PENAJAM, …… JULI 2021

KEPADA YTH.

BUPATI PENAJAM PASER UTARA

di –
PENAJAM

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : (NAMA LENGKAP SESUAI DENGAN IJAZAH)

TEMPAT/ TANGGAL LAHIR
NOMOR KTP/IDENTITAS
JENIS KELAMIN
AGAMA
PENDIDIKAN / JURUSAN
PERGURUAN TINGGI
ALAMAT RUMAH / NO.TELEPON
: (SESUAI DENGAN IJAZAH)
: ……………………………………..
: ……………………………………..
: ……………………………………..
: ……………………………………..
: ……………………………………..
: ……………………………………..

SETELAH MEMBACA DAN MEMAHAMI ISI PENGUMUMAN BUPATI PENAJAM PASER UTARA
NOMOR 800/405/BKPSDM/VI/2021. DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK,
AGAR KIRANYA DAPAT DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
DLINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA FORMASI TAHUN 20 21
UNTUK MENGISI JABATAN (NAMA JABATAN YANG DILAMAR), SEBAGAI BAHAN
PERTIMBANGAN BAGI BAPAK MAKA BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

1. SCAN ASLI KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)

2. SCAN PAS FOTO BERWARNA 4X6 CM BERLATAR BELAKANG MERAH,
3. SCAN ASLI IJAZAH PERGURUAN TINGGI YANG DISAHKAN;
4. SCAN ASLI TRANSKRIP NILAI AKADEMIK PERGURUAN TINGGI YANG DISAHKAN;
5. SCAN ASLI SURAT PERNYATAAN BERMATERAI;
6. SCAN ASLI SERTIFIKAT PENDIDIK (SERTIFIKASI GURU), BAGI CALON PELAMAR FORMASI PPPK
(BAGI YANG MEMILIKI);
7. SCAN ASLI SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG MASIH BERLAKU (BAGI CALON PELAMAR
FORMASI TENAGA KESEHATAN);
8. SCAN ASLI SURAT KETERANGAN DOKTER YANG MENERANGKAN JENIS/ TINGKAT DISABILITAS
BAGI PELAMAR FORMASI KHUSUS PENYANDANG DISABILITAS;

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT, AGAR KIRANYA BAPAK BERKENAN

MEMPERTIMBANGKAN SERTA MENERIMA LAMARAN SAYA, SEBELUM DAN SESUDAHNYA SAYA
UCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

Materai
Rp.10.000,-

(NAMA PELAMAR)

• Lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam dan menggunakan huruf balok