LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK NEUROEMERGENCY

TIA

Disusun Oleh:
Clarissa Tan 01073210044

Pembimbing:
dr. Evlyne Erlyana Suryawijaya, Sp.S, M.Biomed

KEPANITERAAN KLINIK NEUROEMERGENCY

SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE
RUMAH SAKIT UMUM SILOAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
TANGERANG
FEBRUARI-MARET 2023

 BAB I
LAPORAN KASUS
1.1 Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 71 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 24 Februari 2023
Nomor Rekam Medis : SHLV.011585**

1.2 Anamnesis
Anamnesis diambil secara Autoanamnesis dan Alloanamnesis dengan keluarga pasien di
IGD LV Jumat, 24 Februari 2023.

1.2.1. Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan bibir terasa kaku sejak 2 jam SMRS.

1.2.2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan bibir kaku dan sesak nafas sejak 2 jam SMRS.
Keluhan ini terjadi secara tiba-tiba saat pasien sedang jalan-jalan. Keluhan bibir kaku
pada pasien sempat hilang sesaat sekitar 30 menit setelah keluhan dirasakan pasien, dan
kembali muncul sejak 1 jam SMRS. Pasien memiliki keluhan tambahan bicara pelo,
sulit menelan, dan sesak nafas. Pasien menyangkal adanya kelemahan pada anggota
gerak ataupun keluhan lain seperti pusing, nyeri kepala, mual dan muntah. Keluarga
pasien juga menyangkal akan adanya pola berbicara cadel bawaan, maupun riwayat
cadel sebelumnya. Pasien memiliki riwayat penyakit DM, CAD post PCI 1 tahun yang
lalu, dan kolesterol.

1.2.3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah memiliki keluhan serupa sebelumnya. Pasien memiliki penyakit
arteri koroner dan melakukan PCI pada 1 tahun yang lalu.

1.2.4. Riwayat Operasi

 Pasien tidak memiliki riwayat operasi sebelumnya.

1.2.5. Riwayat Konsumsi Obat

Pasien memiliki riwayat konsumsi obat rutin hipoglikemik, Metformine 500 mg
2dd1, dan Glimepiride 2 mg 1dd1, konsumsi antiplatelet, Aspilet 80 mg 1dd1, dan obat
untuk kolestrol Simvastatin 20 mg 1dd1.

1.2.6. Riwayat Alergi

Pasien tidak memiliki alergi obat. Pasien juga menyangkal adanya riwayat alergi
terhadap substansi tertentu.

1.2.7. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien dan keluarga menyangkal adanya keluhan serupa dalam keluarganya. Tidak
terdapat riwayat penyakit seperti jantung, tekanan darah tinggi, kencing manis, stroke,
kolesterol, asam urat, dan keganasan pada keluarga pasien.

1.2.8. Riwayat Kebiasaan

Pasien tidakk memiliki riwayat merokok, konsumsi alkohol, dan riwayat penggunaan
NAPZA.

1.3 Pemeriksaan Fisik

Tanggal pemeriksaan : 24 Februari 2023
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4M6V5

Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 149/86 mmHg
Nadi : 93 x/menit
Laju pernapasan : 19 x/menit
Suhu : 36,6ºC
Saturasi oksigen : 98%
BB : 58 kg

 TB : 168 cm
IMT :

Status Generalis

Kepala Normosefali, Bekas luka (-)

Wajah Normofasia, Bekas luka (-)
Mata Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Pupil bulat isokor 2mm/
2mm.
THT Normotia (+/+) simetris, Sekret (-/-), Normal KNDS, Sekret (-/-), Arkus
faring simetris, Uvula intak di tengah, Tonsil T1/T1.
Mulut Sianonis (-)
Leher Pembesaran KGB (-), Massa (-), Deviasi Trakea (-)
Cor Ictus Cordis (-), S1S2 Reguller, Murmur (-), Gallop (-).
Pulmo Bekas luka (-), Pengembangan dada simetris dan dinamis, sonor semua
lapang paru, Vesikuler (+/+), Rhonchi (-/-), Wheezing (-/-).
Abdomen Bekas luka (-), abdomen datar, BU (+) 8 x/menit. Timpani 9 regio
abdomen, NT (-).
Ekstremitas Atas : Deformitas (-), Akral hangat, CRT<2s, Edema (-/-).
Bawah : Deformitas (-), Akral hangat, CRT<2s, Edema (-/-).

Status Neurologis
Meningeal Sign

Brudzinzki I (-)
Kaku kuduk (-)
Kuduk kaku (-)
Laseque >70/>70
Kerniq >135/>135
Brudzinski II (-)
Brudzinski III (-)
Brudzinski IV (-)

 Cranial Nerve

CN I Tidak dilakukan
CN II Visus (3/60)/(3/60), RCL +/+, RCTL +/+.
CN III, IV, VI • Sikap bola mata : Ortoforia
• Celah palpebra : Normal, Ptosis (-)
• Pupil : Bulat, isokor 2mm/2mm
• Gerakan bola mata normal kesegala arah
CN V • Motorik : Normotrofi, Normotonus
- Dapat membuka mulut dengan normal
- Gerakan rahang normal
• Sensorik :
- CN V 1, 2, 3 : Normal, simetris.
CN VII • Sikap mulut istirahat : Bibir sebelah kiri tertinggal, senyum tertinggal ke
kiri,
• Angkat alis, kerut dahi : Normal, simetris
• Kembung pipi : Normal, tidak ada kebocoran
• Menyeringai : Normal, simetris
CN VIII • Gesekan jari : Normal, simetris
• Bisikan : Norrmal, simetris
CN IX, X • Arkus Faring : Normal, simetris
• Uvula : Intak, ditengah
• Disfonia : (-)
• Disfagia : (-), pasien dapat menelan dalam batas normal, tidak tersedak.
• Gag Reflex : Tidak dilakukan
CN XI • Sternocleidomastoideus : Normal
• Trapezius : Normal
CN XII • Sikap lidah dalam mulut : Normal, deviasi (-), atrofi (-), fasikulasi (-),
tremor (-)
• Menjulurkan lidah : Deviasi lidah ke kiri (+), tremor (+), dapat menahan
tahanan pada kedua sisi pipi

Motorik

Inspeksi Normotrofi, Normotonus

Kekuatan Motorik • Superior: 5555/5555
• Inferior: 5555/5555
Sensorik
Tajam Normal, simetris
Halus Normal, simetris
Suhu Tidak dilakukan

 Refleks
Fisiologis • Biceps : +2/+2
• Triceps : +2/+2
• Patella : +2/+2
• Achilles : +2/+2
Patologis • Babinski : -/-
• Chaddock : -/-
• Oppenheim : -/-
• Gordon : -/-
• Schaffer : -/-
• Rossolimo : -/-
• Mendel Becthrew : -/-
• Hoffman-Trommer : -/-
Koordinasi
Tunjuk Hidung Normal, tremor (-)
Lutut-tumit Normal
Disdiadokokinesis Normal
Otonom
Miksi Normal
Defekasi Normal
Sekresi Keringat Normal

1.4 Resume Medis

Pasien Tn. A, usia 71 tahun, jenis kelamin laki-laki, datang dengan keluhan bibir terasa kaku
sejak 2 jam SMRS yang sempat hilang pada 30 menit setelah keluhan pertama dirasakan pasien, dan
kembali muncul 1 jam SMRS, disertai sesak nafas dan kesulitan menelan sejak 2 jam SMRS. Pasien
memiliki riwayat penyakit CAD dengan pemasangan 1 ring pada 1 tahun lalu, DM, dan
Dislipidemia dengan rutin konsumsi obat setiap hari. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TTV
normal, adanya bibir tertinggal sebelah kiri, deviasi lidah ke kiri, tremor pada lidah.

1.5 Follow Up
Tanggal Pemeriksaan : 25 Februari 2023
Lokasi perawatan : Bangsal Siloam LV

S : Kaku pada bibir sudah mulai membaik, dengan kekakuan minimal yang dirasakan. Bicara pelo
(+), mual muntah (-), sakit kepala (-), lemas (-).

 O:
KU : Tampak sakit ringan
GCS : E4M6V5 Compos Mentis
TTV :
Tekanan darah : 140/83 mmHg
Nadi : 94 x/menit
Laju pernapasan : 17 x/menit
Suhu : 36,7ºC
Saturasi oksigen : 99%

Status Generalis
Kepala Normosefali, Bekas luka (-)
Wajah Normofasia, Bekas luka (-)
Mata Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Pupil bulat isokor 2mm/2mm.

THT Normotia (+/+) simetris, Sekret (-/-), Normal KNDS, Sekret (-/-), Arkus
faring simetris, Uvula intak di tengah, Tonsil T1/T1.
Mulut Sianonis (-)
Leher Pembesaran KGB (-), Massa (-), Deviasi Trakea (-)
Cor Ictus Cordis (-), S1S2 Reguller, Murmur (-), Gallop (-).
Pulmo Bekas luka (-), Pengembangan dada simetris dan dinamis, sonor semua
lapang paru, Vesikuler (+/+), Rhonchi (-/-), Wheezing (-/-).
Abdomen Bekas luka (-), abdomen datar, BU (+) 8 x/menit. Timpani 9 regio abdomen,
NT (-).
Ekstremitas Atas : Deformitas (-), Akral hangat, CRT<2s, Edema (-/-).
Bawah : Deformitas (-), Akral hangat, CRT<2s, Edema (-/-).

Status Neurologi
Meningeal Sign

Brudzinzki I (-)
Kaku kuduk (-)

 Kuduk kaku (-)

Laseque >70/>70
Kerniq >135/>135
Brudzinski II (-)
Brudzinski III (-)
Brudzinski IV (-)

Cranial Nerves

CN I Tidak dilakukan
CN II Visus (3/60)/(3/60), RCL +/+, RCTL +/+.
CN III, IV, VI • Sikap bola mata : Ortoforia
• Celah palpebra : Normal, Ptosis (-)
• Pupil : Bulat, isokor 2mm/2mm
• Gerakan bola mata normal kesegala arah
CN V • Motorik : Normotrofi, Normotonus
- Dapat membuka mulut dengan normal
- Gerakan rahang normal
• Sensorik :
- CN V 1, 2, 3 : Normal, simetris.
CN VII • Sikap mulut istirahat : Bibir sebelah kiri tertinggal, senyum tertinggal ke
kiri,
• Angkat alis, kerut dahi : Normal, simetris
• Kembung pipi : Normal, tidak ada kebocoran
• Menyeringai : Normal, simetris
CN VIII • Gesekan jari : Normal, simetris
• Bisikan : Norrmal, simetris
CN IX, X • Arkus Faring : Normal, simetris
• Uvula : Intak, ditengah
• Disfonia : (-)
• Disfagia : (-)
• Gag Reflex : Tidak dilakukan
CN XI • Sternocleidomastoideus : Normal
• Trapezius : Normal
CN XII • Sikap lidah dalam mulut : Normal, deviasi (-), atrofi (-), fasikulasi (-),
tremor (-)
• Menjulurkan lidah : Deviasi lidah ke kiri (+), tremor (+), dapat menahan
tahanan pada kedua sisi pipi

 Motorik

Inspeksi Normotrofi, Normotonus

Kekuatan Motorik • Superior: 5555/5555
• Inferior: 5555/5555
Sensorik

Tajam Normal, simetris

Halus Normal, simetris
Suhu Tidak dilakukan
Koordinasi
Tunjuk Hidung Normal, tremor (-)
Lutut-tumit Normal
Disdiadokokinesis Normal
Otonom

Miksi Normal
Defekasi Normal
Sekresi Keringat Normal

Tatalaksana:
Clopidogrel 75 mg PO OD
Bisoprolol 5 mg PO OD
Citicoline 500 mg IV BD
Metformine 500 mg PO BD
Glimepiride 2 mg PO OD

Tanggal Pemeriksaan : 26 Februari 2023

Lokasi Perawatan : Bangsal Siloam LV
S : Kaku pada bibir sudah mulai membaik, sudah mulai hilang. Bicara pelo (+) membaik, pelafalan
huruf r sudah membaik, bibir kiri yang tertinggal membaik, mual muntah (-), sakit kepala (-), lemas
(-).

O:
KU : Tampak sakit ringan

 GCS : E4M6V5 Compos Mentis

TTV :
Tekanan darah : 142/78 mmHg
Nadi : 98 x/menit
Laju pernapasan : 19 x/menit
Suhu : 37,2 ºC
Saturasi oksigen : 99%

Status Generalis

Kepala Normosefali, Bekas luka (-)

Wajah Normofasia, Bekas luka (-)
Mata Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Pupil bulat isokor 2mm/2mm.

THT Normotia (+/+) simetris, Sekret (-/-), Normal KNDS, Sekret (-/-), Arkus
faring simetris, Uvula intak di tengah, Tonsil T1/T1.
Mulut Sianonis (-)
Leher Pembesaran KGB (-), Massa (-), Deviasi Trakea (-)
Cor Ictus Cordis (-), S1S2 Reguller, Murmur (-), Gallop (-).
Pulmo Bekas luka (-), Pengembangan dada simetris dan dinamis, sonor semua
lapang paru, Vesikuler (+/+), Rhonchi (-/-), Wheezing (-/-).
Abdomen Bekas luka (-), abdomen datar, BU (+) 8 x/menit. Timpani 9 regio abdomen,
NT (-).
Ekstremitas Atas : Deformitas (-), Akral hangat, CRT<2s, Edema (-/-).
Bawah : Deformitas (-), Akral hangat, CRT<2s, Edema (-/-).

 Status Neurologi
Meningeal Sign
Brudzinzki I (-)
Kaku kuduk (-)
Kuduk kaku (-)
Laseque >70/>70
Kerniq >135/>135
Brudzinski II (-)
Brudzinski III (-)
Brudzinski IV (-)
Cranial Nerves

CN I Tidak dilakukan
CN II Visus (3/60)/(3/60), RCL +/+, RCTL +/+.
CN III, IV, VI • Sikap bola mata : Ortoforia
• Celah palpebra : Normal, Ptosis (-)
• Pupil : Bulat, isokor 2mm/2mm
• Gerakan bola mata normal kesegala arah
CN V • Motorik : Normotrofi, Normotonus
- Dapat membuka mulut dengan normal
- Gerakan rahang normal
• Sensorik :
- CN V 1, 2, 3 : Normal, simetris.
CN VII • Sikap mulut istirahat : Bibir sebelah kiri tertinggal, senyum tertinggal ke
kiri,
• Angkat alis, kerut dahi : Normal, simetris
• Kembung pipi : Normal, tidak ada kebocoran
• Menyeringai : Normal, simetris
CN VIII • Gesekan jari : Normal, simetris
• Bisikan : Norrmal, simetris
CN IX, X • Arkus Faring : Normal, simetris
• Uvula : Intak, ditengah
• Disfonia : (-)
• Disfagia : (-)
• Gag Reflex : Tidak dilakukan
CN XI • Sternocleidomastoideus : Normal
• Trapezius : Normal
CN XII • Sikap lidah dalam mulut : Normal, deviasi (-), atrofi (-), fasikulasi (-),
tremor (-)
• Menjulurkan lidah : Deviasi lidah ke kiri (+), tremor (-), dapat menahan
tahanan pada kedua sisi pipi

 Motorik
Inspeksi Normotrofi, Normotonus
Kekuatan Motorik • Superior: 5555/5555
• Inferior: 5555/5555
Sensorik

Tajam Normal, simetris

Halus Normal, simetris
Suhu Tidak dilakukan
Koordinasi
Tunjuk Hidung Normal, tremor (-)
Lutut-tumit Normal
Disdiadokokinesis Normal
Otonom

Miksi Normal
Defekasi Normal
Sekresi Keringat Normal

Tatalaksana:
Clopidogrel 75 mg PO OD
Bisoprolol 5 mg PO OD
Citicoline 500 mg IV BD
Metformine 500 mg PO BD
Glimepiride 2 mg PO OD

1.6 Diagnosis
Diagnosis Klinis: Disartria, Paresis CN 7 Sentral Kiri, Paresis CN 12 Perifer Kiri

Diagnosis Topis: Cortex / Subcortex Hemisfer Kanan

Diagnosis Etiologi: Vaskular

Diagnosis Patologi: Iskemik

 1.7 Diagnosis Kerja

Parese CN 7 Sentral Sinistra, Parese CN 12 Perifer ec Stroke Iskemik OH 1

1.8 Pemeriksaan Penunjang

1.8.1. Laboratorium
Hematologi (24 Februari 2023)
Hb : 13,2 g/dL
Ht : 38,6 %
RBC : 4,22 10^6/uL (L)
WBC : 6,53 10^3/uL
Diff count : 0/2/3/63/23/9
Plt : 232.00 10^3/uL
MCV : 91,50 fL
MCH : 31,30 pg
MCHC : 34,20 g/dL
PT (c)/(p) : 10.80/10.70 seconds
INR : 1.03
APTT (c)/(p) : 24,50/28,60 seconds

Biokimia (24 Februari 2023)

HbA1c : 6,1 %
Na : 135 mmol/L
K : 3.5 mmol/L
Cl : 99 mmol/L

Biokimia (25 Februari 2023)

CK : 55 U/L
CKMB : 13,7 U/L
Tropinin-T hs : 23,5 pg/mL (H)
Ca : 8,9 mg/dL
Mg : 2,0 mg/dL
Blood Glucose POCT : 114,0 mg/dL

 1.8.2. Chest X-Ray

Kesan:
• Kardiomegali dengan aorta elongasi

1.8.3 MRI Head without contrast

 Kesan:
• Tidak tampak infark akut, pendarahan, malformasi vaskular, dan SOL intracranial
• Lesi lakuna degenerasi iskemik pada lobus frontal, parietal bilateral.

1.9. Diagnosa Akhir

TIA, CAD, DM Terkontrol, Dislipidemia.

1.10. Diagnosa Banding

Stroke Iskemik OH-1, Stroke Hemorrhagic

1.11 Tata Laksana

1.11.1. Medikamentosa
• Bisoprolol 20 mg PO OD
• Clopidogrel 75 mg PO OD
• Citicoline 500 mg IV BD
1.11.2. Non Medikamentosa
• Airway : menjaga patensi jalan napas.
• Elevasi kepala 30º
• Breathing : pemantauan laju nafas, suplementasi oksigen, saturasi oksigen.

 • Circulation : Pemasangan IV line, Nacl 0,9% 500ml/8 jam, pemantauan tekanan darah, dan
pemantauan status cairan.
• Disability : pemeriksaan neurologis berkala - GCS, refleks cahaya pupil.
• Exposure : menjaga suhu tubuh tetap normal dan kadar gula darah normal.
• Konsultasi Sp.PD, Sp.S, & Sp,THT
• Observasi di SC

1.12 Prognosis
Ad vitam : bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

 BAB II
DISKUSI KASUS

Pasien dengan inisial Tn. A, berusia 71 tahun, dengan jenis kelamin laki-laki datang
dengan keluhan bibir yang terasa kaku sejak 2 jam SMRS. Keluhan bibir kaku pasien disertai
dengan sesak nafas dan kesulitan menelan sejak 2 jam SMRS, yang terjadi secara mendadak saat
pasien berjalan-jalan. Pasien juga mengatakan akan adanya perubahan dari berbicara pasien yang
menjadi sedikit pelo dan cadel. Pasien memiliki riwayat penyakit jantung koroner dan telah
melakukan PCI dengan pemasangan 1 ring pada 1 tahun lalu. Pasien juga memiliki penyakit
diabetes melitus, dan dislipidemia, dengan rutin konsumsi obat antiplatelet (CAD), obat
hipoglikemik, dan kolesterol. Pada pemeriksaan fisik pasien didapati tanda-tanda vital TD 149/86
mmHg, dan lainnya dalam batas norrmal. Pada status generalis pasien didapati normal, dan pada
pemeriksaan neurologis pasien, tidak didapati adanya meningeal sign, didapati adanya parese
Cranial Nerve 7 sentral kiri, dimana adanya bibir sebelah kiri pasien yang tertinggal, senyum
tertinggal ke kiri, dan didapati adanya parese CN 12 perifer kiri dimana adanya disarthria, dan
deviasi lidah ke kiri.
Bedasarkan hasil anamnesis, dan pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien, maka
dilakukan diagnosa klinis pada pasien diartria, paresis CN 7 sentral siri, dan paresis CN 12 perifer
kiri dengan topis pada korteks hemisfer kanan oleh gangguan pada iskemik vaskular. Diagnosa
akhir pada pasien ini dilakukan diagnosa TIA, oleh karena klinis pasien dimana keluhan terjadi
secara tiba tiba, sempat membaik dan belum 24 jam, dimana pasien sedang tidak melakukan
aktivitas berat, dan pasien menyangkal akan adanya keluhan sakit kepala, mual-muntah, dan
gangguan pada penglihatan yang akut. Pada pasien juga didapati adanya faktor resiko untuk
terjadinya TIA dimana usia pasien >50 tahun, dislipidemia, diabetes melitus, dan penyakit arteri
koroner.
Pada pemeriksaan penunjang laboratorium pasien didapati hasil dalam batas normal,
walaupun dengan adanya peningkatan Troponin T-hs, yang didapati dalam keadaan normal pada
pasien dengan penyakit arteri koroner. Pada pemeriksaan penunjang radiologi pasien, didapati
adanya kardiomegali dengan aorta elongasi pada X-ray thorax, dan lesi lakuna degenerasi iskemik
pada lobus frontal, parietal bilateral, tanpa adanya lesi infark akut.
Diagnosa banding yang dilakukan pada pasien berupa Stroke Iskemik oleh karena adanya
rasa kebas pada bibir pasien, dan adanya deviasi lidah ke kiri, dimana ini merupakan salah satu
gejala klinis dari stroke iskemik, namun diagnosa banding ini dapat disingkirkan oleh karena hasil

dari MRI Head pasien tidak didapati adanya lesi infark akut pada kedua hemisfer. Diagnosa banding
lainnya yang dilakukan pada pasien adalah stroke hemoragik, oleh karena adanya dugaan
peerdarahan oleh penggunaan antiplatelet jangka panjang pada pasien. Namun diagnosa banding ini
dapat disingkirkan oleh pemeriksan penunjang laboratorium pasien dimana didapati dalam batas
norma, dan pemeriksaan penunjang MRI Head pasien tidak adanya gambaran perdarahan akut,
maupun kronik.
Tatalaksana yang dilakukan pada pasien, dilakukan tatalaksana medikamentosa dan non-
medikamentosa. Tatalaksana non-medikamentosa dilakukan tatalaksana pertama berupa menjaga
patensi jalan napas, pemantauan laju nafas, suplementasi oksigen, saturasi oksigen, elevasi kepala
30º, pemasangan IV line, pemantauan tekanan darah, pemantauan status cairan, menjaga suhu
tubuh tetap normal dan kadar gula darah normal, pemeriksaan neurologis berkala - GCS, refleks
cahaya pupi, dan observasi pada stroke unit. Tatalaksana medikamentosa pasien, dilakukan
pemberian Clopidogrel 75 mg PO OD, Bisoprolol 5 mg PO OD, Citicoline 500 mg IV BD, sebagai
tatalaksana keluhan pasien, dan pemberian Metformine 500 mg PO BD dan Glimepiride 2 mg PO
OD, sebagai tatalaksana diabetes melitus pasien.