N ama : JULIATIKA (J31)

NIM : 201820401011120
Pembimbing : dr. R. Moh. Iqbal Sp.P
POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. S Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Ngasem, Kediri

Usia : 41 tahun Pekerjaan : Wiraswasta
Problem Planning
Summary of Data Base Clue and Cue Initial Diagnosis
List Diagnosis Therapy Monitoring Education
Tn S , 41 tahun - Batuk 1.Infeksi 1.1 TB paru dd - - MRS - Vital sign - menjelaskan
- Batuk 1 tahun saluran pneumonia - Inf RL + 20 cc - Keluhan kepada keluarga
KU : Batuk berdahak berdahak hijau nafas aminofilin 14 ( batuk dan pasien keadaan
RPS : - Sesak tpm dahak, pasien saat ini
- Batuk berdahak disertai - Nausea - Injeksi sesak) - kemungkinan
dengan sesak, batuk - Vomiting 2. Efusi 2.1 Efusi pleura - Evaluasi Cefotaxim - Foto komplikasi dari
dirasakan sejak 1 tahun - Kejang pleura cairan 3x1gram thoraks keadaan pasien
terakhir dan batuk terus - Demam pleura dan - Drip - Kejang apabila tidak
menerus bila malam hari sitologi levofloxacin segera ditangani
- Konstipasi
dan susah dikeluarkan cairan 1x1 - rencana terapi ya
- Anoreksia
memberat 3 hari sebelum - Drip pamol akan diberikan,
MRS pasien sempat - BB menurun 3x1 hasil dari terapi
pingsan terjatuh kepala - Riwayat asam - Nebul comb: yang diberikan,
terbentur . kemudian px urat 3.Ensefalop 3.1 Ensefalopati polm 3x/hr
- Ct scan efek samping da
kejang selama 30 detik. - Pulmo ati PO terapi yang
- Setelah masuk ruangan Fremitus menurun - Codein diberikan.
(flamboyan) px sempat di 2/3 paru kanan 3x10mg - Menjelaskan
kejang l;agi 2x selama 30 Perkusi : redup di - Laxadin syr bahwa pasien
detik dan batuk terus 2/3 (ICS 6) paru 3x1 mengalami infek
menerus dengan keluar kiri, paru kanan
saluran nafas (T
dahak warna hijau. Badan sonor
paru), dan
lemas. Tidak ada darah, Auskultasi :
kemungkinan
selama 1 tahun batuk vesikuler +/+ Rh adanya infeksi
 hanya di obati dengan +/+, Wh -/- pada otak.
komix beli diwarung.
Selama dirumah px tidak - Foto thorax :
pernah sesak. TB Paru dan
- Demam efusi pleura
- Pusing tidak ada dextra
- Mual muntah tidak ada
- Keringat malam hari tidak
ada, nafsu makan
menurun, minum baik,
BB menurun.
- BAB sulit selama 8 hari
disertai nyeri perut. BAK
normal

RPD:
Asam urat ada
DM disangkal
HT disangkal
Peny. Jantung disangkal
Riwayat obat TB disangkal

RPK:
DM disangkal
HT disangkal
Peny. Jantung disangkal
Peny. Paru disangkal

RSos:
Pasien seorang wiraswasta,
kebiasaan merokok tidak ada,
lingkungan rumah merokok
tidak ada

Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
TD : 110/70 mmHg,
Nadi : 75 x/menit, reguler
RR : 24 x/menit
Suhu : 37.8°C

Kepala leher:
A/I/C/D : -/-/-/-
Peningkatan JVP –
Pembesaran KGB –

Thorax:
Pulmo
Inspeksi : gerakan dinding
dada simetris
Palpasi : Fremitus menurun
di 2/3 paru kiri
Perkusi : redup di 2/3 (ICS 6)
paru kiri, paru kanan sonor
Auskultasi : vesikuler +/+
Rh +/+, Wh -/-
Cor
I : iktus kordis tidak terlihat
P : iktus kordis tidak teraba
P: besar jantung normal
A : Bunyi jantung I-II
reguler, gallop tidak ada,
murmur tidak ada

Abdomen :
Inspeksi :
- Besar dan ukuran perut
normal
- Caput medusae (-)
Palpasi :
- Nyeri tekan (+)
- Hepar dan lien tidak teraba
- Shifting dullness (-)
Perkusi :
- Timpani (+)
Auskultasi :
- Bising usus (+) dbn

Extremitas :
- Akral hangat
- Pitting edema -/-

Pemeriksaan Laboratorium
SGOT: 19U/L
SGPT: 14 U/L
BUN: 18,4 mg/dl
Cr: 1,17 mg/dl
Asam urat : 6.3 mg/dl
GDA: 111 mg/dl
Na: 103
K: 169
CI: 68
Foto thorax:
Tampak infiltrate di
suprahiler dan para hiler DS
sinus costoprenikus kanan
tampak perselubungan kiri
tajam paru sinistra tumpul.
Kesan : TB Paru dan efusi
pleura dextra