( A m8 0 )

SURATAKUAN

Saya/Kami .... No. K.P.

Alamat

dengan sesung$uhdan sebenarnyamengaku bahawa saya adalah tuan punya hakmilik

berdaftar PTlLgt Mukim

Saya sesungguhnyadengan suci hati ingin membuat pindahmilik atas dasar kasih sayang

kepada ibu/bapa ,/ suamy'isteri / anak / adik beradlk yang bernama

No. K.P. saya juga mengaku tidak akan membuat apa-apatuntutan

terhadap Pentadbir Tanah, Hulu Selangor dan saya membuat Surat Altuan ini dengan

kepercayaanbahawa apa-apayang tersebut didalarnnyaadalah benar,sefta menurut Undang

UndangSurat Akuan 1960.

Dl Perbuatdan dengan sebenar-benarnya )

diakuiolehyangtersebutnamanyadi atas
iaitu

KualaltubuBharu
di
SelangorDarul Ehsan.
diNegeri

pada .......,.....
haribulan

20 Cop lbu Jari Kki (Pemberi)

DihadapanSaya,

MAJISTRET
HULUSELANGOR