Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAHAN KABUPATEN GUNUNG MAS PEMERINTAHAN KABUPATEN GUNUNG MAS

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


UPT PUSKESMAS TUMBANG TALAKEN UPT PUSKESMAS TUMBANG TALAKEN
Jln. Negara No. 46 Kelurahan Tumbang Talaken, Kec. Manuhing Jln. Negara No. 46 Kelurahan Tumbang Talaken, Kec. Manuhing
Nomor Hp. 0821 1905 2278, email : puskesmastumbangtalaken@gmail.com Nomor Hp. 0821 1905 2278, email : puskesmastumbangtalaken@gmail.com

KUITANSI PASIEN UMUM KUITANSI PASIEN UMUM


Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Tanggal : Tanggal :

Jumlah Tanda Jumlah Tanda


No Ruang Pelayanan Yang Diberikan Pembayaran Tangan No Ruang Pelayanan Yang Diberikan Pembayaran Tangan

Loket Pendaftaran Rp 10,000 Loket Pendaftaran Rp 10,000

Total Total

Tanda Tangan Petugas Tanda Tangan Petugas


Bendahara Penerima Bendahara Penerima

Yupita,Amd. Farm Yupita,Amd. Farm


Nip 198810082011012004 Nip 198810082011012004

Anda mungkin juga menyukai