ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIF PADA PASIEN

PERILAKU KEKERASAN   Leave a comment

ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIF

PADA PASIEN PERILAKU KEKERASAN

Perilaku kekerasan merupakan  suatu keadaan dimana seseorang tidak dapat mengontrol
perilakunya dan membutuhkan  tindakan  yang segera. Kondisi pasien  saat dibawa ke Rumah
Sakit biasanya di ikat / borgol dan sangat gaduh gelisah sehingga  membutuhkan perawatan di
rumah sakit. Pasien dengan perilaku tidak terkontrol atau perilaku kekerasan sangat
membahayakan  bagi pasien itu sendiri, orang lain serta lingkungan dan membutuhkan
penanganan  oleh Tim yang profesional serta membutuhkan terapi medikasi

A. Tujuan Pembelajaran

Setelah peserta pelatihan  UPIP tentang perilaku kekerasan perawat  dapat :

1.      Melakukan pengkajian intensif pasien perilaku kekerasan

2.      Menetapkan diagnosa keperawatan pasien perilaku kekerasan

3.      Melakukan tindakan keperawatan intensif pada pasien perilaku kekerasan

4.      Melakukan tindakan keperawatan intensif pada  keluarga pasien perilaku kekerasan

5.      Mengevaluasi  kemampuan pasien dan keluarga dalam menangani masalah perilaku
kekerasan

6.      Melakukan rujukan pasien

7.      Mendokumentasikan hasil asuhan keperawatan pasien dengan perilaku kekerasan

B.PENGERTIAN

1.      Perilaku kekerasan adalah  bentuk  perilaku atau agresi fisik dan verbal yang dapat melukai
atau mencederai  diri sendiri, orang lain, lingkungan secara fisik, emosional dan psikologis. Jadi
tindak kekerasan merupakan perilaku kekerasan pada diri sendiri, orang lain, lingkungan dan
verbal. Perilaku kekerasan dapat terjadi karena rasa curiga pada orang lain, halusinasi yang
mengendalikan perilaku, respon marah karena ada keinginan yang tidak terpenuhi.

Gambar 1. Rentang Respon Perilaku Kekerasan

  

Pada  keperawatan di UPIP difokuskan merawat respons maladaptif yaitu masalah agresif dan
perilaku kekerasan. Agresif merupakan perilaku destruktif verbal  sedangkan perilaku 
kekerasan  adalah  perilaku destruktif terhadap diri sendiri, orang lain dan lingkungan.

C. Pengkajian perilaku kekerasan di UPIP

Pengkajian pada pasien perilaku kekerasan  di ruang UPIP menggunakan  rentang skore 1 – 30
skala Repon Umum Fungsi Adaptaf ( RUFA ) dimana pengkajian tersebut terbagi dalam 3
kelompok berdasarkan skala RUFA yaitu :

Skore 1 – 10  :

1.  Perilaku   :  Melukai diri sendiri, orang lain,merusak lingkungan,  mengamuk, menentang,
mengancam, mata melotot

2.      Verbal    : Bicara kasar, intonasi tinggi, menghina orang lain,     menuntut, berdebat

3.      Emosi     : Labil, mudah tersinggung,  ekspressi tegang, marah- marah, dendam, merasa
tidak aman.

4.                                    Fisik    : Muka merah, Pandangan tajam, napas pendek,  keringat (+),
tekanan darah meningkat

Skore 11 – 20 :

1.      Perilaku  : Menentang,  mengancam, mata melotot

2.      Verbal    :  Bicara kasar, Intonasi sedang, menghina orang lain,     menuntut, berdebat

3.      Emosi     :  Labil, mudah tersinggung, ekspressi tegang,dendam merasa tidak aman

4.   Fisik       : Pandangan tajam, tekanan darah meningkat

Skore 21 – 30 :
1.      Perilaku  : Menentang

2.      Verbal    : Intonasi sedang, menghina orang lain,      berdebat

3.      Emosi     :  Labil, mudah tersinggung, ekspressi tegang, merasa tidak aman

4.      Fisik       : Pandangan tajam, tekanan darah menurun

Hasil dari pengkajian akan menentukan tindakan keperawatan yang akan diberikan terhadap
klien. Tindakan keperawatan  dibagi dalam  3 katagori yaitu

RUFA 01 – 10  masuk dalam tindakan intensif 1

RUFA 11 – 20  masuk dalam tindakan intensif 2

RUFA 21 – 30  masuk dalam tindakan intensif 3

D. Asuhan Keperawatan  Intensip pada pasien Prilaku Kekerasan

1. Asuhan keperawatan Intensif 1 ( 24 jam pertama )

a. Diagnosa

PERILAKU KEKERASAN

b. Tindakan Keperawatan pada pasien

1)      Tujuan :

Pasien tidak membahayakan dirinya, orang lain dan lingkungan

2)      Tindakan:

(1)   Komunikasi terapeutik

 Bicara dengan tenang

 Vokal jelas dan nada suara tegas
 Intonasi rendah
 Gerakkan tidak tergesa-gesa
 Pertahankan posisi tubuh
 Jaga jarak 1 – 3 langkah dari klien

(2)   Siapkan lingkungan yang aman

  Lingkungan tenang
 Tidak ada barang-barang yang berbahaya atau singkirkan semua benda yang
membahayakan

(3)   Kolaborasi

 Ukur tanda vital : tekanan darah, nadi, Suhu,

 Jelaskan secara singkat pada pasien tentang tindakan kolaborasi yang akan di lakukan
 Berikan obat-obatan sesuai standar medik seperti transquiliser sesuai program terapi
(Pengobatan dapat berupa suntikan valium 10 mg IM/IV  3 – 4 x I amp / hari dan
suntikan Haloperidol ( Serenace ) 5 mg, 3- 4 x 1amp / hari )
 Pantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya

( 4 ) Observasi pasien setiap 15 menit sekali, catat adanya peningkatan atau penurunan perilaku (
yang harus di perhatikan oleh perawat terkait dengan perilaku, verbal, emosi, dan fisik )

( 5 ) Jika perilaku pasien tidak terkendali dan semakin tidak terkontrol, terus mencoba melukai
dirinya sendiri,  orang lain dan merusak lingkungan maka   dapat dilakukan tindakan pembatasan
gerak, dan segera kolaborasi dengan dokter. Jika perilaku masih tidak terkendali dapat dilakukan
pengekangan dan  tindakan pengekangan merupakan tindakan  akhir sebelum pasien berespon
terhadap efek obat.

( 6)  Tindakan pembatasan gerak / pengekangan

 Jelaskan  tindakan yang akan dilakukan , bukan sebagai hukuman tapi untuk
mengamankan klien , orang lain dan lingkungan dari perilaku klien yang kurang
terkontrol
 Siapkan ruang isolasi/ alat pengekang ( restrain )
 Lakukan kontrak untuk mengontrol perilakunya

Jika tindakan pengekangan dilakukan

 Lakukan pengikatan pada ekstremitas dengan petunjuk ketua tim

 Lakukan observasi pengekangan dengan skala RUFA setiap 30 menit
 Perawatan pada daerah pengikatan

ü  Pantau kondisi kulit yang diikat : warna,temperatur,sensasi

ü  Lakukan latihan gerak pada tungkai yang diikat secara bergantian setiap 2 jam

ü  Lakukan perubahan posisi pengikatan

 Libatkan dan latih klien untuk mengontrol perilaku sebelum ikatan dibuka secara
bertahap
 Kurangi pengekangan secara bertahap, mis : ikatan dibuka satu persatu secara bertahap
  Jika klien sudah mulai dapat mengontrol perilakunya, maka klien sudah dapat di coba
untuk bersama-sama dengan klien lain dengan terlebih dahulu membuat kesepakatan
yaitu jika kembali perilakunya tidak terkontrol maka klien akan di isolasi /pengkangan
kembali.

Tindakan keperawatan untuk pasien

SP 1 pasien:

 Membina hubungan saling percaya

 mengukur tanda-tanda vital
 Mengkaji keluhan utama
 Mengajarkan latihan tarik napas dalam

ORIENTASI
“Assalamualaikum  “

“Nama saya Zr P, perawat di ruang ini , saya akan membantu bapak/ ibu!” bapak/ibu
tidak usah khawatir ….aman disini,” “ Nama bapak/ ibu siapa?”Suka dipanggil
apa”Sekarang  saya akan mengukur tekanan darah, suhu tubuh dan nadi bapak/ ibu,
sekitar 10 menit.

               

KERJA
“Ayo…..silahkan … bapak/ ibu tidur di tempat tidur ini,””saya akan periksa …!”

Bpk/ibu, buka bajunya  saya akan memasukan termometer ini untuk  dikepit di ketiak
bpk/ibu, saya bantu yah bu. “  Nah sekarang tangannya lurus karena  saya akan 
pasang alat pengukur tekanan darah, tidak sakit kok.. (perawat mengukur tekanan
darah dan suhu tubuh pasien) . “ Sudah selesai, sekarang saya pegang pergelangan
bpk/ibu sebentar untuk megukur  nadinya dulu yah bu,tidak usah takut (selama satu
menit perawat menghitung nadi sekaligus menghitung frekuensi napas). “sudah
selesai,tidak sakitkan ?  “ dan ada masalah apa dirumah sehingga bapak / ibu
sepertinya kesal seperti ini? Baik kelihatannya bapak/ibu masih kesal…Nach… coba
sekarang  tarik napas dalam supaya rasa kesalnya berkurang, (perawat mencontohkan
tarik napas dalam). “ Bagus….lebih  enak …? ”” Sekarang coba ….Istigfar….atau
nyebut nama ALLAH supaya lebih tenang….!  Baiklah bpk/ibu, karena coba tenangkan
diri dengan tarik nafas dalam dan Istiqfar.  Bapak /ibu  istirahat dulu sebentar
dikamar  ini.

Terminasi

“Bpk/ibu, saya tinggal sebentar dan bapak / ibu akan ditemani oleh keluarga  dulu,
saya akan kembali dalam  lima menit untuk memberikan suntikan agar bapak/ibu
merasa lebih tenang.” Sambil menunggu saya kembali….. bapak/ibu bisa terus latihan
tarik napas dalam atau istigfar …ya  Assalamualaikum……

Sp 2 pasien:

Memberikan injeksi Diazepam 10 mg dan serenace ( Haloperidol ) 5 mg

Fase Orientasi:Assalamualaikum bapak/ Bu, bagaimana sudah mulai lega?”Baiklah

sekarang saya akan menyuntik bapak/ibu  supaya bapak/ ibu lebih tenang dan bisa
istirahat,  tidak lama koq…., hanya lima menit.

Fase Kerja:

Bapak/ibu….saya akan menyuntik 2 x, satu di tangan dan satu lagi di pantat,  dan akan
terasa sakit sedikit karena ditusuk jarum,bapak/ibu tidak usah takut karena setelah itu
bapak / ibu bisa tidur dengan nyaman.  Silahkan bapak/ibu, tiduran,  tidak usah  takut,
suntikan yang di tangan ini diberikan lewat pembuluh darah, sekarang coba luruskan
tanganya kalau terasa sakit tarik napas ya…… ( lakukan dengan gentle / sikap perawat
gentle dan kalau pasien menolak dan tidak mau kerjasama minta bantuan). “ nach…. Satu
lagi… bapak/ibu sekarang telungkup sebentar, , dan buka  celananya / turunkan
bajunya…..saya suntik satu lagi ya….., sudah selesai tidak sakit kan…? “ “ Sekarang
bapak/ibu agak ngantuk….? Boleh tidur saja! “

Fase Terminasi:

“ Nach….. sudah selesai nyuntiknya , sekarang bapak/ibu istirahat ya,dan coba

dirasakanapakah setelah disuntik lebih enak ,, saya akan kembali mengontrol bapak/ibu
setiap 15 menit.. jika ada yang dirasa tidak nyaman bisa hubungi saya, selamat istirahat,
Assalamuallikum….!

Sp 3 pasien

– melakukan observasi pada pasien dengan perilaku kekerasan

Fase Orientasi:“Assalamualaikum  “
“Bagaimana perasaan bapak/ibu sekarang …., lebih tenang….?” “  Saya akan menemani
selama 10 menit, untukbercakap-cakap tentang keluhan  bapak/ibu “

Fase Kerja

“ Apa yang masih dirasakan tidak nyaman oleh bapak/ibu…?” Apakah ada perbedaan
yang dirasakan setelah dapat suntikan tadi? “ ada yang mau disampaikan…?”” oh…..jadi
bapak/ibu masih jengkel….? Ayoo…..istigfar…..atau mau tarik napas dalam…? Biar lebih
lega…….! “ nach gitu…. Bagus……lagi coba tarik napasnya…

“ masih belum lega,,.?

Fase Terminasi

“ Baik bapak/ibu   ….sepertinya  bapak/ibu masih belum bisa mengontrol marahnya, jadi
coba terus tarik napas dalam nya, sampai lega, nanti saya aka segera kembali tiap 15
menit untuk mengontrol perkembangan bapak/ibu

Sp 4 pasien

–                                                                                                                            melakukan
tindakan pembatasan gerak / pengekangan (pisahkan pembatasan gerak dan pengekangan fisik)

ORIENTASI
“Assalamualaikum pak/ Bu “

“Saya Zr P, perawat di ruang ini , dansaya akan membantu bapak/ ibu?”

“Bapak / ibu aman disini, dan karena prilaku bapak /ibu membahayakan bagi bapak /
ibu sendiri dan orang lain , kami harus mengambil tindakan untuk  menghindari akibat
perilaku bapak/ibu?”

KERJA
“Bapak / Ibu… kami terpaksa menempatkan bapak/ibu dikamar khusus karena dapat
berbahaya bagi orang lain dan lingkungan.” Tujuannya agar bapak/ibu menjadi
aman“ (laksanakan dengan koordinasi tim minimal ada 3 orang)

“Nach… bapak / ibu sekarang tempat bapak / ibu disini dulu, kalau bapak / ibu butuh
sesuatu panggil kami, dan kami tetap akan memperhatikan bapak / ibu setiap 15 menit,
“

“dan jika bapak / ibu masih belum bisa mengontrol perilaku, maka akan dilakukan
pengekangan, jadi coba kendalikan dengan tarik napas atau baca istigfar “

  “ nanti kalau bapak / ibu sudah lebih relaks, dan lebih nyaman bapak / ibu bisa
berada diluar bersama-sama dengan teman yang lain”

  “ Nach……. Bapak / Ibu tidak usah khawatir kami akan selalu mendampingi, dan 
akan mendatangi bapak / ibu setiap 15- 30  menit untuk membantu bapak / ibu. Jadi
kalau ada sesuatu yang mau disampaikan silahkan .!”

TERMINASI
“ Bagaimana perasaan bapak / ibu sekarang ?, kalau rasa mengantuk istirahatkan saja
dulu. .ya.” nanti kalau bapak / ibu sudah lebih tenang dan bisa mengontrol emosinya 
ikatan ini akan segera kami buka.”  Dan nanti setiap 15 – 30 menit saya akan
mengontrol bapak / ibu.” “ Selamat beristirahat “

c. Tindakan keperawatan untuk kelurga

1) Tujuan:                                                         

a)      Keluarga mampu mengenal masalah perilaku kekersan pada anggota keluarganya

b)      Keluarga mampu memahami proses terjadinya masalah perilaku kekerasan

c)      Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami masalah perilaku kekerasan

d)     Keluarga mampu mempraktekkan cara merawat pasien dengan perilaku kekerasan di level
intensif I
2) Tindakan keperawatan

a) Diskusikan tentang pengertian perilaku kekerasan

b) Diskusikan tentang tanda dan gejala perilaku kekerasan

c) Diskusikan tentang penyebab dan akibat dari perilaku kekerasan

d) Diskusikan cara merawat pasien dengan perilaku kekerasan dengan cara mengajarkan tehnik
relaksasi napas dalam

e) Jelaskan tentang terapi obat pasien pada level intensif I

Tindakan pada keluarga

Sp 1 Keluarga: 

– Membina hubungan saling percaya

– Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala, penyebab dan akibat perilaku kekerasan

– Mengajarkan cara melatih pasien napas dalam

– Menjelaskan terapi injeksi untuk pasien di level intensif I

Fase Orientasi:“Assalamualaikum pak!”, perkenalkan nama saya Zr PH, panggil saya Zr

P, saya perawat yang merawat anggota keluarga bapak yaitu pak Udin. “Nama bapak
siapa, suka dipanggil apa?”

” Bisa bapak cerita apa yang terjadi dirumah sehingga bapak membawa pak Udin.
kerumah sakit ini?” ” Jadi pak Udin mengamuk dirumah,….dan merusak alat-alat rumah
tangga….?”Baiklah pak, kalau begitu….kita akan berbincang-bincang tentang kondisi pak
Udin. “Berapa lama kita bincang-bincang? “Bagaimana kalau 20 menit”.”Dimana
tempatnya pak? Bagaimana kalau disini saja?”

Fase Kerja:

“Bisa kita mulai ya pak….., Nach menurut pendapat bapak, pak Udin?” Oh….jadi sering
mengamuk, membanting barang dan kadang-kadang mukul orang. Apa yang bapak
lakukan di rumah?Apakah pernah  di ikat atau dikurung dirumah?”Ya…usaha bapak
membawa pak Udin kesini tepat sekali.!

” Pak…sesuai dengan keterangan bapak tadi tentang pak Udin.., sering ngamuk dan
mencelakai orang lain itu disini disebut dengan perilaku kekerasan yang artinya  perilaku
pak Udin dapat mencederai orang lain dan merusak lingkungan”.”dan sekarang bisa
bapak ceritakan kira-kira penyebab pak udin mengamuk itu apa…?” Jadi tidak jelas…..! ”
Ya Pak ….biasanya orang mengamuk ..karena ada perasaan kecewa karena  ada sesuatu
yang diharapkan tidak terjadi atau tidak terpenuhi, atau merasa mendengar suara-suara
yang mengejek dan menghina atau menyuruh pak Udin untuk memukul orang lain , dan
bapak bisa lihat tanda – tandanya seperti tadi yang bapak katakan yang ada pada pak
Udin ya……..seperti  membanting barang, memukul, nada suaranya tinggi, mata melotot,
napasnya pendek, muka merah, tangan mengepal dan kalau kita ukur tekanan darahnya
bisa meningkat. Nadinya pun tinggi.”” nach….itu yang disebut tanda dan gejala orang
dengan perilaku kekerasan.” dan ” akibat dari apa yang dilakukan oleh Pak Udin tadi
bisa bapak rasakan tidak….?” ” ya… benar…pak..orang-orang jadi takut, barang-barang
jadi rusak dan mungkin pak udinnya sendiri cidera ya…!”

” Pak…..keluarga bapak dirawat dirumah sakit ini, dan disini pak Udin akan menjalani
tiga tahap perawatan ya, untuk yang pertama karena pak udin perilakunya tidak terkontrol
maka masuk ke level 1, dan dilevel 1 ini akan diawasi secara  ketat oleh perawat, dan juga
bapak sebagai keluarga. Dan pada saat ini  yang sudah dilakukan terhadap pak Udin
seperti tadi yang bapak lihat yaitu relaksasi dengan tarik napas dalam, dan pak udin suruh
istigfar selain itu juga telah diberi obat suntikan….” ” nach untuk tarik napas dalam
sendiri caranya adalah  bapak pandu pak Udin menarik napas dalam-dalam sampai dada
terasa penuh, kemudian tahan napas dalam hitungan tiga dan terakhir keluarkan napas
pelan-pelan sambil meniup dalam hitungan tiga.( catatan :  jika pasien dilakukan
pembatasan gerak atau pengekangan di jelaskan juga pada keluarga.)

”. Pada level II dimana keadaan pak Udin mulai agak tenang, sudah tidak mengamuk lagi
walau mukanya masih tegang, dan mudah tersinggung, maka saya akan mengajarkan pak
Udin untuk menyalurkan marahnya dengan memukul Sansak tinju…”

  Dan pada level III dimana kondisi pak Udin sudah lebih stabil dan bisa di ajak
komunikasi dengan baik, perawat dan keluarga akan membantu pak Udin dalam
mengatasi atau mengontrol perilaku kekerasanya.. ”Bagaimana pak, apakah ada yang
kurang kurang pahami  ?”Bagaimana kalau sekarang bapak latih pak Udin
dandidampingi oleh saya?” (perawat mendampingi keluarga melatih pasien).

Fase Terminasi:

“ Bagaimana perasaan bapak setelah kita diskusi?’ Bisa bapak  ulangi lagi apa itu
perilaku kekerasan ? dan apa penyebab serta tanda-tandanya dan apa yang harus
dilakukan…… Bagus sekali bapak  sudah mampu menyebutkan kembali……luar biasa
…….  . Nach saya akhiri dulu diskusi kita dan besok kita ketemu lagi dan akan kita
diskusikan tentang cara merawat pak Udin termasuk obat…waktunya kira-kira jam 10.00
an ya…..!”Assalamualaikum Wr Wb

d. Evaluasi
Evaluasi respon umum adapatasi pasien dilakukan setiap akhir shif oleh perawat. Pada pasien
perilaku kekerasan evaluasi meliputi: perilaku : seperti menentang, mengancam, mata melotot;
Verbal : bicara kasar, intonasi sedang, enghina orang lain, menuntut dan berdebat, Emosi : labil,
mudah tersinggung, ekspresi tegang, merasa tidak aman, fisik : pandangan tajam, tekanan darah
masih meningkat

e. Rujukan

Hasilnya  Jika kondisi tersebut tercapai, perawatan dilanjutkan pada level intensif 2, jika tidak
tercapai maka pasien tetap berada di perawatan level intensif I.

f. Dokumentasi

Dokumentasikan semua tindakan yang sudah dilaksanakan dan hasil evaluasi dari tindakan
tersebut serta alasan tindakan dari pembatasan gerak / pengekangan dan alasan penghentian dari
pembatasan gerak / pengekangan

2.  Asuhan keperawatan Intensif 2 ( 25 – 72 jam  )

a.. Diagnosa

PERILAKU KEKERASAN

b. Tindakan Keperawatan

3)      Tujuan :

Pasien tidak membahayakan dirinya, orang lain dan lingkungan

4)      Tindakan:

(1)   Komunikasi terapeutik

 Bicara dengan tenang

 Vokal jelas dan nada suara tegas
 Intonasi rendah
 Gerakkan tidak tergesa-gesa
 Pertahankan posisi tubuh
 Jaga jarak 1 – 3 langkah dari klien

(2)   Siapkan lingkungan yang aman

 Lingkungan tenang
 Tidak ada barang-barang yang berbahaya atau singkirkan semua benda yang
membahayakan
(3)   Kolaborasi

 Berikan obat-obatan sesuai standar medik seperti transquiliser sesuai program terapi
(Pengobatan dapat berupa suntikan valium 10 mg IM/IV  3 – 4 x I amp / hari dan
suntikan Haloperidol ( Serenace ) 5 mg, 3- 4 x 1amp / hari )
 Jelaskan pada pasien jika ada perubahan dalam terapi medis seperti penambahan obat oral
 Pantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya

(4)   Buat perjanjian dengan klien untuk mempertahankan perilakunya

 Bantu klien menggunakan kontrol diri yang diperlukan, seperti latihan mengendalikan
emosi secara fisik : memukul sansak
 Latih pasien minum obat secara teratur dengan prinsip lima benar (benar nama pasien,
benar nama obat, benar cara minum obat, benar waktu minum obat, dan benar dosis obat)
disertai penjelasan guna obat dan akibat berhenti minum obat

SP 6 pasien

–          Melatih pasien memukul sansak

ORIENTASI
“Assalamualaikum pak/ Bu “

“Bagaimana perasaan bapak / ibu pagi ini?”

“Tampaknya bapak / ibu lebih tenang hari ini, jadi bapak / ibu hari ini akan saya  coba
kami  ajarkan cara mengatasi marah dengan secara fisik yaitu memukul sansak, waktunya
lebih kurang 10 menit”

KERJA
“ Nach… bapak / ibu sekarangsaya akan mengajarkan  salah satu atau cara lain yang
cukup baik dalam  mengatasi kesal atau marah adalah dengan menyalurkan marah dengan
memukul sansak….. bapak bisa memukul sansak sekuat-kuatnya sampai perasaan bapak
menjadi lega….! “ “ ayo…..pak lihat contoh saya…..” “ Sekarang ….bapak coba ya…….””
Bagus…….!”

“ Nah..,  sekarang  bapak/ ibu bisa lakukan cara tersebut setiap hari,  sampai perasaan
nyaman di hati bapak / ibu”

 
TERMINASI
“Bagaimana perasaan bapak/ ibu setelah kita latihan tadi?”

“ Coba bapak /ibu sebutkan lagi kita latihan apa hari ini dan apa tujuannya?.”

“ baik bapak / ibu…… silahkan bapak / ibu selama tidak dengan saya bapak/ibu bisa latihan
ya…“ nanti sejam lagi saya akan kesini menemani bapak / ibu dan saya akan mengajarkan
cara mengendalikan marah secara fisik” ya lebih kurang 15 menit waktunya “

d. Evaluasi

Evaluasi respon umum adapatasi pasien dilakukan setiap akhir shif oleh perawat. Pada pasien
perilaku kekerasan evaluasi meliputi: perilaku : seperti menentang, mengancam, mata melotot;
Verbal : bicara kasar, intonasi sedang, enghina orang lain, menuntut dan berdebat, Emosi : labil,
mudah tersinggung, ekspresi tegang, merasa tidak aman, fisik : pandangan tajam, tekanan darah
masih meningkat

g.Rujukan

Hasilnya  Jika kondisi tersebut tercapai, perawatan dilanjutkan pada level intensif 3, jika tidak
tercapai maka pasien tetap berada di perawatan level intensif I.

h.Dokumentasi

Dokumentasikan semua tindakan yang sudah dilaksanakan dan hasil evaluasi dari tindakan
tersebut serta alasan tindakan dari pembatasan gerak / pengekangan dan alasan penghentian dari
pembatasan gerak / pengekangan
 

3.  Intensif 3 ( 72 jam – 10 hari )

a.. Diagnosa

RESIKO PERILAKU  KEKERASAN

b.. Tindakan Keperawatan

1 Tujuan :

Pasien tidak melakukan tindakan kekerasan

2  Tindakan

a) Komunikasi terapeutik

 Bicara dengan tenang

 Vokal jelas dan nada suara tegas
 Intonasi rendah
 Gerakkan tidak tergesa-gesa
 Pertahankan posisi tubuh
 Jaga jarak 1 – 3 langkah dari klien

b) )Siapkan lingkungan yang aman

 Lingkungan tenang
 Tidak ada barang-barang yang berbahaya atau singkirkan semua benda yang
membahayakan

c)  Diskusikan bersama pasien penyebab perilaku kekerasan

 Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara fisik

 Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara psikologis
 Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara sosial
 Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara spiritual
 Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara intelektual
 Diskusikan bersama pasien perilaku yang biasa dilakukan pada saat  marah      secara:
verbal,terhadap orang lain,terhadap diri sendiri, terhadap lingkungan
 Diskusikan bersama pasien akibat perilakunya
 Diskusikan bersama pasien cara mengontrol perilaku kekerasan secara:

v  Social/verbal: menyatakan secara asertif rasa marahnya

v  Spiritual: sholat/berdoa sesuai keyakinan pasien

v  Obat

( Untuk  melatih pasien dalam mengontrol Perilaku kekerasan Lihat Modul BC )

4        Kolaborasi

 Berikan obat-obatan sesuai standar atau program terapi medis yaitu obat oral seperti
Haloperidol 5 mg 3 x 1 tab / hari dan artane atau arkine 2 mg 3 x 1 tb / hari
  Pantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya
 Observasi tanda-tanda vital setiap 8 jam

4        Observasi

 Observasi prilaku  dalam 24 jam

 Libatkan dalam terapi aktivitas kelompok

Tindakan keperawatan untuk keluarga

a. Tujuan

Keluarga dapat merawat pasien di rumah

b. Tindakan

1) Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien

2) Diskusikan bersama keluarga tentang perilaku kekerasan (penyebab,

tanda dan gejala, perilaku yang muncul dan akibat dari perilaku tersebut)

3)  Diskusikan bersama keluarga kondisi-kondisi pasien yang perlu segera dilaporkan kepada
perawat, seperti melempar atau memukul benda/orang lain

4)      Latih keluarga merawat pasien dengan perilaku kekerasan

a). Anjurkan keluarga untuk memotivasi pasien melakukan tindakan yang telah diajarkan oleh
perawat

b). Ajarkan keluarga untuk memberikan pujian kepada pasien bila pasien dapt melakukan
kegiatan tersebut secara tepat
c). Diskusikan bersama keluarga tindakan yang harus dilakukan bila pasien menunjukkan gejala-
gejala perilaku kekerasan

5)   Buat perencanaan pulang bersama keluarga

d. Evaluasi

Evaluasi respon umum adapatasi pasien dilakukan setiap akhir shif oleh perawat. Pada pasien
perilaku kekerasan evaluasi meliputi: perilaku : seperti menentang, mengancam, mata melotot;
Verbal : bicara kasar, intonasi sedang, enghina orang lain, menuntut dan berdebat, Emosi : labil,
mudah tersinggung, ekspresi tegang, merasa tidak aman, fisik : pandangan tajam, tekanan darah
masih meningkat

i.  Rujukan

Hasilnya  Jika kondisi tersebut tercapai, perawatan dilanjutkan pada keluarga dan di rujuk ke
perawat CMHN

j.  Dokumentasi

Dokumentasikan semua tindakan yang sudah dilaksanakan dan hasil evaluasi dari tindakan
tersebut serta surat rujukan

Protokol Pengikatan :

1. Persiapan

a.       Formasi tim  minimal 3 orang (termasuk security)

b.      Pilih alat pengikat yang aman dan nyaman

2. Pelaksanaan

a.       Lakukan pengkajian fisik klien

b.      Jelaskan  perilaku klien ( kejadian )sebelum pengikatan

c.       Jelaskan bahwa saudara membantu mengontrol perilaku klien

d.      Pengikatan dilakukan di tempat tidur bukan disisi tempat tidur

e.       Beri bantal

f.       Observasi setiap 15 – 30 menit, termasuk tanda vital

g.      Lakukan latihan anggota gerak setiap 2 jam

h.      Beri makan dan minum secara teratur serta obat-obatan sesuai program

i.        Atur posisi tubuh klien saat makan atau minum

j.        Bantu BAK,BAB dan kebersihan diri

3. Tindak lanjut

a.       Kolaborasi dengan dokter untuk terapi medik

b.      Dokumentasikan semua tindakan

Protokol Pelepasan pengikatan :

1. Jelaskan pada pasien bahwa ikatan akan dilepas, jika klien tidak mengulangi perbuatan
atau dapat mengontrol perilakunya
2. Buat kontrak dengan klien bahwa perawat akan melakukan pengikatan kembali apabila
klien mengulang perbuatannya atau perilakunya tidak terkontrol kembali
3. Katakan dengan suara lembut, hindari nada yang bersifat ancaman
4. Buka ikatan jika pasien mengontrol perilakunya dengan ditemani staf lain.
5.  Melepaskan ikatan secara bertahap dimulai dengan melepaskan satu ikatan, bila pasien
tidak berontak lepaskan ikatan lainnya dan seterusnya
6. Bantu pasien menggerakkan anggota gerak
7. Dudukkan pasien perlahan-lahan
8. Ukur tanda-tanda vital
9. Tanya klien apakah merasa pusing atau penglihatan berkunang-kunang.
10. Anjurkan klien untuk mulai berdiri dan berjalan, bila tidak pusing atau mata berkunang-
kunang
 STRATEGI PELAKSANAAN PERILAKU KEKERASAN
STRATEGI PELAKSANAAN PERILAKU KEKERASAN

Masalah Utama        : Perilaku kekerasan

  

A.    PROSES KEPERAWATAN

1.      Riwayat klien

Klien adalah nyonya W yang berusia 27 tahun. Ny. Y sudah 3x keluar masuk RSJ HB.Saanin Padang.
Alasannya dirawat karena sering marah, kesal, Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan
tajam, Merusak dan melempar barang-barang. Klien selalu malas untuk minum obat jika keadaannya
mulai membaik, halusinasi akan kambuh. Itu yang membuat klien selalu keluar masuk RSJ.

2.      Pengkajian :
a.       Data Subyektif :
  Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.
 Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal atau marah.
  Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.
b.      Data Obyektif :
  Mata merah, wajah agak merah.
  Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai.
  Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam.
  Merusak dan melempar barang-barang.
3.      Diagnosa keperawatan : Perilaku kekerasan

B.     STRTEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

1.      Tindakan keperawatan untuk pasien
a.       Tujuan

1)      Pasien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan

2)      Pasien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan

3)       Pasien dapat menyebutkan jenis perilaku kekerasan yang pernah dilakukannya

4)       Pasien dapat menyebutkan akibat dari perilaku kekerasan yang dilakukannya

5)       Pasien dapat menyebutkan cara mencegah/mengontrol perilaku kekerasannya

6)      Pasien dapat mencegah/mengontrol perilaku kekerasannya secara fisik, spiritual, sosial, dan dengan
terapi psikofarmaka.

b.      Tindakan

1)      Bina hubungan saling percaya

Dalam membina hubungan saling percaya perlu dipertimbangkan agar pasien merasa aman dan
nyaman saat berinteraksi dengan saudara. Tindakan yang harus saudara lakukan dalam rangka membina
hubungan saling percaya adalah:

a)      Mengucapkan salam terapeutik

b)       Berjabat tangan

c)       Menjelaskan tujuan interaksi

d)     Membuat kontrak topik, waktu dan tempat setiap kali bertemu pasien

2)      Diskusikan bersama pasien penyebab perilaku kekerasan saat ini dan  yang lalu

3)      Diskusikan perasaan pasien jika terjadi penyebab perilaku kekerasan

a)      Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara fisik

b)      Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara psikologis

c)      Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara sosial

d)     Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara spiritual

e)      Diskusikan tanda dan gejala perilaku kekerasan secara intelektual

4)      Diskusikan bersama pasien perilaku kekerasan yang biasa dilakukan pada saat  marah   secara:

a)      Verbal

b)      terhadap orang lain

c)       terhadap diri sendiri

d)      terhadap lingkungan

5)      Diskusikan bersama pasien akibat perilakunya

6)       Diskusikan bersama pasien cara mengontrol perilaku kekerasan secara:

a)    Obat

b)   Fisik: pukul kasur dan batal, tarik nafas dalam

c)    Social/verbal: menyatakan secara asertif rasa marahnya

d)   Spiritual: sholat/berdoa sesuai keyakinan pasien

7)      Latih mengontrol perilaku kekerasan dengan patuh minum obat:

a)    Latih pasien minum obat secara teratur dengan prinsip lima benar (benar nama pasien, benar nama
obat, benar cara minum obat, benar waktu minum obat, dan benar dosis obat) disertai penjelasan guna
obat dan akibat berhenti minum obat

b)   Susun jadwal minum obat secara teratur

8)      Latih pasien mengontrol perilaku kekerasan secara fisik:

a)              Latihan nafas dalam dan pukul kasur – bantal

b)             Susun jadwal latihan dalam dan pukul kasur – bantal

c)              Latih pasien mengontrol perilaku kekerasan secara sosial/verbal

d)            Latih mengungkapkan rasa marah secara verbal: menolak dengan baik, meminta dengan baik,
mengungkapkan perasaan dengan baik

e)              Susun jadwal latihan mengungkapkan marah secara verbal.

9)      Latih mengontrol perilaku kekerasan secara spiritual:

a)              Latih mengontrol marah secara spiritual: sholat, berdoa

b)             Buat jadwal latihan sholat, berdoa

10)  Ikut sertakan pasien dalam Terapi Aktivitas Kelompok  Stimulasi Persepsi mengontrol Perilaku Kekerasan

SP I RESIKO PRILAKU KEKERASAN

1.      Fase Orientasi

a.       Salam Terapeutik :

Assalamualaikum bu, perkenalkan nama saya Mayang Shelfi senang dipanggil mayang, saya
mahasiswa keperawatan dari Universitas Andalas Padang, saya akan merawat ibu dari jam 8 pagi sampai
jam 2 siang nanti. Nama ibu siapa?, senang dipanggil apa?.

b.      Evaluasi/ Validasi :

Bagaimana perasaan ibu pada pagi hari ini?,

c.        Kontrak : 30 menit

         Topik :

Baik lah bagaimana kalau kita berbincang-bincang tentang penyebab marah ibu dan cara mengontrol
rasa marah yang ibuk rasakan.

         Waktu :

Mau berapa lama kita berbicang-bincang bu? bagaimana kalau 30 menit?

         Tempat :
 Dimana ibu mau berbincang-bincang? Bagaimana kalau disini saja.

2.      Fase Kerja

Apa yang menyebabkan ibu marah? pada saat penyebab marah itu ada, apa yang ibu rasakan? Jadi
saat ibu marah ibu merasakan dada ibu berdebar-debar. Ada lagi ibu? Kalau mata melotot, rahang
terkatup rapat, dan tangan mengepal, apakah ibu merasakannya? Setelah itu apa yang ibu lakukan agar
rasa marah itu hilang? Jadi ibu memecahkan piring ? apakah dengan memecahkan piring rasa marah ibu
bisa hilang?. Menurut ibu apa kerugian yang ibu lakukan? Betul, piring jadi pecah dan ibu mertua ibu
tambah marah dengan ibu. menurut ibu adakah cara lain yang lebih baik? Bagaimana kalau kita belajar
cara mengontol kemarahan tanpa menimbulkan kerugian? Jadi cara mengontrol marah itu ada 4 yang
pertama dengan patuh minum obat, kedua kegiatan fisik seperti tarik nafas dalam dan pukul bantal,
ketiga cara sosial atau verbal dan yang terakhir cara spiritual.

Baik, sekarang kita akan belajar mengontrol perasaan marah dengan cara pertama yaitu
tentang  pentingnya minum obat dan tentang cara minum obat yang benar. Apakah ibu sudah
mendapatkan obat dari dokter? Obatnya ini bu, ibu perlu minum obat ini secara teratur agar pikirannya
jadi tenang dan tidurnya juga menjadi nyenyak. Obatnya ada tiga macam ibu, yang warnanya
orange  namanya CPZ, yang warna putih namanya THP, dan yang warna merah jambu ini namanya HLP.
Semua obat ini harus w minum 3 kali sehari yaitu jam 7 pagi, jam 1 siang, dan jam 7 malam.

Bila nanti setelah minum obat mulut ibu terasa kering, untuk membantu mengatasinya dengan
mengisap-isap es batu atau dengan minum air putih, dan jika ibu merasa mata ibu berkunang-kunang,
ibu sebaiknya istirahat dan jangan beraktifitas dulu.

Sebelum minum obat ini ibu harus lihat dulu label yang menempel di bungkus obat, apakah nama
ibuk W yang benar tertulis disitu, berapa dosis yang harus diminum, jam berapa obanya diminum dan
cara minum obatnya.

Ibu harus secara teratur minum obat dan jangan pernah menghentikan minum obat sebelum
konsultasi dengan dokter.

2.      Fase Terminasi

a.        Eavaluasi subjektif :

Bagaimana perasaan ibu setelah kita bercakap-cakap tentang cara mengontrol rasa marah dengan
cara minum obat yang benar? Iya jadi yang menyebabkan ibu marah adalah karena tidak dianggap sama
 mertua ibu dan ibu memecahkan piring kalau itu terjadi, sehingga akibatnya mertua ibu jadi tambah
marah

b.      Evaluasi objektif :

Coba ibu sebutkan lagi cara minum obat yang benar? Bagus.

c.       Rencana Tindak Lanjut

Sekarang mari kita masukan minum obat dalam jadwal.

d.      Kontrak
         Topik :

Baik, besok saya akan kembali lagi untuk melihat sejauh mana ibu melaksanakan minum obat
dengan  teratur,serta apakah hal tersebut dapat mencegah rasa marah

Besok saya akan kemari lagi dan kita akan latihan mengontrol marah kegiatan fisik yaitu tarik nafas
dalam dan pukul bantal atau kasur.

         Waktu :

Ibu mau jam berapa? Baik jam 10 pagi ya.

         Tempat :

Tempatnya dimana ibu? bagaimana kalau disini saja, jadi besok kita ketemu lagi disin jam 10 ya w.
Assalamualaikum ibu.