SOAP CEDERA KEPELA BERAT

DI SUSUN OLEH:
NAMA : LIA SRI WAHYUNI
NIM : 0433131420117104
KELAS : 3C SI KEPERAWATAN
TUGAS : KEGAWATDARURATAN

STRATA 1 KEPERAWATAN
STIKES KHARISMA PERSADA HORIZON EDUCATION KARAWANG
Jl. Pangkal Perjuangan KM. 1 By Pass Karawang 41316
Telp. (0267) 412480, Fax: (0267) 410842
2020
 KASUS
Ny.C, umur 65 tahun, Diagnosa medis cedera kepala berat. Riwayat penyakit
sekarang klien ± 8 jam sebelum masuk rumah sakit, saat klien membonceng
sepeda motor dengan menggunakan helm. Motor yang dinaiki klien bertabrakan
dengan motor lain dari arah berlawanan. Klien terjatuh dengan posisi kepala
membentur aspal, muntah yang berisi sisa makanan kemudian klien tidak sadar.
Oleh penolong klien dibawa ke RSUD Karawang, Saat datang ke Rumah Sakit
dengan keluhan penurunan kesadaran. Keadaan saat di IGD klien mengalami
penurunan kesadaran, kesadaran sopor, pernafasan cyene stoke, GCS E1V1M5,
TD : , TD: 150/60 mmHg , N: 100 X/menit RR: 28 /menit S: 37 derajat celsius,
HR: 98 X, SP02: 93%, RC +/+, RCL +/+. pada daerah kepala ada luka robek 1 cm
dan hematoma pada temporal kanan, pupil anisokor 3mm/2mm. terpasang infus
NaCl 15 tpm. pemeriksaan laboratorium hematologi: hemoglobin hasil 7,7 g/dl,
hematokrit hasil 22 %, leukosit hasil 2,4.x 10³/ µL . Pemeriksaan kimia klinik:
ureum hasil 62 mg/dl ( N: <50), creatinin hasil 1,3 mg/dl (N: 0,6 – 1,2). Hasil foto
Ct-Scan haematom ekstracranial regio parietal dextra, EDH di regio temporo-
parietalis dextra (6-8) dan regio parietalis sinistra (18-19), SDH di regio temporo-
parietalis sinistra (5-19), ICH di lobus temporalis dextra ( Slice 8), SAH di regio
temporoparietalis sinistra dan di cysterna, Infark di capsula interna dextra dan
corona radiata dextra (14-17), Infark di lobus oksipitalis perimedian dextra (10-
16), Oedema cerebri dengan mid line shifted ke dextra, Cysterna ambients
menyempit curiga tanda herniasi tersier.

S:

 Motor yang dinaiki klien bertabrakan dengan motor lain dari arah
berlawanan
 Klien terjatuh dengan posisi kepala membentur aspal
 dengan keluhan penurunan kesadaran

O:

 RC +/+, RCL +/+.

  kepala ada luka robek 1 cm dan hematoma pada temporal kanan, pupil
anisokor 3mm/2mm.
 hemoglobin hasil 7,7 g/dl, hematokrit hasil 22 %, leukosit hasil 2,4.x 10³/
µL . Pemeriksaan kimia klinik: ureum hasil 62 mg/dl ( N: <50), creatinin
hasil 1,3 mg/dl (N: 0,6 – 1,2).
A:
‐ Muntah yang berisi sisa makanan kemudian klien tidak sadar
B:

‐ pernafasan cyene stoke

C:

‐ TD: 150/60 mmHg , N: 100 X/menit RR: 28 /menit S: 37 derajat

celsius, HR: 98 X, SP02: 93%

D:

‐ klien mengalami penurunan kesadaran, kesadaran sopor

‐ GCS E1V1M5

E:

‐ Hasil foto Ct-Scan haematom ekstracranial regio parietal dextra,

EDH di regio temporo-parietalis dextra (6-8) dan regio parietalis
sinistra (18-19), SDH di regio temporo-parietalis sinistra (5-19),
ICH di lobus temporalis dextra ( Slice 8), SAH di regio
temporoparietalis sinistra dan di cysterna, Infark di capsula interna
dextra dan corona radiata dextra (14-17), Infark di lobus oksipitalis
perimedian dextra (10-16), Oedema cerebri dengan mid line shifted
ke dextra, Cysterna ambients menyempit curiga tanda herniasi
tersier.

A : Masalah keperawatan yang muncul

1. Risiko perfusi serebral tidak efektif : Manajemen peningkatan tekanan

intrakranial
 2. Pola nafas tidak efektif : Manajemen Jalan nafas
3. Hipertermia : Manajemen hipertermia
4. Risiko Syok : Pencegahan syok

P:

Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial I.06194

Defenisi

Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan tekanan dalam rongga

kranial.

Tindakan

Observasi

 Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. lesi, gangguan

metabolisme, edema serebral)
 Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Ktekanan darah
meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler,
kesadaran menurun)
 Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
 Monitor CVP (Central Venous Pressure), jika perlu
 Monitor PAWP, jika perlu
 Monitor PAP, jika perlu
 Monitor ICP (Intra Cranial Pressure), jika tersedia
 Monitor CPP (Cerebral Perfusion Pressure)
 Monitor gelombang ICP
 Monitor status pernapasan
 Monitor intake dan ouput cairan
 Monitor cairan serebro-spinalis (mis. warna, konsistensi)

Terapeutik

 Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang

 Berikan posisi semi Fowler
 Hindari manuver Valsava
 Cegah terjadinya kejang
 Hindari penggunaan PEEP
 Hindari pemberian cairan IV hipotonik
 Atur ventilator agar PaCO2 optimal
 Pertahankan suhu tubuh nomal

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika perlu

 Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu
 Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu

Menejemen jalan nafas I. 01011

Definisi

Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan nafas

Tindakan

Observasi

 Monitor pola nafas

 Monitor bunyi nafas tambahan

 Monitor sputum

Terapeutik

 Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head tilt dan chin lift

 Posisikan semi fowler atau fowler

 Berikan minum hangat

 Lakukan fisioterapi dada

 Lakukan penghisapan lendir

 Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakheal

 Keluarkan sumbatan benda padat denga forsep McGill

 Berikan O2, jika perlu

Edukasi

 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi

 Anjurkan tehnik batuk efektif

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika

perlu

Manajemen Hipertermia I.15506

Defenisi

Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan suhu tubuh akibat disfungsi

temoregulasi.

Tindakan

Observasi

 ldentifikasi penyebab hipertemia (mis. dehidrasi, terpapar lingkungan

panas, penggunaan inkubator)

 Monitor suhu tubuh

 Monitor kadar elektrolit

 Monitor haluaran urine

 Monitor komplikasi akibat hipertermia

Terapeutik

 Sediakan lingkungan yang dingin

 Longgarkan atau lepaskan pakaian

 Basahi dan kipasi permukaan tubuh

 Berikan cairan oral

 Ganti linen setiap hari atau lebih sering ika mengalarmi hiperhidrosis
(keringat berlebih)

 Lakukan pendinginan eksternal (mis. selimut hipotermia atau kompres

dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila)

 Hindari pemberian antipiretik atau aspirin

 Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi

 Anjurkan tirah baring

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu

Pencegahan Syok I.02068

Defenisi

Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terjadinya ketidakmampuan

tubuh menyediakan oksigen dan nutrien untuk mencukupi kebutuhan
jaringan.

Tindakan

Observasi

 Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi,

frekuensi napas, TD, MAP)

 Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)

 Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)

 Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil

 Periksa riwayat alergi

Terapeutik

 Berikan oksigen untuk merpertahankan saturasi oksigen >94%

 Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu

 Pasang jalur IV, jika perlu

 Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine, jika perlu

Edukasi

 Jelaskan tanda dan gejala awal syok

 Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi

 Jelaskan penyebab/fakior risiko syok

 Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan tanda dan gejala awal

syok

 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral

 Anjurkan menghindari alergen

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian IV, jika perlu

 Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu