REFRESHING

TB PARU

Disusun Oleh :

Adeta Yuniza Mulia

2015730002

KEPANITERAAN KLINIK

STASE ILMU RADIOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIANJUR

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2020

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah swt karena berkat rahmat
dan hidayah Nya lah penulis dapat menyelesaikan laporan Refreshing dengan
judul “TB Paru” tepat pada waktunya.
Laporan ini dibuat dengan tujuan untuk memenuhi tugas kepaniteraan di
Stase Ilmu Radiologi.
Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan makalah ini masih terdapat
banyak kekurangan. Untuk itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat
penulis harapkan guna perbaikan dalam pembuatan laporan berikutnya.
Semoga laporan Referat ini dapat bermanfaat bagi kita semua, khususnya
bagi para pembaca.

Penulis

ii
DEFINISI
TB merupakan penyakit yang disebabkan oleh infeksi kuman Mycobacterium
tuberculosis dapat mengenai hampir semua organ tubuh dan lokasi terbanyak
terdapat di paru-paru yang merupakan lokasi infeksi primer1,4,5.

EPIDEMIOLOGI
Tuberkulosis (TB) merupakan masalah utama kesehatan di Indonesia maupun di
dunia4. Laporan TB di dunia oleh WHO yang terbaru (2006), menempatkan
Indonesia sebagai kasus TB terbesar nomor 3 di dunia setelah India dan Cina
dengan jumlah kasus baru sekitar 539.000 dan jumlah kematian sekitar 101.000
pertahun.2

ETIOLOGI

Penyebab tuberculosis adalah Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis

merupakan kuman batang tahan asam karena sebagian besar dinding kuman terdiri
atas asam lemak ( Lipid ). Selain itu sifat kuman ini adalah aerob yang mana
menunjukkan bahwa kuman lebih menyukai jaringan yang tinggi kandungan
oksigennya. Tekanan oksigen pada bagian apikal paru-paru lebih tinggi dari
bagian lain, sehingga bagian apikal paru-paru merupakan tempat predileksi
tuberkulosis.

PATOFISIOLOGI

Kuman TB dalam droplet yang terhirup mencapai alveolus → akan segera diatasi
oleh mekanisme imunologis nonspesifik → makrofag alveolus akan memfagosit
kuman TB dan sebagian besar kuman TB akan hancur. Akan tetapi pada sebagian
kecil kasus, makrofag tidak mampu menghancurkan kuman TB dan kuman akan
bereplikasi dalam makrofag dan terus berkembang biak → akan menyebabkan
makrofag mengalami lisis → kuman TB membentuk koloni di tempat tersebut.
Lokasi pertama koloni kuman TB di jaringan paru disebut fokus primer Ghon 1,2 →
kuman TB dapat menyebar melalui jaringan-jaringan organ tubuh lainnya sesuai
dengan letak organ tubuh masing-masing. 1,2.

3
DIAGNOSA

Diagnosis TB ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik, tuberculin

tes, pemeriksaan radiologis dan bakteriologis dan ditemukannya kuman
Mycobacterium tuberkulosis.

I. Gejala Klinis

1. Demam
2. Batuk / batuk darah
3. Sesak nafas
4. Nyeri dada
5. Malaise
II. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien mungkin ditemukan:

 Konjungtiva mata atau kulit yang pucat karena anemia

 Suhu subfebris atau berat badan menurun
 Tempat kelainan TB paru yang paling dicurigai adalah bagian apeks paru.
 Bila dicuragai adanya infiltrate yang agak luas, maka didapatkan perkusi
redup dan auskulltasi suara nafas bronchial.
 Akan didapatkan juga suara nafas tambahan berupa ronki basah, kasar dan
nyaring.
 Tetapi bila infitrat ini diliputi oleh penebalan pleura, suara nafasnya
menjadi vesikuler melemah.

III. Pemeriksaan Radiologis Tuberkulosis Paru8

Kelainan pada foto toraks bukan sebagai diagnosa utama pada TB tetapi dapat
sebagai usulan.

1. Bila klinis ditemukan gejala TB paru, hampir selalu ditemukan kelainan pada
foto roentgen.

4
2. Bila klinis ada dugaan terhadap penyakit TB paru, tetapi pada foto roentgen
tidak terlihat kelainan, maka ini merupakan tanda yang kuat bukan
tuberkulosis.
3. Sebaliknya, bila tidak ada kelainan pada foto toraks belum berarti tidak ada
tuberkulosis, sebab kelainan pertama pada foto toraks baru terlihat sekurang
-kurangnya 10 minggu setelah infeksi oleh basil tuberkulosis.
4. Sesudah sputum positif pada pemeriksaan bakteriologi, tanda TB yang
terpenting adalah bila ada kelainan pada foto toraks.
5. Ditemukannya kelainan pada foto toraks belum berarti bahwa penyakit
tersebut aktif.
6. Dari bentuk kelainan pada foto roentgen memang dapat diperoleh kesan
tentang aktivitas penyakit, namun kepastian diagnosis hanya dapat diperoleh
melalui kombinasi dengan hasil pemeriksaan klinis/laboraturis.
7. Pemeriksaan roentgen penting untuk dokumentasi, menentukan lokalisasi,
proses dan tanda perbaikan ataupun perburukan dengan melakukan
perbandingan dengan foto-foto terdahulu.
8. Pemeriksaan roentgen juga penting untuk penilaian hasil tindakan terapi
seperti Pneumotoraks torakoplastik, torakoplastik dsb
9. Pemeriksaan roentgen TB paru saja tidak cukup dan bahkan tidak boleh
dilakukan hanya dengan fluoroskopi. Pembuatan foto roentgen suatu
keharusan yaitu dengan foto posterior anterior (PA) bila perlu disertai
proyeksi-proyeksi tambahan seperti foto lateral, foto khusus puncak AP-
lordotik dan tekhnik-tekhnik khusus lainnya.

Ada 3 macam proyeksi pemotretan pada foto toraks pasien yang dicurigai
TB, yaitu :

1. Proyeksi Postero-Anterior (PA)

Pada posisi PA, pengambilan foto dilakukan pada saat pasien dalam posisi
berdiri, tahan nafas pada akhir inspirasi dalam. Bila terlihat suatu kelainan
pada proyeksi PA, perlu ditambah proyeksi lateral.

5
 2. Proyeksi Lateral
Pada proyeksi lateral, posisi berdiri dengan tangan disilangkan di belakang
kepala. Pengambilan foto dilakukan pada saat pasien tahan napas dan akhir
inspirasi dalam.

3. Proyeksi Top Lordotik

Proyeksi Top Lordotik dibuat bila foto PA menunjukkan kemungkinan
adanya kelainan pada daerah apeks kedua paru. Proyeksi tambahan ini
hendaknya dibuat setelah foto rutin diperiksa dan bila terdapat kesulitan
dalam menginterpretasikan suatu lesi di apeks. Pengambilan foto
dilakukan pada posisi berdiri dengan arah sinar menyudut 35-45 derajat
arah caudocranial, agar gambaran apeks paru tidak berhimpitan dengan
klavikula.

Gambaran Radiologis TB

Klasifikasi TB paru berdasarkan gambaran radiologis :

1. Tuberkulosis Primer8
Pasien dengan TB primer sering menunjukkan gambaran foto normal. Pada 15%
kasus tidak ditemukan kelainan, bila infeksi berkelanjutan barulah ditemukan
kelainan pada foto toraks.

Lokasi kelainan biasanya terdapat pada:

 Satu lobus, dan paru kanan lebih sering terkena, terutama di daerah lobus
bawah, tengah dan lingula serta segmen anterior lobus atas.
 Kelainan foto toraks pada tuberculosis primer ini adalah adalah
limfadenopati, parenchymal disease, miliary disease, dan efusi pleura.
 Pada paru bisa dijumpai infiltrat dan kavitas.
 Salah satu komplikasi yang mungkin timbul adalah Pleuritis eksudatif,
akibat perluasan infitrat primer ke pleura melalui penyebaran hematogen.

6
 Komplikasi lain adalah atelektasis akibat stenosis bronkus karena perforasi
kelenjar ke dalarn bronkus.
 Baik pleuritis maupun atelektasis pada anak-anak mungkin demikian luas
sehingga sarang primer tersembunyi dibelakangnya.

7
 Tuberculosis dengan komplek primer (hanya hilus kiri membesar). Foto toraks
PA dan lateral

Tuberculosis disertai komplikasi pleuritis eksudativ dan atelektasis - Pleuritis TB

8
2. Tuberkulosis sekunder atau tuberkulosis reinfeksi8

 Tuberkulosis yang bersifat kronis terjadi pada orang dewasa atau timbul
reinfeksi pada seseorang yang pernah menderita TB primer, tetapi tidak
diketahui dan menyembuh sendiri.
 Kavitas merupakan ciri TB sekunder.7

Tuberculosis dengan cavitas

9
  Bercak infiltrat yang terlihat pada foto roentgen biasanya dilapangan atas
dan segmen apikal lobus bawah.
 Kadang terdapat di bagian basal paru yang biasanya disertai oleh pleuritis.

Klasifikasi tuberkulosis sekunder8

Klasifikasikasi tuberkulosis sekunder menurut American Tuberculosis

Association ( ATA ).

1. Tuberculosis minimal : luas sarang-sarang yang kelihatan tidak melebihi

daerah yang dibatasi oleh garis median, apeks dan iga 2 depan, sarang-sarang
soliter dapat berada dimana saja. Tidak ditemukan adanya kavitas
2. Tuberkulosis lanjut sedang ( moderately advance tuberculosis ) : Luas sarang
-sarang yang berupa bercak infiltrat tidak melebihi luas satu paru. Sedangkan
bila ada kavitas, diameternya tidak melebihi 4 cm. Kalau bayangan sarang
tersebut berupa awan - awan menjadi daerah konsolidasi yang homogen,
luasnya tidak boleh melebihi 1 lobus paru .

10
3. Tuberkulosis sangat lanjut (far advanced tuberculosis ) : Luas daerah yang
dihinggapi sarang-sarang lebih dari 1 paru atau bila ada lubang -lubang, maka
diameter semua lubang melebihi 4 cm.

Ada beberapa bentuk kelainan yang dapat dilihat pada foto roentgen, antara
lain :

1. Sarang eksudatif, berbentuk awan atau bercak-bercak berbatasnya tidak tegas

dengan densitas rendah.
2. Sarang produktif, berbentuk butir-butir bulat kecil berbatas tegas dan densitas
sedang.
3. Sarang induratif atau fibrotik, berbentuk garis-garis berbatas tegas, dengan
densitas tinggi.
4. Kavitas atau lubang
5. Sarang kapur ( kalsifikasi)

Cara pembagian yang lazim di Amerika Serikat adalah :

1. Sarang-sarang berbentuk awan atau bercak infiltrat dengan densitas rendah

-sedang dengan batas tidak tegas. Sarang -sarang menunjukan suatu proses
aktif.
2. Lubang ( kavitas ). Berarti proses aktif kecuali bila lubang sudah sangat kecil,
yang dinamakan residual cavity .

11
3. Sarang-sarang seperti garis ( fibrotik ) atau bintik - bintik kapur ( kalsifikasi,
yang biasanya menunjukkan proses telah tenang ( fibrocalcification)

Tuberculosis dengan cavitas

Tuberculosis dengan kalsifikasi

12
Tuberkuloma

 Kelainan yang menyerupai tumor. Bila terdapat di otak, tuberkuloma juga

bersifat suatu lesi yng menempati ruangan ( space occupying lesion /
SOL).
 Tuberkuloma adalah suatu sarang keju (caseosa) dan biasanya
menunjukkan penyakit yang tidak begitu virulen bahkan biasanya
tuberkuloma bersifat tidak aktif lebih-lebih bila batasnya licin, tegas dan
dipinggirnya ada sarang perkapuran, sesuatu yang dapat dilihat jelas pada
tomogram.
 Diagnostik diferensialnya dengan suatu tumor sejati adalah bahwa didekat
tuberkuloma sering ditemukan sarang kapur.

13
Foto Toraks dengan proyeksi PA dan Lateral yang terdapat pada anak -anak
berusia 7 bulan dengan TB Milliar. Terdapat beberapa nodul di seluruh
lapangan keduaparu. Dan terdapat konsolidasi di lobus kanan atas

Kemungkinan - kemungkinan kelanjutan suatu sarang tuberkulosis 8

Penyembuhan

1. Penyembuhan tanpa bekas

Sering terjadi pada anak-anak (tuberkulosis primer dan pada orang dewasa
apabila diberikan pengobatan yang baik.

2. Penyembuhan dengan meninggalkan cacat.

 Penyembuhan ini berupa garis - garis berdensitas tinggi /
fibrokalsifikasi di kedua lapangan atas paru dapat mengakibatkan
penarikan pembuluh -pembuluh darah besar di kedua hilli ke atas.
 Pembuluh darah besar di hilli terangkat ke atas, seakan menyerupai
kantung celana (broekzak fenomen).
 Sarang-sarang kapur kecil yang mengelompok di apeks paru
dinamakan sarang - sarang Simon ( Simon's foci).
 Secara roentgenologis, sarang baru dapat dinilai sembuh bila setelah
jangka waktu selama sekurang-kurangnya 3 bulan bentuknya sama.
 Sifat bayangan tidak boleh berupa bercak-bercak, awan atau lubang,
melainkan garis-garis atau bintik-bintik kapur.
 Dan harus didukung oleh hasil pemeriksaan klinik - laboratorium,
termasuk sputum.

Perburukan ( perluasan ) penyakit8

1. Pleuritis
 Terjadi karena meluasnya infiltrat primer langsung ke pleura atau
melalui penyebaran hematogen.

14
  Pada keadaan normal rongga pleura berisi cairan 10-15 ml. Efusi
pleura bias terdeteksi dengan foto toraks PA dengan tanda meniscus
sign/ellis line, apabila jumlahnya 175 ml.
 Pada foto lateral dekubitus efusi pleura sudah bias dilihat bila ada
penambahan 5 ml dari jumlah normal. Penebalan pleura di apikal
relative biasa pada TB paru atau bekas TB paru.
 Pleuritis TB bias terlokalisir dan membentuk empiema.
 CT Toraks berguna dalam memperlihatkan aktifitas dari pleuritis TB
dan empiema.

2. Penyebaran miliar
 Akibat penyebaran hematogen tampak sarang-sarang sebesar l-2mm
atau sebesar kepala jarum (milium), tersebar secara merata di kedua
belah paru.
 Pada foto toraks, TB miliaris ini menyerupai gambaran 'badai kabut’
(Snow storm apperance). Penyebaran seperti ini juga dapat terjadi pada
Ginjal, Tulang, Sendi, Selaput otak /meningen, dsb.

3. Stenosis bronkus
Stenosis bronkus dengan akibat atelektasis lobus atau segmen paru yang
bersangkutan sering menempati lobus kanan ( sindroma lobus medius )

4. Kavitas (lubang)
 Timbulnya lubang ini akibat melunaknya sarang keju.
 Dinding lubang sering tipis berbatas licin atau tebal berbatas tidak
licin. Di dalamnya mungkin terlihat cairan, yang biasanya sedikit.
 Lubang kecil dikelilingi oleh jaringan fibrotik dan bersifat tidak
berubah-ubah pada pemeriksaan berkala (follow up) dinamakan lubang
sisa (residual cavity) dan berarti suatu proses lama yang sudah tenang.

15
 Diagnosis banding TB paru secara radiologist
1. TB paru primer
 Pembesaran KGB pada TB paru primer : Limfoma, sarkoidosis Pada
TB paru primer, pembesaran KGB dimulai dari hilus, baru ke
paratrakea, dan pada umumnya unilateral. Sedangkan pada limfoma
biasa dimulai dari paratrakea dan bilateral. Pada sarkoidosis
pembesaran KGB hilus bilateral,
 Infiltrat unilateral lapangan bawah paru
TB anak: Pneumonia

Untuk membedakan pneumonia TB dengan pneumonia bukan karena

TB, pada pneumonia bukan TB umumnya tidak disertai pembesaran
KGB dan pada evaluasi foto cepat terjadi resolusi TB dewasa :
pneumonia non TB, karsinoma (bronchioloalveolar cell ca),
sarkoidosis, non tuberculous mycobacteria (NTM)

2. TB post primer
1. NTM
2. Silikosis
3. Respiratory bronchiolitis interstitial lung disease (RB ILD)
4. Kavitas pada usia tua, kemungkinan karena tumor paru
5. kavitas multiple bisa dijumpai juga pada wegener granulomatosis dan
jamur.

VII. Komplikasi

 Komplikasi dini: pleuritis , efusi pleura, empiema, laryngitis

 Komplikasi lanjut; TB usus, Obstruksi jalan nafas , Fibrosis paru, kor
pulmonal, amiloidosis, karsinoma paru, sindrom gaal nafas dewasa,
meningitis TB

16
Tuberkulosis pada tulang dan sendi

Basil TB biasanya menyangkut di spongiosa tulang. Pada tempat infeksi timbul

osteitis, kaseasi dan likuifaksi dengan pembentukan pus yang kemudian dapat
mengalami kalsifikasi. Pada tuberkulosis tulang ada kecenderungan terjadi
perusakan tulang rawan sendi atau diskus intervertebralis.

Tuberkulosis pada tulang panjang

 Lesi paling sering terdapat di daerah metafisis

yang pada foto roentgen terlihat sebagai lesi
destruktif berbentuk bulat atau lonjong.
 Pada permulaan, batas-batasnya tidak tegas
tetaapi pada proses yang sudah kronis
batasnya menjadi tegas.
 Kadang-kadang dengan sklerosis pada
tepinya. Lesi cepat menyebrangi epifisis dan
selanjutkan mengenai sendi.
 Proses dapat bermula pada epifisis tulang panjang.

Tuberkulosis pada tulang belakang

Frekuensi tuberculosis tulang yang paling penting adalah pada tulang belakang,
biasanya di daerah torakal dan lumbal, jarang di daerah servikal. Lesi biasanya
pada korpus vertebra dan proses dapat bermula di 3 tempat

 Dekat diskus intervertebra atas atau bawah, disebut tipe marginal

 Ditengah korpus, disebut tipe sentral
 Di bagian anterior korpus, disebut tipe anterior atau subperiosteal

Karena bagian depan korpus vertebra paling banyak mengaiami destruksi di sertai
adanya kolaps, maka korpus vertebra akan berbentuk baji dan pada tempat

17
tersebut timbul gibbus. Pada tipe sentral, abses timbul pada bagian tengah korpus
vertebra dan diskus lambat terkena proses. Bila lesi meluas ke tepi tulang, maka
proses selanjutnya adalah seperti pada tipe marginal

18
Meningitis Tuberkulosa

Temuan radiografi yang khas adalah abnormal enchancement meningeal, biasanya

paling menonjol pada sisterna basal7.

19
Tuberkulosis Parenkim

Lesi ini dapat soliter, beberapa, atau miliaria dan dapat dilihat di mana saja dalam

parenkim otak, meskipun paling sering terjadi di dalam lobus frontal dan
parietal7. 

Tuberkulosis Abdominal

 CT merupakan andalan untuk menyelidiki TBC di bagian abdominal , namun

pengetahuan modalitas imaging lainnya, seperti pemeriksaan barium enema, juga
penting untuk menghindari salah diagnose dalam kasus di mana TB awalnya tidak
dicurigai.7

20
21
PENGOBATAN TUBERKULOSIS

Pengobatan tuberculosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan
fase lanjutan 4 atau 7 bulan. Obat yang dipakai:

1. Jenis obat utama (lini I) yang digunakan adalah :

o INH
o Rifampisin
o Pirazinamid
o Streptomisin
o Etambutol
2. Jenis obat tambahan lainnya (lini 2)
o Kanamisin
o Amikasin
o Kuinolon

Panduan Pengobatan :

I. TB paru BTA + atau BTA -, lesi luas

2 RHZE / 4 RH atau 2 RHZE / 6 HE

II. Kambuh : RHZES/ IRHZE sesuai hasil uji resistensi atau 2 RHZES/ 1 RHZE/
5 RHE
III. TB paru putus obat
Lama pengobatan sesuai dengan sebelumnya, lama berhenti minum obat dan
keadaan klinis, baketeriologi, dan radiologi saat ini atau 2 RHZES/ IRHZE/
5R3H3E3

IV. TB paru kronik

RHZES / sesuai hasil uji resistensi (minimal OAT yang sensitif) + obat lini 2
(pengobatan minimal 18 bulan)

V. MDR TB
Sesuai uji reistensi + OAT lini 2 atau H seumur hidup.

22
 DAFTAR PUSTAKA

1. Amin Z, Bahar S. Tuberkulosis paru. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B,

Alwi I , Simadibrata KM, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid
II, Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI , 2006: 998-1005, 1045-9.
2. Price. A,Wilson. L. M. Tuberkulosis Paru. Dalam: Patofisiologi Konsep
Klinis Proses-Proses Penyakit, bab 4, Edisi VI. Jakarta: EGC, 2004 : 852-
64
3. NN. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. 27 Juli 2009.
Diunduh dari http://www.tbindonesia.or.id/pdf/BPN_2007.pdf
4. Gerakan Terpadu Nasional Penanganan TB. 2007. Buku Pedoman
Nasional Penanggulangan TB. edisi 2. cetakan pertama. Jakarta:
Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
5. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia.2006. Tuberkulosis, Pedoman
Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia, Citra Grafika, Jakarta.
6. Anonym. 2003. Prevalence and Incidence of Tuberculosis, (Cureresearch),
Available: http://www.Cureresearch.com/Tuberculosis/Prevalence.htm
(Akses: 18 Mei 2009)
7. Joshua Burrill, FRCR ● Christopher J. Williams, FRCR ● Gillian Bain,
FRCR et all . Tuberculosis ; Radiological Review . Radiographics Vol 27
No.5 Pg.1255-1265 . September-October 2007
8. Rasad, Sjahriar. Radiologi Diagnostik. Edisi 2. Balai Penerbit FKUI.
Jakarta. 2005.

23