Dokumentasi Keperawatan

1. Anggi Maulida Permatasari (P07220118066)

2. Devita Riska Hidayah (P07220118075)
3. Inafatul Hamidah (P07220118087)
4. Marizka Nur Aisyah (P07220118085)
5. Wahyuni Dina Rumisni (P07220118108)
6. Winda Dwi Urliana (P07220118109)
A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi didefinisikan sebagai

Implementasi, yang merupakan
segala sesuatu yang tertulis atau
komponen dari proses keperawatan,
tercetak yang dapat diandalkan
adalah kategori dari perilaku
sebagai catatan tentang bukti bagi
keperawatan di mana tindakan yang
individu yang berwenang. Catatan
diperlukan untuk mencapai tujuan
medis harus mendeskripsikan tentang
dan hasil yang diperkirakan dari
status dan kebutuhan klien yang
asuhan keperawatan dilakukan dan
komprehensif, juga layanan yang
diselesaikan.
diberikan untuk perawatan klien.
B.Pengertian Implementasi

Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana

keperawatan yang telah di susun pada tahap perencanaan.

Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai

dengan rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan
kognitif (intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal,
dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan
implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor
lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi
implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi.
C. Tujuan Implementasi keperawatan

✔ Melaksanakan hasil dari rencana keperawatan untuk selanjutnya di

evaluasi untuk  mengetahui kondisi kesehatan pasien dalam periode
yang singkat.
✔ Mempertahankan daya tahan tubuh.
✔ Mencegah komplikasi.
✔ Menemukan perubahan system tubuh.
✔ Memberikan lingkungan yang nyaman bagi klien.
✔ Implementasi pesan dokter.
D. Tindakan Keperawatan

Sedangkan dalam melakukan implementasi keperawatan,

perawat dapat melakukannya sesuai dengan rencana
keperawatan dan jenis implementasi keperawatan.
Dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis implementasi
keperawatan, antara lain:
• a. Independent implementations.
• b. Interdependen/ Collaborative implementations.
• c. Dependent implementations.
E. Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi Keperawatan
✔ Berdasarkan respons klien.
✔ Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan
professional, hukum dan kode etik keperawatan.
✔ Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
✔ Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.
✔ Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan.
✔ Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya
meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).
✔ Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan.
✔ Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.
✔ Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
✔ Bersifat holistik.
✔ Kerjasama dengan profesi lain.
✔ Melakukan dokumentasi
F. Kategori dalam Implementasi Keperawatan   

Menurut Craven
dan Hirnle (2000) • Cognitive
secara garis besar implementations
terdapat tiga • Interpersonal
kategori dari implementations
implementasi • Technical
keperawatan, implementations
antara lain:
G. Metode Implementasi
► Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-sehari.
► Konseling
► Penyuluhan
► Memberikan asuhan keperawatan langsung.
► Kompensasi untuk reaksi yang merugikan.
► Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan
klien untuk prosedur.
► Mencapai tujuan perawatan.
► Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lain
H. Hal-hal yang harus di dokumentasikan

Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.

Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa

yang dilakukan intervensi tersebut.

Mencatat semua jenis intervensi keperawatan

Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu

tim kesehatan yang telah melakukan  intervensi.
I. Tahap-tahap tindakan keperawatan

Persiapan

Tahap pelaksanaan.

Tahap terminasi.

Dokumentasi
Tindakan keperawatan di bedakan berdasarkan kewenangan dan tanggung
jawab perawat secara profesional antara lain adalah.

• Tindakan Diagnostik
• Tindakan terapeutik
Independent • Tindakan Edukatif
• Tindakan Merujuk

Interdependent

• Independent implementations.
Dependent • Interdependen/ Collaborative implementations.
• Dependent implementations.
J. Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan (Implementasi)

o Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas.
Bila salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas
atau disamping.
o Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan
o Jangan  membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk mengisi
tempat yang tidak digunakan.
o Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna
menghindari kealpaan (lupa).
o Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.
o Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan.
o Dokumentasikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi terhadap klien.
Juga tindakan-tindakan invasive harus dicatat.
o Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari tindakan
keperawatan.
o Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasif yang
mempunyai resiko tambahan.
o Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang
diberikan.
o Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis,
tetapi kata‑kata kunci dan simbol-simbol / lambang-lambang sudah baku/lazim dapat
digunakan.
o Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan ungkapan klien
untuk memperjelas maksud.
K. Dokumentasi Keperawatan Tahap Implementasi

► Implementasi merupakan pelaksanaan dari rencana intervensi

keperawatan. Komponen yang ada pada format dokumentasi
implementasi pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan
keamanan :
► a). Nama pasien, umur.
► b). Ruangan, kamar, bed.
► c). Nomor registrasi, nomor rekam medik.
► d). Hari, tanggal , dan waktu.
► e). Diagnosa.
► f). Tindakan keperawatan dan hasil, respon klien.
► g). Paraf dan nama jelas perawat.
Tehnik Dokumentasi Keperawatan Pada
Tahap Implementasi Keperawatan

► Pendokumentasian implementasi meliputi

cara catatan intervensi, diagnosa yang
direncanakan, waktu target yang sudah
ditetapkan pada intervensi.
Contoh Format Dokumentasi Implementasi
Keperawatan :
 
No.Diagnosis Masalah Kolaboratif Tgl/Jam Tindakan Paraf
Tahap - Tahap Implementasi

Persiapan
• Mengkaji ulang pasien
• Review antisipasi tindakan keperawatan.
• Menganalisis pengetahuan dan keterampilan yang di perlukan
• Mengetahui yang mungkin timbul
• Mempersiapkan peralatan yang di perlukan
• Mempersiapkan lingkungan yang kondusif
• Mengidentifikasi aspek aspek hukum dan etik
• Intervensi
Tindakan
• Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang
keputusantindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh
perawat.
• Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan
perasaannya terhadap penjelasan yang telah diberikan oleh
perawat.
• Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan
antar manusiadan kemampuan teknis keperawatan dalam
pelaksanaan tindakan keperawatanyang diberikan oleh
perawat.
• Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan
tindakan adalah energiklien, pencegahan kecelakaan dan
komplikasi, rasa aman, privacy, kondisiklien, respon klien
terhadap tindakan yang telah diberikan.
Tahap terminasi :
• Terus memperhatikan respons klien
terhadap tindakan keperawatan yang
telah diberikan.
• Tinjau kemajuan klien dari tindakan
keperawatan yang telah diberikan.
• Rapikan peralatan dan lingkungan klien
dan lakukan terminasi.
• Lakukan pendokumentasian.
(M.Nurcholis, 2011)
SEKIAN DAN
TERIMAKASIH