150-160 rpm, Variabilitas <5, Akselerasi (-), Deselerasi (-)

Kesan Kategori II

1.5. Resume
Pasien Ny. A berusia 37 tahun, datang dengan keluhan mulas sejak pagi hari SMRS. Mulas
dikatakan teratur, dengan adanya keluar lendir bening dan darah 3 jam SMRS. Pemeriksaan fisik
tanda vital pasien didapati peningkatan pada nadi dan laju nafas, pemeriksaan leopold didapati janin
ganda, dengan presentasi kepala dan bokong. Pada pemeriksaan laboratorium dalam batas normal,
dan pemeriksaan kardiotokografi G1 didapati Kategori I dan G2 Kategori II. Riwayat obstetri P1
NCB-SMK, lahir spontan tanpa komplikasi. Pada pemeriksaan laboratorium hemoglobin dan
urinalisis pasien dalam batas normal. Riwayat abnormalitas dan komorbid maternal (-).

1.6. Diagnosis Kerja

G2P1A0 Gravid 31-32 minggu, Impartu dengan Gemelli

1.7. Tatalaksana
I. Non-medikamentosa
A. Airway : Observasi jalur nafas
B. Breathing : Observasi laju nafas
C. Circulation : IV Perifer RL 500 ml/ 8 jam, observasi TTV
D. Observasi DJJ, kontraksi uterus, dan pecah cairan ketuban

 II. Medikamentosa
A. Oxytocin 5 IU 0,5 ml IV Drip - Akselerasi
B. Oxytocin 10 IU 1 ml IM
C. Oxytocin 15 IU 1,5 ml IV Drip
D. Cefadroxil 3 x 500 mg tab PO
E. Paracetamol 500 mg SD Supp

1.8. Prognosis
Ad Vitam : Bonam
Ad Functionam : Bonam
Ad Sanatianam : Bonam

 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi
Kehamilan ganda didefinisikan oleh kehamilan dengan adanya lebih dari satu janin yang
berkembang di dalam rahim, oleh adanya dua atau lebih fertilisasi yang terjadi atau dari satu
fertilisasi dengan membelahnya zigot menjadi dua atau lebih.[1,2] Terbentuknya dua janin dalam
uterus dikenal sebagai kembar dua, gemelli (twins) yang merupakan kehamilan ganda yang
paling sering terjadi. Kembar tiga disebut triplet, kembar empat quadruplets, kembar lima
quintuplets, dan enam sextuplets.[2,9]

2.2. Epidemiologi
Kejadian akan kehamilan ganda kenbar dua terjadi antara 1 dari 80 kehamilan, dan kembar
tiga pada 1 dari 8.000 kehamilan pada rata-rata dunia. Angka akan kejadian kehamilan ganda ini
kerap meningkat sekitar 70% (NCHS) sejak tahun 1980 seiring dengan berkembangnya terapi
infertilitas. Insiden akan kejadian kehamilan ganda bervariasi bedasarkan demografiknya.
Insiden kehamilan ganda didapati kejadian paling tinggi pada Nigeria dengan angka 1 dari 20
kehamilan, dan paling rendah pada daerah Timur (Eastern) dengan angka 1 dari 200 kehamilan.
Dari angka kejadian ini sendiri didapati 1 dari 250 merupakan kehamilan ganda monozygotic.
Indonesia sendiri didapati 33% akan kejadian kehamilan ganda pada 20 tahun terakhir,
dengan jumlah janin lebih dari 2 meningkat pada angka 40,4 atau sekitar 12%. [2,9]

2.3. Klasifikasi Genesis Kehamilan Ganda

2.3.1. Monozygotic
Kembar Monozygotic terbentuk ketika satu sel telur yang telah dibuahi oleh satu
sperma, membelah dalam kandungan. Pembelahan yang terjadi pada awal pembuahan
diatara hari kedua, akan menghasilkan terbentuknya kehamilan dengan plasenta dan
amnion terpisah -Dichorionic Diamniotic (Gambar 1.B), pembelahan pada hari ke 4-8 akan
membentuk satu plasenta dengan dua amnion-Monoamniotic Dichorionic (Gambar 1.C),
pembelahan pada hari ke 8-13 akan membentuk satu plasenta dengan satu samnion-
Monoamniotic Monochorionic (Gambar 1.D), pembelahan yang terjadi lebih dari 2 minggu
akan membentuk kembar siam. [1,2]

 Gambar. 2.1. Pembentukan Amnion dan Plasenta

2.3.2. Dyzigotic
Kembar Dyzigotic terbentuk ketika terdapat dua sel telur yang dibuahi oleh masing
masing satu sperma. Dimana umunnya kembar dyzigotic ini memiliki 2 plasenta secara
terpisah maupun menyatu dengan selaput pembatas.(Gambar 1.A, dan 1.B). [1,2]

2.4. Etiologi & Patofisiologi

Penyebab akan kejadian kehamilan ganda masih tidak diketahui secara pasti (iatrogenic),
namun sering dikatkan dengan faktor genetik, dan faktor lingkungan maternal. Faktor genetik
akan kejadian kehamilan ganda dikaitakan dengan adanya mutasi pada gen yang membuat
meningkatnya sensitivitas dari reseptor Folikel Stimulating Hormon, sehingga melepaskan sel
telur lebih dari satu pada masa ovulasi. Penyebab lainnya dapat berupa superfetasi dan
superfekundasi. [2]
2.4.1. Superfetasi
Superfetasi merupakan fertilisasi dan implantasi yang terjadi selama kehamilan.
Kejadian ini dikatkan dengan adanya kenaikan regulasi axis hipotalamus-pituitary-ovarian
oleh luteal dan kemudian progresteron plasenta pada trimester pertama kehamilan yang
menekan ovulasi dan membuat kemungkinan superfetasi spontan. [2,3]
2.4.2. Superfekundasi
Superfekundasi merupakan fertilisasi dari 2 ovarium dalam satu siklus mentruasi
namun tidak berasal dari satu proses koitus dan dapat berasal dari sperma yang berbeda

 (heteropaternal). Mekasnisme maternal yang terbuahi pada masa ovulasi dalam satu siklus
menstruasi dengan melakukan koitus dalam rentang waktu dekat (sekitar 1 minggu).[2,4]

Kehamilan ganda dua pada umumnya terjadi oleh fertilisasi 2 ova-dizygotic atau fraternal
twins, atau berkembangnya 2 janin dari satu ovum terfertiilisasi yang membelah (monozygotic)
2.4.3. Monozygotic
Perkembangan dari kembar monozygotic masih tidak diketahui secara pasti, namun
ini dapat dikaitkan dengan adanya trauma kecil pada blastocyst pada ART (Assister
Reproductive Therapy). Setelah ovum terbuahi dengan satu sperma (fertilisasi) dan
terbentuk zigot, pada kejadian kembar monozygotic ini akan membelah menjadi 2
(Kembar dua). Pada pembelahan zigot pada awal 72 jam setelah pembuahan, akan
menghasilkan 2 embrio - 2 amnion - 2 plasenta (Diamniotic Dichorionic). Pada
pembelahan zigot pada 4 hari sampai 8 hari setelah pembuahan, akan menghasilkan 2
embrio - 2 amnion - 1 plasenta (Diamniotic Monochorionic). Pembelahan zigot setelah 8
hari sampai 13 hari setelah pembuahan, akan menghasilkan 2 embrio - 2 amnion - 2
plasenta (Monoamniotic Monochorionic), dan pembelahan zigot lebih dari 2 minggu akan
mengghasilkan kembar siam. Kembar monozygotic merupakan kembar yang identik. [1,2]

Gambar. 2.2. Mekanisme Kembar Monozygotic

 2.4.2. Dizygotic
Kembar dyzigotic merupakan kembar yang berasal dari dua ovarium yang terbuahi
saat masa ovulasi dengan masing-masing satu sperma yang berbeda. Kembar dizygotic
merupakan kembar yang tidak identik, berbeda dengan kembar monozygotic. Kembar
dizygotic memiliki kemungkinan akan sama dalam jenis kelamin bayi lahir, atau berbeda.
Kembar dizygotic juga dapat dikaitkan oleh kejadian superfekundasi. Kehamilan kembar
dizygotic memiliki 2 amnion dan 2 placenta (diamniotic dichorionic), namun dapat
menyatu oleh koneksi vaskular sehingga terlihat satu. [1,2]

2.5. Faktor Risiko

Faktor risiko yang dapat mempengaruhi kejadian akan kehamilan ganda antara lain
dikaitkan dengan; (1). ras, yang banyak terjadi pada Negroes, diikuti Caucasians, dan Mongols. (2).
keturunan, yang lebih banyak diturunkan oleh riwayat kembar pada wanita. (3).usia maternal
diantara 30-35 tahun, yang kemudian menurun seiring bertambah usia. Faktor usia maternal pada
usia 15-37 tahun juga dikatakan menaikkann risiko akan kembar dizygotic (4). kehamilan >5 kali.
(5). penggunaan obat-obatan yang menginduksi ovulasi, seperti gonadotropin (20-40%) dan
clompihene (5-6%). (6). penggunaan metode Assisted Reproductive Technologies (ARTs) seperti
In-Vivo Fertilisation. (7). nutrisi maternal yang semakin baik, dapat meningkatkan proabilitas
kehamilan ganda 25-30%. [1,2]

2.6. Diagnosis
Dalam menegakkan diagnosa kehamilan ganda, dapat dilakukan melalui anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan juga pemeriksaan penunjang Ultrasonographic.
Dalam anamnesa sendiri tidak dapat menegakkan diagnosa kehamilan ganda pada maternal,
namun ini dapat mendukung penegakkan diagnosis, seperti riwayat kehamilan ganda sebelumnya,
riwayat kehamilan ganda dalam keluarga, dan penggunaan ART. Dalam mendiagnosa kehamilan
ganda melalui pemeriksaan fisik juga tidak dapat sepenuhnya ditegakkan sendiri, namun dalam
pemeriksaan fisik di kehamilan ganda dapat ditemukan tinggi fundus uteri yang lebih besar dari
ukuran kehamilan yang mulai dapat dinilai pada trimester II, kemudian dapat dilakukan palpasi
dengan pemeriksaan leopold walaupun ini juga tidak sepenuhnya masih sulit dilakukan pada
trimester II dan keadan maternal dengan obesitas. Dalam pemeriksaan leopold dapat ditemukan
terabanya dua kepala janin pada dua kuadran uterus yang berbeda. Dalam pemeriksaan denyut
jantung janin menggunnakan doppler juga dapat ditemukan pada dua kuadran yang berbeda. Dalam

 pemeriksan penunjang menggunakan Ultrasonographic dapat terlihat dengan adanya dua gestational
sac pada trimester I kehamilan, yang kemudian akan lebih mudah terlihat pada trimester yang lebih
besar akan adanya 2 janin dalam uterus. Pemeriksaan UGS juga dapat digunakan untuk menentukan
usia masing masing janin melalu pengukuran BPD, HC, AC, dan FL yang masing-masing akan
menunjukan ukuran yang hampir sama dari kedua janin, walaupun dapat terlihat hasil yang berbeda
oleh faktor lainnya dalam perkembangan janin. Pemeriksaan UGS juga dapat menentukan dari
jumlah amnion dan plasenta dalam kehamilan ganda. [1,2,5,10]
2.6.1. Monochorionic Diamniotic
Pada pemeriksaan kehamilan ganda dengan adanya 1 plasenta dan 2 amnion,
didapati gambaran ’T-sign’ dimana janin kembar dipisahkan oleh membran amnnion yang
berdekatan dari masing masing janin dan membentuk seperti huruf T pada titik pertemuan
pada plasenta.

Gambar. 2.3. ’T-sign’ - Monochorionic Diamniotic.

2.6.2. Monochorionic Monoamniotic

Pada gambaran kehamilan ganda dengan 1 plasenta dan 1 amnion, umumnya tidak
memiliki gambaran khas pada pemeriksaan USG-nya. Pada gambarannya dapat terlihat 2
embryo dalam satu kantung amnion, dan gambaran kuning telur yang berdekatann.

 Gambar. 2.4. Monochorionic Monoamniotic

2.6.3. Dichorionic Diamniotic

Pada pemeriksaan ganda dengan 2 plasenta dan 2 amnion, didapati gambaran ‘twin-
peak’ atau ‘lamda sign’ yang umumnya tampak jelas mulai usia kehamilan 24 minggu.
Gambaran ini menunjukan adanya pemanjangan kebawah dari lapisan amnion.

Gambar. 2.5. ‘Twin-peak’ atau ‘Lamda sign’ - Dichorionic Diamniotic

 2.7. Tatalaksana
Tatalaksana pada kehamilan ganda, umumnya dilakukan metode sectio caesarea oleh karena
indikasi dari maternal yang umumnya lebih tinggi pada kehamilan ganda, namun tidak menutup
kemungkinan akan cara persalinan pervaginam.
Prinsip tatalaksana pada persalinan kehamilan ganda merupakan hasil optimal pada kedua
janin tanpa menimbulkan perbedaan signnifikan antara satu janin dan janin lainnya dan kesehatan
ibu. Dalam beberapa kasus persalinan kehamilan ganda dengan kasus yang sulit, didapati saran
dalam waktu kelahiran. Pada kehamilan ganda DCDA kelahiran disarankan harus dilakukan pada
kehamilan minggu ke 38-39, kehamilan dengan MCDA kelahiran disarankan harus dilakukkan pada
34-37 minggu, dan pada MCMA pada 32-42 minggu. [1,2,5,6]
2.7.1. Sectio Caesarea
Persalinan secara sectio caesarea umum dilakukan atas indikasi maternal dan janin.
Indikasi maternal dapat berupa: (1). Plasenta previa, (2). Preeklamsi Berat, (3). Riwayat
Sectio Caesarea, (4). Prolaps tali pusat dari bayi pertama, (5). Kontraksi abnormal dari
uterus, dan (6). Panggul sempit. Indikasi dari janin dapat berupa: (1). Presentasi kedua
maupun janin yang berada diatas panggul bukan merupakan kepala (sungsang atau
lintang), (2). Komplikasi janin; IUGR, kembar siam, TTTS.[2]
2.7.2. Persalinan Pervaginam
Persalinan pervaginam dapat dilakukan jika salah satu atau keduanya menunjukan
presentasi kepala pada pintu atas panggul. Jika kedua presentasi janin pada pintu atas
panggul bukan merupakan kepala, maka persalinan pervaginam tidak dapat dilakukan.
Dalam tatalaksana persalinan pergavinam pada kehamilan ganda bayi pertama,
dilakukan sama dengan persalinan kehamilan tunggal pada umumnya. Namun berbeda
dalam persalinan bayi kedua, oleh karena kondisi bayi kedua telah mengalami tekanan oleh
insufisiensi plasenta oleh retraksi rahim dari kelahiran bayi pertama. Tatalaksana awal akan
pemeriksaan dalam akan presentasi bayi pada pintu atas panggul, dapat menentukan
maneuver yang akan digunakan dalam persalinan bayi kedua. [1,2]

 Gambar. 2.5. Algoritma Tatalaksana Gemelli

Tatalaksana persalinan pervaginam pada bayi dengan presentasi bukan kepala dapat
dilakukan maneuver dalam proses persalinan.
1. Frank Breech Extraction (Pinad’s Maneuver), penggunaan maneuver setelah pecahnya ketuban
dengan menggunakan jari tengah dan telunjuk pada popliteal fossa bayi, kemudian ditekan dan
diabduksi sehingga kaki janin tertekuk. Kaki janin kemudian digenggam di pergelangan kaki
dan ekstraksi sungsang dilakukan.

 2. Lovset’s Maneuver, harus dimulai hanya

ketika sudut inferior skapula anterior
terlihat di bawah lengkungan vagina, bayi
diangkat sedikit untuk menyebabkan fleksi
lateral. Tubuh diputar 180° menjaga
punggung tetap anterior dan
mempertahankan traksi ke bawah. Ini akan
membawa lengan posterior muncul di
bawah lengkungan vagina yang kemudian
dikaitkan. Selanjutnya badan kemudian
diputar ke arah sebaliknya dengan
menahan punggung anterior untuk
melahirkan bahu anterior di bawah simfisis
pubis.

Gambar. 2.7. Lovset’s Maneuver

 3. Muller Denveter Maneuver, Setelah kaki tampak pada bagian bawah vagina, gunakan tangan
dominan untuk menarik kaki bayi mengarah keatas, dan kebawah. dengan metode
penggegaman jari telunjuk diantara kedua kaki, kemudian congkel bagian skapula anterior
dengan tetap menarik bayi keluar mengarah atas bawah, dan pengeluaran tangan posterior.

Gambar. 2.8. Muller Denveter Maneuver

4. Mauriceau Maneuver, Sangga bayi pada tangan dan lengan bawah, lalu masukkan jari telunjuk
dan jari tengah, letakkan pada maksila bayi. hindari penempatan telunjuk dan jari tengah ke
dalam mulut bayi karena dapat menyebabkan fraktur mandibula. Tempatkan telunjuk dan jari
tengah tangan yang lain di salah satu sisi leher bayi dan turunkan kepala bayi hingga suboksiput
berada di bawah simfisis, kemudian miringkan kepala bayi dan dengan gerakan menyapu, bawa
punggung ke atas ke arah perut ibu, memutar oksiput mengelilingi simfisis pubisnya.
Pemberian tekanan suprapubik pada kepala bayi sepanjang aksis panggul membantu melahirkan
kepala.

Gambar. 2.9. Mauriceau Maneuver

 Tatalaksana dalam Kala III persalinan pervaginam bayi kedua sama halnya dengan tatalaksana Kala
III pada kelahiran tunggal, dengan penyuntikan Okstitosin Post partum, dan induksi lahir plasenta.
[2,6]

2.8. Prognosis
Prognosis akan mortalitas pada maternal akan bertambah pada kehamilan ganda
dibandingkan pada kehamilan tunggal. Penyebab mortalitas pada maternal dapat disebabkan oleh
terjadinya perdarahan sebelum, selama, dan setelah melahirkan, preeklamsi, anemia, maupun
komplikasi dan interfensi saat tindak operative.
Prognosis akan mortalitas pada perinatal dihitung bertambah dengan kejaidan akan prematur
pada bayi 4-5 kali lebih tinggi dari kehamilan tunggal. Angka mortalitas juga bertambah pada
kehamilan kembar dengan monoamniotic monozygotic oleh karena lilitan tali pusat, 1/3 dikatakan
menyebabkan keatiakn janin, dan 2/3 kematian saat lahir. Angka mortalitas pada perinatal juga
bertambah sekitar 50% saat proses persalinan dari bayi ke-2, oleh karena adanya retraksi dari
uterus. [2]

2.10. Komplikasi
Komplikasi pada kehamilan ganda dapat terjadi pada maternal, dan fetal. Pada maternal
sendiri dapat terjadi dalam masa kehamilan, semasa persalinan, dan setelah kelahiran. Sama halnya
dengan komplikasi pada janin yang dapat terjadi selama masa kehamilan, persalinan, dan setelah
kelahiran. [1,2,5]
Komplikasi maternal selama kehamilan:
(1). Peningkatann akan kejadian mual dan muntah pada kehamilan (Hiperemesis).
(2). Anemia, oleh karena kebutuhan zat besi dan asam folat yang cenderung lebih banyak
dibutuhkan oleh dua janin pada kehamilan ganda.
(3). Preeklamsia, naik sekitar 3 kali lipat pada kehamilan ganda, dengan adanya paparah
berlebih dari vili korionik.
(4). Hydramnion, umum didapati pada kehamilan ganda dengan monozygotic, dan juga sering
didapati keterlibatan dari kantung amnion kedua. Diperkirakan terjadi oleh adanya
peningkatan perfusi renal dengan naikknya pengeluaran urin.
(5). Perdarahan antepartum, berkaitan dengan insiden placenta previa oleh karena pelebaran
plasenta pada segmen bawah rahim.

 (6). Kelahiran preterm, keadaan dua janin yang membuat ukuran uterus menjadi lebih besar,
dan menaikkan resiko akan pecah ketuban dini.

Komplikasi maternal selama proses kelahiran:

(1). Ketuban pecah dini, dan ruptur plasentta oleh karena malpresentasi dari janin yang lebih
tinggi 5 x lipat dari kehamilan tunggal.
(2). Perdarahan, yang umumnya terjadi karena robeknya plasenta saat kelahiran anak pertama.

Komplikasi maternal setelah kelahiran:

(1). Perdarahan postpartum, terjadi pada kejadian atony uterus oleh distensi berlebihan, waktu
pengeluaran plasenta yang lebih lama, atau letak plasenta lebih rendah di segmen rahim
sehingga lebih rentan.
(2). Infeksi, yang rentan terjadi oleh karena naikknya resiko pada tindak operative.

Komplikasi pada fetal:

(1). Keguguran, terlebih pada kehamilan ganda monozygotic.
(2). Premature.
(3). Twin-Twin Transfusion Syndrome (TTTS), ketidak seimbangan aliran darah dari plasenta
terhadap satu janin dengan janin lainnya. Umumnya pada kehamilan ganda Monochorionic
Diamniotic.
(4). Anomali yang dapat terjadi pada organ fetal yang juga dapat disebabkan oleh TTTS.

 BAB III
ANALISA KASUS

Ny. A berusia 37 tahun jenis kelamin perempuan, rujukkan puskesmas dengan G2P1A0
gravid 31-32 minggu, impartu dengan gemelli, datang dengan keluhan mulas sejak pagi hari SMRS.
Mulas dirasakan teratur tiap 10-15/menit sekali, disertai dengan keluar lendir bening lengket
disertai bercak darah merah segar sejak 3 jam SMRS. Pasien rutin melakukan ANC pada bidan dan
puskesmas, dinyatakan sehat pada ibu dan pasien selama masa kehamilan. Pasien melakukan USG
pada trimester II, dengan hasil Gravida Gemelli intra-uterine dengan tafsiran berat janin sesuai
dengan usia kehamilan. Pemeriksaan fisik pasien didapati tanda tanda vital, dan status generalis
pasien dalam batas normal. Pada pemeriksaan obstetri didapati presentasi kepala dengan konsistensi
bulat keras, dan bokong dengan bulat cenderung lebih lunak pada fundus uteri, presentasi punggung
pada kanan dan kiri kuadran uteri, dan presentasi kepala pada pintu atas panggul yang konvergen.
Pada pemeriksaan denyut jantung janin dengan doppler, didapati 2 letak denyut jantung janin pada 2
kuadran uteri. Pemeriksaan kardiotokografi pada G1 didapati kesan kategori I, dan G2 kesan
kategori II. Pada pemeriksaan laboratorium pasien didapati semua dalam batas normal
Diagnosa G2P1A0 Gravid 31-32 minggu, impartu dengan Gemelli dipikirkan oleh hasil
pemeriksaan fisik obstetri pasien dengan adanya presentasi kepala dengan konsistensi bulat keras,
dan bokong dengan bulat cenderung lebih lunak pada fundus uteri, presentasi punggung pada kanan
dan kiri kuadran uteri, dan presentasi kepala pada pintu atas panggul yang konvergen, dimana ini
menunjukan akan adanya eksistensi dari 2 janin, namun dari pemeriksaan ini sendiri masih belum
dapat ditegakkan sepenuhnya diagnosis akan Gemelli. Faktor diagnosa lain diperkuat dengan
pemeriksaan denyut jantung janin dengan doppler, didapati 2 letak denyut jantung janin pada 2
kuadran uteri berbeda dan bersebrangan. Diagnosa ini ditegakkan oleh adanya bukti pemeriksaan
USG pasien dengan hasil Gravida Gemelli intra uterine dengan tafsiran berat janin sesuai dengan
usia kehamilan.
Pada tatalaksana Ny.A dilakukan persalinan secara pervaginam. Hal ini dapat dilakukan oleh
karena salah satu presentasi janin dalam pemeriksaan obstetri merupakan kepala pada pintu atas
panggul, dan diperkuat dengan pemeriksaan vaginal touche terabanya ruggae, serviks mengarah
anterior dengan dilatasi 10 cm effacement >90%, konsistensi lunak, station +1 presentasi kepala,
dan selaput amnion utuh. Maka pada Ny.A dilakukan persalinan secara pervaginam atas dasar
kriteria persalinan pervaginam pada kehamilan ganda, selain dari keinginan pasien sendiri. Setelah

kelahiran bayi pertama, oxytocin tidak langsung diinjeksi. Pada kelahiran bayi ke 2 dilakukan
maneuver frank breech, loveset dan dilanjutkan mauriceau dalam teknik persalinan pervaginam.
Pada kala III setelah persalinan bayi ke-2, pemberian oxytocin IM, dan IV dilakuukan segera
setelah kelahiran. Pemberian oxytocin guna memberikan kontraksi uterus, dan mencegah
perdarahan post partum.

 BAB IV
TINJAUAN PUSTAKA

1. Dutta, D.C. and Konar, H. (2019) ‘Multiple Pregnancy, Amniotic Fluid Disorders,
Abnormalities of Placenta and Cord’, in DC Dutta’s textbook of Obstetrics: Including
Perinatology and contraception. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers, pp. 233–
234.
2. Cunningham, F.G. (1997) ‘Multifetal Pregnancy’, in Williams. obstetric. Hemel Hempstead,
Herts.: Prentice Hall International, p. 891.
3. Umstad, M.P. et al. (2019) ‘Twins and twinning’, Emery and Rimoin’s Principles and Practice
of Medical Genetics and Genomics, pp. 387–414. doi:10.1016/b978-0-12-812537-3.00014-7.
4. Mogollón, F. et al. (2020) ‘Twins from different fathers: A heteropaternal superfecundation
case report in Colombia’, Biomédica, 40(4), pp. 604–608. doi:10.7705/biomedica.5100.
5. D’Alton, M. and Breslin, N. (2020) ‘Management of multiple gestations’, International
Journal of Gynecology &amp; Obstetrics, 150(1), pp. 3–9. doi:10.1002/ijgo.13168.
6. Aviram, A. et al. (2022) ‘Mode of delivery in multiple pregnancies’, American Journal of
Obstetrics &amp; Gynecology MFM, 4(2), p. 100470. doi:10.1016/j.ajogmf.2021.100470.
7. Painter, J.N. et al. (2013) ‘Twins and twinning’, Emery and Rimoin’s Principles and Practice of
Medical Genetics, pp. 1–20. doi:10.1016/b978-0-12-383834-6.00020-3.
8. R e p o s i t o r y. s t i k e s e l i s a b e t h m e d a n . a c . i d . Av a i l a b l e a t : h t t p s : / /
repository.stikeselisabethmedan.ac.id/wp-content/uploads/2019/04/Ines-Damayanti-
Simatupang.pdf (Accessed: 03 August 2023).
9. Default - Stanford Medicine Children’s health (no date) Stanford Medicine Children’s Health -
Lucile Packard Children’s Hospital Stanford. Available at: https://www.stanfordchildrens.org/
en/topic/default?id=overview-of-multiple-pregnancy-85-P08019 (Accessed: 04 August 2023).
10. Bickle, I. and Stanislavsky, A. (2019) ‘Monochorionic monoamniotic twin pregnancy’,
Radiopaedia.org [Preprint]. doi:10.53347/rid-69190.