KEPADA

HAL : LAMARAN KERJA YTH. BUPATI KAIMANA

DI-
KAIMANA

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :
TEMPAT LAHIR (KAB/KOTA) :
TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
PENDIDIKAN :
ALAMAT :
NOMOR TELPON / HP :
JABATAN YANG DILAMAR :

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, UNTUK DIANGKAT MENJADI CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL FORMASI TAHUN 2018 YANG DISELENGGARAKAN DALAM TAHUN
ANGGARAN 2019 DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN PERSYARATAN MASING-
MASING SEBANYAK 3 (TIGA) RANGKAP SEBAGAI BERIKUT :

1. FOTOKOPI KARTU TANDA PESERTA UJIAN;

2. FOTOKOPI LEGALISIR KARTU TANDA PENDUDUK;
3. PAS FOTO WARNA BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3 X 4 CM SEBANYAK
8 (DELAPAN) LEMBAR;
4. FOTOKOPI LEGALISIR IJAZAH/ STTB DAN TRANSKRIP NILAI/ DANEM/ SKHUN;
5. ASLI DAFTAR RIWAYAT HIDUP (SESUAI ANAK LAMPIRAN I-c KEPUTUSAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 11 TAHUN 2002);
6. ASLI SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI DAN TIDAK MENGAJUKAN PERMOHONAN
PINDAH;
7. ASLI SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA DAN LAIN-LAIN
SEBAGAIMANA TERSEBUT DALAM ANAK LAMPIRAN I-d KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 11 TAHUN 2002;
8. ASLI DAN FOTOKOPI LEGALISIR SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT DARI RUMAH
SAKIT PEMERINTAH;
9. ASLI DAN FOTOKOPI LEGALISIR SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA/ NAPZA DARI
RUMAH SAKIT PEMERINTAH;
10. ASLI DAN FOTOKOPI LEGALISIR SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN;

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI SAYA SAMPAIKAN, ATAS PERHATIAN BAPAK SAYA UCAPKAN
TERIMA KASIH.

KAIMANA,................................2021

HORMAT SAYA,

meterai
Rp.6000,-

( …………………………… )