ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA NY. S DENGAN PENYAKIT HIPERTENSI

DI RT 12/ RW 01 DESA KUNCEN LAMA KAB. SEMARANG

DISUSUN OLEH :

Nama Mahasiswa : Diryanto Bastian Dominggus

NIM : 071191010

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITS NGUDI WALUYO
2019

1
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. S DENGAN HIPERTENSI DI
RW 07 RT 05 SEKUNIR BERGAS LOR, KEC. BERGAS

I. PENGKAJIAN
Hari / tanggal pengkajian : Kamis, 25 Juli 2019 Jam 16.30 WIB
A. Identitas

Nama : Ny. S
Umur : 64 thn
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Agama : Katolik
Suku : Jawa
Alamat : RW 01/ RT 12 Kuncen Lama
Pekerjaan atau riwayat pekerjaan : pensiunan
Pendidikan : S1
Diagnosa medik : Hipertensi

Identitas penangung Jawab

Nama -
Umur -
Jenis kelamin -
Alamat -
Hubungan dengan klien -

B. Keluhan Utama
Ny. S mengatakan sering pusing, pandangan kabur, telinga sering berdengung
punggungnya sering sakit dan kesemutan.

2
C. Riwayat kesehatan Sekarang
Saat pengkajian Ny.S mengatakan sering pusing, pandangan kabur, telinga
sering berdengung punggungnya sering sakit dan kesemutan, sering BAK pada
malam hari. Upaya yang dilakukan selama ini hanya minum obat yang dibeli
diwarung dan Ny. S tinggal sendiri di rumah, keluarganya tidak ada yang
mengurus. Semua kebutuhan Ny.S seperti makan, minum, mandi dan aktifitas
lainnya dilakukan secara mandiri. Ny.S tidak tahu dengan situasi kesehatannya
saat ini karena Ny.S tidak pernah kontrol kepelayanan kesehatan. Ny.S
mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes melitus dan asam urat.
Pasien mengatakan tidak mengetahui masalah penyebab, penanganan, dan
pencegahan mengenai penyakit yang diderita. Sehingga pasien tidak ada upaya
yang dilakukan mengenai pengendalian atau pencegahan dari penyakit yang
diderita.

D. Riwayat kesehatan dahulu

Ny.S mengatakan pernah masuk rumah sakit Ungaran tiga tahun yang lalu
gejalanya muncul secara tiba-tiba saat Ny. S sedang duduk di depan rumah saat
terbangun Ny. S merasa pusing dan meminta bantuan kepada tetangganya.
Kemudian dibawa langsung ke rumah sakit Ungaran dan dirawat inap. Ny. S
mengatakan TD pada saat itu 200/120 mmHg dan mengalami penyakit gula serta
asam urat.
E. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ny. S mengatakan tidak mempunyai keluarga dan tinggal sendiri dirumah.

F. Riwayat lingkungan hidup

Ny.S tinggal sendiri di rumah di RW 07 RT 05 Sikunir Bergas Lor. Rumahnya
terbuat dari papan dan lantai dari tanah. Terdapat 2 kamar. Satu di pakai untuk
tidur, masak dan satu kamar menaruh barang-barang peralatan rumah tangga
lainnya. Terlihat berantakan dan pencahayaannya cukup.

G. Riwayat rekreasi
Ny. S setiap hari dirumah dan mengisi waktu luangnya dengan duduk didepan
rumah, tiduran dan kadang pergi ke tegal untuk mengambil kayu bakar.

3
H. Sumber /sistem pendukung yang digunakan
1) Sumber pendapatan : Ny.S mengatakan sumber pendapatan keluarga tidak
ada karena Ny. S tidak bekerja lagi. Pendapatan diperoleh dari orang-orang
yang memberi santunan.
2) Sumber support sosial : Ny.S mengisi waktu luang dengan duduk didepan
rumah, tiduran dan kadang pergi ke tegal untuk mengambil kayu bakar.

I. Deskripsi Hari Khusus

Ny. S mengatakan selama ini tinggal sendiri dirumah dan tidak pernah
dikunjungi keluarga maupun anak tirinya. Ny.S mengatakan keluarganya sudah
tidak ada dan lupa dengan keberadaannya.
J. Tinjauan Persistem
1. Keadaan umum/ tingkat kesadaran :
Keadaan umum Ny. S tampak baik. Kesadaran composmentis. Ny. S
mengatakan sering pusing, pandangan kabur, telinga sering berdengung
punggungnya sering sakit dan kesemutan, sering BAK pada malam hari.
Ny.S tidak tahu dengan situasi kesehatannya saat ini karena tidak pernah
kontrol. Pada saat pemeriksaan didapatkan :
TTV: Tekanan darah : 180/110 mmHg.
Nadi : 98 x/ menit
Suhu: 36,5’C
Pernafasan : 20 x/menit
2. Kulit dan Kuku
Inspeksi :
Warna kulit sawo matang, warna kuku pucat, tidak ditemukan lesi, tidak ada
pigmentasi berlebihan, tidak ada jaringan parut, distribusi rambut merata,
kuku tampak panjang, tidak ada kelainan pada kuku, tidak ada lepuh/ bulla,
tidak ditemukan adanya ulkus.
Palpasi:
Tekstur kulit halus, turgor kulit baik, tidak ada pitting edema, CRT < 2
detik , suhu perifer hangat
3. Kepala
Inspeksi :

4
 Bentuk kepala mesochepal. Bersih, warna rambut sebagian sudah
memutih,kulit kepala bersih, distribusi rambut normal, sedikit ada
kerontokan,tidak ada benjolan.
Palpasi :
tidak ada nyeri tekan dan pasien mengeluh sering pusing.
4. Mata
Inspeksi :
Kondisi Mata : tidak ditemukan ptosis ,kedua mata simetris, iris kecoklatan,
Konjungtiva merah muda, skera putih, kornea jernih, pupil isikor, tidak
ditemukan peradangan, tidak ditemukan katarak, sudah mengalami
perubahan dalam penglihatan, pandangan kabur jika jarak jauh, gerakan bola
mata normal (tidak ditemukan adanya nistagmus /pergerakan secara
spontan), Ny. S masih mampu melihat pada jarak kurang lebih 5 m saat
pemeriksaan. Buta warna tidak terkaji.
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan pada kelopak mata
5. Telinga
Inspeksi :
Telinga kanan dan kiri simetris, warna sama dengan bagian kulit lainnya
(sawo matang), tidak ada lesi dan peradangan, telinga bagian dalam dan
bagian luar bersih. Membran timpani: tidak ada perdarahan, peradangan
maupun serumen atau kotoran.
Test bisikan bilangan : Ny.S tidak mampu menyebutkan kembali angka
“tujuh enam” pada telinga kanan dan kiri, Ny. S hanya mampu mendengar
dengan ucapan yang keras/kuat. Test Arloji : Negatif kanan dan kiri.
Palpasi :
Daun telinga dan Prosessus mastoideus tidak ada nyeri tekan.
6. Hidung dan sinus
Inspeksi :
Tidak ada kelainan bentuk tulang hidung, warna kulit hidung sama dengan
warna kulit lainnya (sawo matang), tidak ada peradangan, lubang hidung
simetris kanan dan kiri, tidak ada pengeluaran berupa darah, sekret dll.
Penciuman tidak mengalami gangguan.
Palpasi :

5
 Batang hidung dan jaringan lunak tidak mengalami nyeri tekan, tidak
terdapat massa.
7. Mulut dan tenggorokan
Inspeksi :
Warna bibir merah muda, simetris, lembab, tidak ada kelainan kongenital,
pembengkakan, lesi atau ulkus. Gigi : jumlah 1, bersih warna kuning dan
sudah mulai mengalami karies. Gusi bersih, tidak ada lesi tumor atau
pembengkakan. Lidah merah muda dan bersih. Tidak mengalami pembesaran
tonsil. Ny. S mengalami kesulitan mengunyah .
Palpasi:
Tidak ada pembengkakan, tumor dan nyeri tekan.
8. Leher
Inspeksi:
Simetris, warna kulit leher sama dengan warna kulit lainnya (sawo matang)
tidak ada jaringan parut, massa dan pembengkakan.
Palpasi :
Tidak ditemukan kaku kuduk, pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe.
9. Payudara
Inspeksi :
Ny. S mengatakan tidak ada kelainan dan keluhan yang berhubungan dengan
payudara. Bentuk payudara simetris antara kiri dan kanan. Posisi puting
menonjol.
Palpasi :
Tiada ada benjolan pada area payudara.
10. Dada dan Tulang Belakang
Inspeksi
Bentuk dada simetris dan tidak terdapat kelainan bentuk tulang belakang.
11. Pernapasan
Frekuensi 20 x/menit irama reguler dan simetris.
Inspeksi: Tidak ada retraksi, gerakan dada saat inspirasi dan ekspirasi
simetris
Palpasi : gerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : redup disemua lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, tidak ada suara tambahan

6
12. Kardiovaskuler
Inspeksi : tidak tampak iktus cordis
Palpasi : ictus cordis teraba 1 cm di ICS 4 dan ICS 5 midklavikula Nadi
perifer teraba, frekuensi : 98 x/memit
Perkusi : redup
Auskultasi : bunyi S1 dan S2 tunggal
13. Gastrointestinal
Ny. S mengatakan suka makan sayur, tahu, tempe, dan kadang-kadang
makan ikan, tidak ada alergi makanan dan minuman, tidak ada mual dan
muntah. Porsi makan 3x sehari dengan menu nasi, sayur dan lauk. Pola BAB
frekuensi 1-2x/ hari , konsistensi lembek. BB: Kg, TB: cm
Inspeksi : datar, tidak ada bekas luka,
Auskultasi : peristaltic 16 x/mnt
Perkusi : kuadran I pekak, kuadran II timpani, kuadran III timpani dan
kuadran IV timpani.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada abdomen
14. Perkemihan
Warna urin kuning jernih, Ny. S tidak ada keluhan dalam BAK misalnya
nyeri saat BAK, hematuria, rasa terbakar saat BAK, perasaan tidak lampias,
ataupun tidak bisa BAK.
15. Muskuluskeletal
Inspeksi : tidak ditemukan adanya lesi dan tremor
Palpasi: Tonus otot : Ekstermitas atas : Kanan : 5, Kiri: 5
Ekstermitas Bawah: Kanan: 5, Kiri : 5Kekuatan otot : Ekstermiats atas:
Kanan: 5, Kiri 5
Ekstermitas bawah : Kanan: 5 Kiri: 5
Rentang gerak maksimal dan tidak terdapat edema pada ekstermitas
Keterangan : 5 : dapat melawan gravitasi dengan kekuatan penuh.

16. Sistem persyarafan

Kesadaran compos mentis , GCS: 15 E:4 M: 6 V: 5 , Ny. S tidak mampu
berorentasi terhadap waktu tetapi mampu berorentasi terhadap orang dan
tempat.

7
 Fungsi saraf Pusat (SSP) :
a. NC1 ( Olfaktori / penciuman : Ny. S mampu membedakan wangi
minyak kayu putih dan parfum.
b. NCII ( Optikus / penglihatan ): Ny. S mampu melihat dan mengenal
orang dalam jarak 5 m.
c. NCIII ( okulomotorius/ gerakan ekstraokuler mata,kontriksi-dilatasi
pupil) : pupil isiokor kanan dan kiri
d. NCIV (throklear ) : Ny. S mampu menggerakan bola mata keatas dan
kebawah
e. NCV (trigeminus) : reflek kornea baik saat diberikan sentuhan ringan
pada kornea,mampu merasakan sentuhan ringan dan nyeri pada bawah
f. NCVI (abdusen): Ny. S mampu menggerakan bola mata kesamping
g. NCVII (Facialis) : tampak simetris saat Ny. S di minta tersenyum,
mengembungkan pipi, menurunan dan menaikan alis mata
h. NCVIII (Auditori) : Ny. S hanya mampu mendengar kata-kata yang
dibicarakan dengan nada yang keras/kuat.
i. NCIX (glosofaringeal): Ny. S mampu membedakan rasa asam, asin atau
manis. Dan tidak ada gangguan pada lidah .
j. NCX (vagus) : Ny. S mampu bersuara , reflek gag/muntah (+)
k. NCXI (aksesorius): Ny. S mampu mengangkat bahu, mampu
memalingkan kepala kesisi yang di tahan saat pemeriksaan.
l. NCXII (hipoglosus) : Ny. S mampu menggerakan lidahnya dari satu sisi
ke sisi lain.
17. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, Ny.S ada riwayat penyakit DM
18. Sistem integumen
Warna kulit sawo matang, warna kuku pucat, tidak ditemukan lesi, tidak ada
pigmentasi berlebihan, tidak ada jaringan parut, distribusi rambut merata,
kuku tampak panjang, tidak ada kelainan pada kuku, tidak ada lepuh/ bulla,
tidak ditemukan adanya ulkus. Tekstur kulit halus, turgor kulit baik, tidak ada
pitting edema, CRT < 2 detik, suhu perifer hangat.
19. Genitalia dan Anal
Inspeksi :
Daerah genetalia dan anal tampak bersih, tidak ada haemoroid.

8
 Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan dan hernia

K. Pengkajian psikososial, ekonomi dan spiritual

1. Psikososial
Hubungan dengan orang lain : mampu berinteraksi, Kebiasaan berinteraksi
dengan teman : jarang, Stabilitas emosi : stabil, Frekuensi kunjungan
keluarga : tidak pernah mendapat kunjungan dari keluarga
2. Sosial ekonomi
Ny.S sekarang tidak bekerja karena kondisinya yang sudah tua. Kebutuhan
sehari-hari diperolah dari santunan orang lain. Ny. S memiliki kartu
kesehatan yaitu BPJS. Jika Ny. S sakit upaya yang dilakukan yaitu beli obat
diwarung.
3. Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
a. Apakah Ny. S mengalami kesulitan tidur ? ya
b. Apakah Ny. S sering merasa gelisah ? ya
c. Apakah Ny. S sering mengurung dan menangis sendiri ? ya
d. Apakah Ny. S sering was-was atau khawatir ? ya

Pertanyaan tahap 2

a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam sebulan ? ya
b. Ada atau banyak pikiran ? ya
c. Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain ? tidak ada
d. Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter ? tidak ada
e. Cenderung mengurung diri ? iya

Masalah emosional (+)

Interprestasi : pasien Ny. S mengalami gangguan emosional

L. Pengkajian Fungsional Klien

1. Indeks KATZ
Ny.S termasuk kategori A (mandiri dalam makan, kontinensia (BAB dan
BAK), menggunakan pakaian, pergi ke toilet,berpindah dan mandi)

9
 Modifikasi dan Barthel indeks

No Kriteria Bantuan Mandiri Keterangan

1 Makan 5 10 Frekuensi 3x/hari
Jumlah : 1 porsi
Jenis : nasi, sayur, ikan,
tahu, tempe.
2 Minum 5 10 Frekuensi 6-7 gelas/ hari
Jenis ; air putih dan teh
3 Berpindah dari kursi roda 10 15 Mandiri
ke tempat tidur
4 Personal toilet ( cuci 0 5 Frekuensi 2x/hari pag
muka, menyisir rambut ,
gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10 Semua kegiatan dengan
( mencuci pakian, mandiri
menyeka tubuh dan
menyiram )
6 Mandi 5 10 Mandiri
7 Jalan di permukaan datar 0 10 Mandiri
8 Naik turun tangga 5 10 Mandiri
9 Mengenakan pakaian 5 10 Mandiri
10 Konrtol Bowel 5 10 Frekuensi 1-2x/hari
Konsistensi lembek
11 Kontrol Bleder 5 10 Frekuensi 5-6x/hari warna
kuning jernih
12 Olaraga /latihan 5 10 Mandiri
13 Rekreasi /pemanfaatan 5 10 Mandiri
waktu luang

Keterangan :

130 : Mandiri
65-125 : ketergantungan sebagian
60 :ketergantungan total
Interpretasi hasil pemerikasaan: jumlah 130 : Ny. S termasuk kategori mandiri
tanpa pengawasan

2. Skor NORTON

Aspek yang dikaji Score

Kondisi Fisik

10
 a. Baik 4
b. Lumayan 3
c. Buruk 2
d. Sangat buruk 1
Kesadaran
a. Composmentis 4
b. Apatis 3
c. Sopor 2
d. Koma 1
Aktivitas
1. Ambulan 4
2. Ambulan dengan bantuan 3
3. Hanya bisa duduk 2
4. Tiduran 1
Mobilitas
1. Begerak bebas 4
2. Sedikit terbatas 3
3. Sangat terbatas 2
4. Tidak bisa bergerak 1
Inkontinensia
1. Tidak ada 4
2. Kadang-kandang 3
3. Sering inkontinensia urin 2
4. Inkontinemsia urin dan alvi 1
SCORE 20

Keterangan score ;
16-20 : kecil sekali atau tak terjadi
12-15 : kemungkinan kecil terjadi
<12 : kemungkinan besar terjadi
Kesimpulan: Jumlah 20 : kecil sekali atau tidak terjadi dekubitus

11
12
 3. Skore braden

parameter Temuan Skore

Persepsi 1. Tidak merasakan 2. Gangguan sensori 3. Gangguan sensori pada 1 4. Tidak ada gangguan 4
sensori atau respon pada bagian ½ atau 2 ekstremitas atau sensori, berespon penuh
terhadap stimulus permukaan tubuh berespon pada perintah terhadap perintah verbal
nyeri atau hanya berespon verbal tapi tidak selalu
pada stimuli nyeri mampu mengatakan
ketidaknyamanan
Kelembapan 1. selalu terpapar 2. sangat lembab 3. kadang lembab 4. kulit kering 4
oleh keringat atau
urin basah
Aktivitas 1. terbaring 2. tidak bisa berjalan 3. berjalan dengan atau tanpa 4. dapat berjalan sekitar
ditempat tidur bantuan ruangan
Mobilitas 1. tidak mampu 2. tidak dapat merubah 3. dapat membuat perubahan 4. dapat merubah posisi 4
bergerak posisi secara tepat posisi tubuh atau ektrmitas tanpa bantuan
dan teratur dengan mandiri
Nutrisi 1. tidak dapat 2. jarang mampu 3. mampu menghabiskan 4. mampu menghabiskan 4
menghabiskan menghabiskan ½ lebih dari ½ makanannya porsi makannya, tidak
1/3 porsi porsi makanannya memerlukan
makannya, atau intake cairan suplementasi nutrisi
sedikit minum, kurang dari jumlah
puasa atau optimum
minum air

13
 putih, atau
mendapat infus
lebih dari 5
hari
Pergeseran 1. tidak mampu 2. membutuhkan 3. tidak membutuhkan 3
dan gesekan mengangkat bantuan minimal bantuan minimal
badannya sendiri, mengangkat mengangkat tubuhnya
atau spastik, tubuhnya
kontraktur atau
gelisah
Total skore 19

Keterangan skore :

>23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik

18-19 : kerusakan aspek fungsi mental ringan

<17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Kesimpulan: Jumlah 19 : Ny. S mengalami kerusakan aspek fungsi mental ring

14
A. Pengkajian Status Mental klien
1. Identifikasi tingkat intelektual dengan SPMSQ (short Portable Mental
Status Quesioner)

Instrusksi : ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dengan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total

No Pertanyaan Benar Salah

1 Tanggal berapa hari ini? √
2 Hari apa Sekarang ? √
3 Apa nama tempat ini ? √
4 Dimana alamat anda? √
5 Berapa umur anda ? √
6 Kapan anda lahir(minimal tahun lahir )? √
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ? √
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya? √
9 Siapa nama ibu anda ? √
10 Berapa 20-3?tetap mengurangi 3 dari tiap √
angka baru semua secara menurun berurutan
.
Jumlah 5 5
Interpretasi Hasil
Salah 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Salah 3-4 : kerusakan intelektual ringan
Salah 5-7 : kerusakan intelektual Sedang
Salah 8-10 : kerusakan intelektual Berat
Kesimpulan : Ny. S meliliki kerusakan intekektual sedang

2. MMSE ( Mini Mental status Exam) Identifikasi aspek kognitif dari fungsi
mental

N Aspek Nilai Nilai Kriteria

o kognitif Max Klien

1 Orientasi 5 1 Menyebutkan dengan benar

- Tahun
- Musim
- Tanggal
- Hari

15
 - Bulan
Orientasi 5 2 Dimana kita sekarang ?
√ negara Indonesia
√ Provinsi jawa tengah
√ kota semarang
√ bergas Lor
√ Sekunir RW 07/ RT05
2 Registras 3 3 Sebutkan tiga obyek oleh pemeriksa 1 detik
i untuk menggunakan masing masing obyek
kemudian tanyakan kepada klein mengenai
obyek tadi.
√ Buku
√ Bulpen
√ Kertas
Registras 3 3 Sebutkan tiga obyek oleh pemeriksa 1 detik
i untuk menggunakan masing masing obyek
kemudian tanyakan kepada klein mengenai
obyek tadi.
√ Buku
√ Bulpen
√ Kertas
3 Perhatian 5 0 Minta klien untuk memulai dari angka 100
dan kemuadian dikurangi 7 sampai 5 kali
kalkulasi - 93
- 86
- 79
- 72
- 65
4 Menging 2 3 Minta klien unuk menyebutkan dua obyek
at pada no 2 bila benar untuk masing masing
point 1
√ Buku
√ Bulpen
√ Kertas
5 Bahasa 9 2 Tunjukan satu benda dan tantakan pada
pasien
√ Jam Tangan
Minta klien untuk mengulangi kata tidak ada
jika dan atau tetapi bila benar 1 point
√ tidak ada jika
√ Dan
√ Atau
√ tetapi
Minta klien untuk mengikuti peritah berikut
terdiri dari 3 langkah: ambil kertas di tangan
anda. Lipat dua dan taruh di lantai
- Ambil kertas
- Lipat dua
- taruh di lantai
Perintah klien untuk hal berikut

16
 - Tutup mata anda
- Aktifitas sesuai perintah tutp mata
Total Nilai 11
Interpretasi Hasil :
>23 : aspek kognitif dan fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
<17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Kesimpulan: < 17 Ny.S memiliki kerusakan aspek fungsi mental berat

3. Skala depresi
Sesuaikan jawaban klien dengan jawaban yang sesuai pada instrumen

No Pertanyaan Jawaban yang

Sesuai
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan TIDAK √
anda?
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan YA
dan minat/kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? YA
4 Apakah anda merasa sering bosan? YA
5 Apakah anda mempunyi semangat yang baik setiap TIDAK √
saat?
6 Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan YA
terjadi pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar TIDAK
hidup anda?
8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya? YA
9 Apakah anda lebih sering dirumah dari pada pergi YA
keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah YA
dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan
orang?
11 Apakah anda pikir bawah kehidupan anda sekarang TIDAK
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan YA
anda saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? TIDAK
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda anda tidak YA
ada harapan?
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik YA
keadaannya dari pada anda ?
Total Score 12
Keterangan
Score 5-9 :kemungkinan Depresi
17
 Score 10 atau lebih : Depresi
Iterpretasi / kesimpulan : Jumlah 12 : Ny.S mengalami depresi

4. Pengkajian kecemasan hamilton Rating Scale For Anxiety (HRS-A)

Nilai 0 : tidak ada gejala atau keluhan
Nilai 1 : gejala ringan
Nilai 2 : gejala sedang
Nilai 3 : gejala berat
Nilai 4 : gejala sangat berat
Penilaian derajat kecemasan skore
< 14 : tidak ada kecemasan
14-20 : kecemasan ringan
21-27 : kecemasan sedang
28-41 : kecemasan berat
42- 56 : kecemasan berat sekali/ panik

N Pernyataan 0 1 2 3 4 Skore
o
1 Perasaan cemas 2
a. cemas
b. firasat buruk
c. takut akan fikiran sendiri
d. mudah tersinggung
2 Ketegangan 4
a. merasa tegang
b. lesu
c. tidak bisa istirahat tenang
d. mudah terkejut
e. mudah menangis
f. gemetar
g. gelisah
3 Ketakutan
a. pada gelap
b. pada orang asing
c. ditinggal sendiri
4 Gangguan tidur 5
a. sukar tidur
b. terbangun malam hari

18
 c. tidur tidak nyenyak
d. bangun dengan lesu
e. banyak mimpi-mimpi (mimpi burk)
5 Gangguan kecerdasan 2
a. sukar konsenttrasi
b. daya ingat menurun
c. daya ingat buruk
6 Perasaan depresi (murung) 4
a. hilangnya minat
b. sedih
c. bangun dini hari
d. perasaan berubah-ubah
7 Gejala somatik/ fisik otot 1
a. sakit dan nyeri otot-otot
b. kaku
c. kedutan otot
d. gigi gemerutuk
e. suara tidak stabil
8 Gejala somatik/ fisik (sensorik) 4
a. tinitus (telinga berdering)
b. penglihatan kabur
c. muka merah atau pucat
d. merasa lemas
9 Gejala kardiovaskuler (jantung dan pembuluh
darah)
a. takikardia ( denyut jantung cepat)
b. berdebar-debar
c. nyeri dada
d. denyut nadi mengeras
e. rasa lesu/ lems seperti mau pingsan
10 Gejala respiratori (pernafasan)
a. rasa tertekan atau sempit didada
b. rasa tercekik
c. sering menarik nafas
d. nafas pendek atau sesak
11 Gejala gastrointestinal (pencernaan)
a. sulit menelan
b. perut melilit
c. gangguan pencernaan
d. nyeri sebelum/sesudah makan
e. rasa penuh dan kembung
f. mual dan muntah
g. BAB lembek atau konstipasi
12 Gejala urogenital (perkemihan) 1
a. Sering BAK
b. Tidak dapat menahan air seni
13 Gejala autonom 1
a. Mulut kering
b. Muka merah
c. Mudah berkeringat

19
 d. Kepala terasa berat
14 Tingkah laku 5
a. Gelisah
b. Tidak tenang
c. Jari gemetar
d. Kerut kening
e. Muka tegang
f. Otot tegang/mengeras
Jumlah skore 29

Interprestasi : hasilnya : 29 : Ny.S mengalami kecemasan berat

B. Pengkajian Prilaku Terhadap kesehatan

Kebiasaan merokok : Ny. S tidak mengkonsumsi rokok
Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
1. Kebutuhan nutrisi : frekuensi makan 3x sehari, jumlah makanan yang
dimakan 1 porsi habis, nasi, sayur dan lauk tidak ada makan tambahan.
BB : 51 kg TB : 152 cm
2. Pemenuhan kebutuhan cairan: frekuensi >3 gelas , jenis minuman air putih dan
teh
3. Kebiasaan tidur : jumlah waktu tidur tidak menentu setiap hari karena Ny.S
mengalami gangguan tidur yaitu sering terbangun dan sulit untuk memulai
tidur kembali. Penggunaan waktu luang: diam saja
4. Pola Eliminasi BAB: frekuensi 1-2x/ hari, konsistensi lembek, tidak ada
gangguan BAB
5. Pola eliminasi BAK: Ny. S BAK 8-9x/ hari, warna urin kuning jernih, tidak
ada gangguan BAK.
6. Pola aktifitas : Ny.S melakukan pekerjaan rumah tangga dan kadang-kadang
mengambil kayu bakar ditegal
7. Pola pemenuhan personal hygiene: mandi 2x sehari, memakai sabun, berganti
pakian bersih setiap kali mandi.

20
 C. Pemeriksaan penunjang (-)
-
D. Program Terapi
-

ANALISA DATA

NO Hari / tgl Data Kemungkinan Masalah Paraf

penyebab
1 18/12/2019 Data Subyektif Kurang sumber Defisien Sri
Pasien mengatakan pernah pengetahuan dan pengetahuan Ulan
16.00
masuk rumah sakit Ungaran 3 kurang NANDA
tahun yang lalu dan memiliki informasi Domain 4 :
riwayat kesehatan yaitu aktifitas/istirah
hipertensi, diabetes melitus dan at
asam urat tetapi pasien tidak Kelas 1 :
pernah melakukan tes kesehatan Tidur/aktivitas
secara rutin sesuai yang Kode : 00198
dianjurkan. Saat ini upaya yang Hal: 214
dilakukan pasien ketika merasa
tidak enak badan yaitu beli obat
sendiri diwarung terdekat.
Pasien juga mengatakan tidak
mengetahui masalah penyebab,
penanganan, dan pencegahan
mengenai penyakit yang
diderita. Sehingga pasien tidak
ada upaya yang dilakukan
mengenai pengendalian atau
pencegahan dari penyakit yang
diderita secara non
farmakologis.

21
 Data Obyektif:
- Pasien tampak bingung
ketika dilakukan pengkajian
- Pasien tampak tidak
mengetahui tentang
pentingnya periksa kesehatan
kepelayanan kesehatan
secara rutin.
- Tampak tidak mengikuti
perintah yang dianjurkan
dari pelayanan kesehatan
karena pasien tidak
mengetahui anjuran dan
pantangan dari penyakitnya
- Tampak tidak ada upaya
untuk mempertahankan
kesehatan.
2 18/12/2019 Data Subyektif : Stressor Ansietas Sri
Pasien mengatan sering merasa NANDA Ulan
16.00
cemas, gelisah dan khawatir. Domain 9 :
Ny.S juga mengatakan tidurnya Koping/
tidak nyenyak, waktu tidur tidak toleransi stres
menentu setiap hari karena Ny.S Kelas 2:
mengatakan sering terbangun Respons
pada malam hari dan sulit untuk koping
memulai tidur kembali terutama Kode: 00146,
pada waktu malam hari. pasien Hal: 324
juga mengatakan sering pusing.
Data Obyektif:
- Ny.S tampak tegang, gelisah,
gugup, khawatir dan
mengalami peningkatan
tekanan darah
TD: 180/110 mmHg
N : 98x/menit
S : 36,5
RR : 20X/menit
GDS : 115 mg/dl
- Skala depresi : Jumlah 12 :
Ny.S mengalami depresi
- Penilaian kecemasan HRS-A
: jumlah score : 29 yaitu
kecemasan berat
- Pasien tidak mampu
berkonsentrasi dan mudah
lupa

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

22
 1. Ansietas berhubungan dengan stresor
NANDA : Domain 9 : Koping/ toleransi stres, Kelas 2: Respons koping Kode:
00146, Hal: 324
2. Defisien Pengetahuan berhubungan dengan Kurang sumber pengetahuan dan
kurang informasi
NANDA: Domain 5 : persepsi/kognisi, Kelas 4: kognisi, Kode: 00126, Hal: 257

RENCANA KEPERAWATAN

Tgl/jam Dx NOC NIC TTD

18/12/2019 Ansietas Setelah dilakukan tindakan Terapi relaksasi (6040) (nafas Sri
keperawatan selama 3x
17.00 berhubung dalam) Ulan
pertemuan diharapkan pasien
an dengan mampu mengendalikan tingkat - Lakukan pemeriksaan TTV
kecemasan (1211) NOC Hal.
stresor - Gambarkan manfaat
572
Dengan kriteria hasil : relaksasi serta jenis relaksasi
- Tidak dapat beristirahat
yang tersedia (nafas dalam)
- Meremas-remas tangan
- Distress - Dorong pasien dalam posisi
- Kesulitan berkonsentrasi
yang nyaman (tenang dan
- Kesulitan dalam
belajar/memahami sesuatu menutup mata)
- Rasa cemas yang
- Minta klien untuk rileks dan
disampaikan secara lisan
maupun tidak merasakan sensasi yang
- Peningkatan tekanan darah
terjadi
- Pusing
- Gangguan tidur - Tunjukkan dan praktikkan
tehnik relaksasi pada klien
(nafas dalam)
18/12/2019 DefisiensiSetelah dilakukan tindakan Pemijatan (1480) (pijat kaki
keperawatan selama 3x
17.00 pengetahu refleksi)
pertemuan diharapkan pasien
an mampu mengetahui tentang - Lakukan pemeriksaan TTV
pengetahuan : manajemen
berhubung - Cuci tangan terlebih dahulu
hipertensi
an dengan (1837) NOC Hal. 379 - Siapkan lingkungan yang
Dengan kriteria hasil :
kurang nyaman dan posisi yang
- Kisaran normal untuk
sumber tekanan darah sistolik nyaman
- Kisaran normal untuk
pengetahu - Lakukan demonstrasi

23
 an dan tekanan darah diastolik pemijatan
- Target tekanan darah
sumber - Dorong pasien untuk
- Pilihan pengobatan yang
informasi tersedia menyebutkan bagian-bagian
- Manfaat pemantauan
yang terasa tidak nyaman
sendiri secara terus-
menerus
- Manfaat olah raga teratur

Pendidikan kesehatan (5510)

(rendam kaki air hangat)
- Jelaskan tujuan dilakukannya
rendam kaki
- Lakukan demonstrasi sesuai
dengan kebutuhan klien
(rendam kaki dengan air
hangat untuk menurunkan
tekanan darah)

CATATAN KEPERAWATAN/PERKEMBANGAN

No Hari/Tgl Implementasi Hasil TTD

1 18/12/2019 1. Melakukan pengkajian DS : Sri
16.00 keperawatan gerontik - Pasien mengatan sering merasa cemas, Ulan
kepada pasien dan gelisah dan khawatir.
melakukan pemeriksaan - Pasien mengatakan tidurnya tidak nyenyak,
tanda-tanda vital pasien waktu tidur tidak menentu setiap hari.
- Pasien mengatakan sering terbangun pada
malam hari dan sulit untuk memulai tidur
kembali terutama pada waktu malam hari.
- Pasien juga mengatakan sering pusing.
DO :
- TD : 180/110 mmHg.
- Nadi : 98 x/ menit
- Suhu : 36,5’C

24
 - Pernafasan : 20 x/menit
- Skore HRSA 29 (kecemasan berat)
-
Skala depresi : Jumlah 12 : Ny.S
mengalami depresi
2. Melakukan kontrak waktu DS :
pertemuan selanjutnya - Pasien mengatakan bersedia untuk
diberikan tindakan selanjutnya
DO :
- Tampak senang
19/12/2019 1. Melakukan pemeriksaan DS : Sri
11.00 tanda-tanda vital pasien - Pasien mengatakan masih sering pusing Ulan
dan menanyakan perasaan DO :
pasien - TD : 180/105 mmHg.
- Nadi : 98 x/ menit
- Suhu : 36,5’C
- Pernafasan : 20 x/menit

2. Menjelaskan manfaat dari DS :

terapi relaksasi nafas dalam - Pasien mengerti manfaat dari nafas dalam
DO :
- Pasien tampak memperhatikan
3. Memberikan posisi yang DS :
nyaman dan rileks - Pasien mengatakan posisinya lebih nyaman
ketika duduk

DO :
- tampak mengikuti perintah yang dianjurkan
4. Mempraktikkan tehnik DS :
relaksasi pada klien (nafas - Pasien mengatakan lebih tenang setelah
dalam) melakukan nafas dalam
- Pasien mengatakan akan lakukan nafas
dalam ketika mau tidur dan merasa gelisah
DO :
- Pasien tampak mengikuti gerakan atau

25
 tehnik yang diajarkan
- Pasien tampak bisa mengulangi tehnik
nafas dalam secara mandiri
5. Melakukan kontrak waktu DS :
pertemuan selanjutnya - Pasien mengatakan bersedia untuk
diberikan tindakan selanjutnya
DO :
- Pasien tampak senang
2 19/12/2019 1. Mengevaluasi kegiatan DS : Sri
09.00 yang diajarkan sebelumnya - Pasien mengatakan selalu melakukan nafas Ulan
dalam sebelum tidur dan ketika merasa
gelisah
DO :
- Pasien tampak mampu melakukan tehnik
nafas dalam sesuai yang diajarkan

2. Melakukan pemeriksaan DS :
TTV - Pasien mengatakan masih sering pusing
DO :
- TD : 180/ 115
- Nadi : 98 x/menit
- RR : 19 x/menit
- Suhu : 36,7 C
3. Melakukan cuci tangan dan DS :
menyiapkan posisi yang - Pasien mengatakan posisi yang nyaman
nyaman bagi pasien tidur atau berbaring (saat pemijatan)
DO :
- Tampak terlihat rileks dan nyaman
4. Melakukan demonstrasi DS :
dan mengajarkan tehnik - Pasien mengatakan pijatan yang dilakukan
pemijatan (pijat refleksi terasa enak sekali
kaki) - Pasien mengatakan merasa rileks dan
nyaman saat dilakukan pemijatan kaki
- Klien mengatakan akan melakukan pijat
sendiri

26
 DO :
- Pasien tampak rileks dan nyaman saat
dipijit
- Pasien mampu mengulangi 5 gerakan dari
14 gerakan yang diajarkan
5. Melakukan pemeriksaan DS :
TTV dan menanyakan - Pasien mengatakan badannya terasa bugar
perasaan klien DO :
- TD : 170/100
- Nadi : 79 x/m
- RR : 18 x/m
- Suhu : 36,6 C
6. Melakukan kontrak waktu DS :
pertemuan selanjutnya - Pasien mengatakan bersedia untuk
diberikan tindakan selanjutnya
DO :
Tampak senang
19/12/2019 1. Mengevaluasi kegiatan DS : Sri
15.30 yang sudah diajarkan - Pasien mengatakan sudah melakukan Ulan
sebelumnya tehnik relaksasi dan pijat kaki setiap mau
tidur
DO :
- Pasien mampu mengingat dan melakukan
tehnik relaksasi nafas dalam
- Pasien mampu mengingat 7 gerakan yang
diajarkan
- Pasien tampak mempraktikkan secara
mandiri

2. Melakukan pemeriksaan DS :
TTV - Pasien mengatakan badannya sudah sehat
DO :
- TD : 170/100
- Nadi : 96 x/m
- RR : 20 x/m

27
 - Suhu : 36,5 C
- Pasien tampak senang ketika dilakukan
kunjungan
3. Menjelaskan tujuan DS :
dilakukannya rendam kaki - Pasien mengatakan mengerti dan pahan
tujuan dari rendam kaki
DO :
- Pasien tampak memperhatikan dan
mendengarkan
4. Melakukan demonstrasi DS :
sesuai dengan kebutuhan - Pasien mengatakan rileks dan nyaman
klien (rendam kaki dengan - Pasien mengatakan akan melakukan
air hangat untuk rendaman kaki air hangat setiap hari
menurunkan tekanan - Pasien mengatakan senang sekali
darah) mendapatkan informasi baru
DO :
- Pasien tampak rileks dan nyaman
- Pasien tampak senang sekali
5. Melakukan pemeriksaan DS :
TTV dan menanyakan - Pasien mengatakan senang, badannya
perasaan klien terasa lebih bugar
DO :
- TD : 160/100
- Nadi : 80 x/m
- RR : 18 x/m
- Suhu : 36,6 C

28
 EVALUASI KEPERAWATAN

No Hari/Tgl Evaluasi TTD

1 20/12/2019 S: Sri
11.00 - Pasien mengerti manfaat dari nafas dalam Ulan
- Pasien mengerti manfaat dari nafas dalam
- Pasien mengatakan posisinya lebih nyaman ketika duduk
- Pasien mengatakan lebih tenang setelah melakukan nafas dalam
- Pasien mengatakan akan lakukan nafas dalam ketika mau tidur dan
merasa gelisah
O:
- Pasien tampak memperhatikan
- tampak mengikuti perintah yang dianjurkan
- Pasien tampak mengikuti gerakan atau tehnik yang diajarkan
- Pasien tampak bisa mengulangi tehnik nafas dalam secara mandiri
- TD : 180/105 mmHg.
- Nadi : 98 x/ menit
- Suhu: 36,5’C
- Pernafasan : 20 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Lakukan secara rutin
- Kontrak waktu tindakan selanjutnya
- Evaluasi tindakan yang sudah diajarkan sebelumnya
- Lakukan demonstrasi dan mengajarkan tehnik pemijatan (pijat
refleksi kaki)
- Pantau TTV setiap kali kunjungan

2 20/12/2019 S: Sri
09.00 - Pasien mengatakan selalu melakukan nafas dalam sebelum tidur Ulan
dan ketika merasa gelisah
- Pasien mengatakan posisi yang nyaman tidur atau berbaring (saat
pemijatan)
- Pasien mengatakan pijatan yang dilakukan terasa enak sekali
- Pasien mengatakan merasa rileks dan nyaman saat dilakukan

29
 pemijatan kaki
- Klien mengatakan akan melakukan pijat sendiri
- Pasien mengatakan badannya terasa bugar
O:
- Pasien tampak mampu melakukan tehnik nafas dalam sesuai yang
diajarkan
- Pasien tampak rileks dan nyaman saat dipijit
- Pasien mampu mengulangi 5 gerakan dari 14 gerakan yang
diajarkan
- TD : 170/100 mmHg
- Nadi : 79 x/m
- RR : 18 x/m
- Suhu : 36,6 C
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Lakukan secara rutin
- Kontrak waktu tindakan selanjutnya
- Evaluasi tindakan yang sudah diajarkan sebelumnya
- Lakukan demonstrasi dan ajarkan cara merendam kaki
menggunakan air hangat untuk menurunkan tekanan darah
- Pantau TTV setiap kali kunjungan
20/12/2019 S: Sri
15.30 - Pasien mengatakan sudah melakukan tehnik relaksasi dan pijat kaki Ulan
setiap mau tidur
- Pasien mengatakan badannya sudah sehat dan terasa bugar
- Pasien mengatakan mengerti dan pahan tujuan dari rendam kaki
- Pasien mengatakan rileks dan nyaman setelah rendam kaki
- Pasien mengatakan akan melakukan rendaman kaki air hangat
setiap hari
- Pasien mengatakan senang sekali mendapatkan informasi baru
O:
- Pasien tampak senang ketika dilakukan kunjungan
- Pasien mampu mengingat dan melakukan tehnik relaksasi nafas
dalam dan mampu mengingat 7 gerakan yang diajarkan (pijat kaki)

30
- Pasien tampak mempraktikkan secara mandiri
- Pasien tampak memperhatikan dan mendengarkan ketika dijelaskan
mengenai manfaat dan tujuan rendam kaki air hangat
- Pasien tampak rileks dan nyaman
- TD : 160/100 mmHg
- Nadi : 80 x/m
- RR : 18 x/m
- Suhu : 36,6
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Lakukan secara rutin
- Evaluasi tindakan yang sudah diajarkan sebelumnya
- Pantau TTV setiap kali kunjungan

31