MUSHOLLA/MASJID ................................................................................
DESA ........................................ KECAMATAN ...............................
Penerimaan:
Zakat Fitrah
Zakat Mal
Infaq
Shodaqoh
Fidyah
Jumlah Penerimaan
Penyaluran
Zakat Fitrah
Zakat Mal
Infaq
Shodaqoh
Fidyah
Jumlah Penyaluran
Tanda Tangan
Nama
Sekretaris
Jabatan Ketua Ta’mir Ketua Ranting NU
Ranting NU
Catatan :