PERMOHONAN AKTA KELAHIRAN

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Kabupaten Kubu Raya
di-
Sungai Raya
Yang Bertanda Tangan Dibawah ini:
Nama : ....................................................................................................................................
Umur : ....................................................................................................................................
Agama : ....................................................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................................
No.HP : ....................................................................................................................................
Bersama ini mengajukan untuk mendapatkan Akta Kelahiran dengan keterangan sebagai berikut:
DATA ANAK
JENIS
ANAK TEMPAT,
NAMA KELAMIN NIK
KE- TANGGAL LAHIR
L/P

Anak tersebut merupakan hasil perkawinan dari :

UMUR
NAMA ORANG TUA PEKERJAAN ALAMAT
(TAHUN)
BAPAK

IBU

Menyatakan bahwa yang namanya disebutkan dalam Data Anak, sejak lahir sampai saat ini belum
pernah membuat Akta Kelahiran di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil manapun.

Demikian Permohonan ini saya buat untuk mendapatkan / membuat Akta Kelahiran di Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Kubu Raya

Sungai Raya, .......................................................

Catatan: Pelapor
UU No.23 Tahun 2006 Pasal 93
Setiap Penduduk yang dengan sengaja memalsukan
Dokumen kepada Instansi Pelaksana dalam
melaporkan
Peristiwa penting dipidana penjara paling lama 6 ...................................................................
(Enam) tahun atau denda sebanyak Rp 50.000.000,-
(Lima Puluh Juta Rupiah)