Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WALIKUKUN
Jln. Raya Walikukun, Kec. Widodaren, Kab. Ngawi,KodePos 63256
Telp. (0351) 671218, Email : pkm.walikukun@gmail.com

Tanda
Tanda tangan tangan &
Tanggal Tanggal
No. Nomor Dokumen Nama Dokumen & Nama Nama KET.
Pinjam Kembali
Peminjam Petugas
penerima

Anda mungkin juga menyukai