FORMAT

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

I. Identitas mahasiswa

Nama mahasiswa : Asrizal M

Nim : 41191095000063

Prodi : Ners UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

II. Identitas klien

Nama : Tn. M

Usia : 74 tahun

Tanggal masuk IGD : 04/06/2020 pukul 10.30

Tanggal Pengkajian : 04/06/2020 pukul 10.35

III. Kasus

Tn. M berumur 74 tahun dibawa ke IGD oleh keluarganya dengan keluhan

kesadaran delirium, diare dan muntah, nyeri abdomen, Batuk tidak adekuat,
ketouria, BB turun secara tiba-tiba, poliuri, terdapat sputum. Tn. M terlihat lemas
dan lelah serta pucat, Nafas bau keton, pernafasan terlihat cepat dan dalam
(kusmaul), dan membran mukosa terlihat kering. GCS 11 (E2V3M3). Keluarga
mengatakan pasien diare dari pagi 5 kali. Dan sempat pingsan di kamar mandi dan
jatuh hingga dislokasi lutut kanan. Pasien riwayat DM dan TBC. Hasil
pemeriksaan: sputum (+) ronchi (+/+), RR 39 x/menit, pernafasan terlihat cepat
dan dalam (kusmaul). TD 70/50 mmHg, Kadar gula darah 600 mg/dl. HR 130, Ph
gas darah 7,1.

IV. Keluhan utama

Tn. M berumur 74 tahun dibawa ke IGD oleh keluarganya dengan keluhan

kesadaran delirium, diare dan muntah, nyeri abdomen. Tn. M terlihat lemas dan
lelah serta pucat, Nafas bau keton, dan membran mukosa terlihat kering. Pasien
 TB dalam pengobatan, sputum (+), ronchi (+/+), RR 39 x/menit, pernafasan
terlihat cepat dan dalam (kusmaul). TD 70/50 mmHg, Kadar gula darah 600
mg/dl. Hr 130, gcs 11 (E2, V3, M3). ketouria, BB turun secara tiba-tiba, poliuri.

V. Analisa data

No Analisa data Masalah keperawatan Etiologi

1 Airway : Bersihan Jalan Napas Hipersekresi jalan
Tidak Efektif nafas
DS:
- Pasien mengidap
TB
- Suara terdengar
serak,
DO:
- sputum (+)
- ronchi (+/+),
- Batuk tak adekuat.
- Kusmaul
- RR : 39x/menit
- SpO2: 87%,
2 Breathing : Pola nafas tak efektif Penurunan energi
DS :
- Pasien mengidap
TB
- Sering sesak napas.
DO :
- pernafasan terlihat
cepat dan dalam
(kusmaul)
- nafas bau keton.
- TTV:
- TD: 70/50 mmHg,
- N 130 x/menit
teraba lemah,
 - S: 37,1' C,
- RR : 39 x/menit
- SpO2: 87%,
3 Circulation Perfusi perifer tidak Hiperglikemia,
DS : dan membran efektif kekurangan
mukosa terlihat kering. volume cairan
DO :
- terlihat lemas
- TTV:
- TD: 70/50 mmHg,
- N 130 x/menit
teraba lemah,
- S: 37,1' C,
- RR : 39 x/menit
- SpO2: 87%,
- CRT > 3 detik,
- BB turun drastis,
- klien poliuri
- Kulit pucat
4 Disability:
Kesadaran Delirium,
penurunan tingkat
kesadaran seseorang,
gelisah, kacau, disorientasi
waktu dan tempat.

VI. Diagnosa keperawatan primer

1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b/d Hipersekresi jalan nafas
2. Pola nafas tak efektif b/d Penurunan energi
3. Perfusi perifer tidak efektif b/d hiperglikemia, kekurangan volume cairan
VII. Implementasi Primer

Tanggal / Tindakan keperawatan paraf

 jam

04/06/202 Manajemen jalan napas

0 Pemantauan respirasi

Manajemen syok hipovolemik

Penghisapan jalan napas

- Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan

10.50
nafas

11.15 - Melakukan suction

- Memberikan terapi oksigen non-rebreathing
11.30
oxygen mask (NRM).
- Mengkaji tanda kedaruratan pasien dengan
hipovolemi.
11.35
- Monitor pola nafas (RR, Saturasi, TTV)
- mengambil sampel darah untuk pemeriksaan darah
lengkap untuk hasil laboratorium.
11.40
- Kolaborasi pemberian Loading RL 1-2 L dalam 1
11.45 jam pertama.
- Persiapan pemasangan intubasi.
11.55
- mempertahankan jalan nafas, dan monitor sputum
12.10 - Memasang kateter urin (untuk menilai produksi
urin)
12.25
- Memonitor kardoipulmonal (TD, Nadi, RR, dan
saturasi O2)
- Memonitor oksigenasi, tingkat kesadaran dan
13.00
respon pupil
- Memonitor cairan (intake output, turgor & CRT)

VIII. Pengkajian sekunder (pengkajian lanjutan setelah primer teratasi)

Keluarga klien mengatakan klien terlihat terlihat lemas dan lelah serta pucat,
Pagi hari ini pasien muntah muntah dan diare, BAB 5x/hari, pasien mulas di perut,
sempat pingsan di kamar mandi. Pasien dislokasi sendi lutut kanan. Klien saat ini
 sedang menjalani pengobatan TB, Klien juga menderita diabetes sejak umur 54
tahun.

IX. Hasil pengkajian pemeriksaan fisik

a. Sistem penglihatan
Kedua sisi mata nampak simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola
mata normal, konjungtiva nampak anemis, sklera anikterik, pupil isokor,
kornea normal, fungsi penglihatan baik, tidak memakai alat bantu
penglihatan.
b. Sistem pendengaran
Simetris, tidak terdapat serumen, tidak ada cairan keluar dari telinga,
fungsi pendengaran baik, tidak terdapat gangguan keseimbangan dan tidak
memakai alat bantu dengar.
c. Sistem wicara
Bicara tidak jelas, disorientasi tempat dan waktu
d. Sistem pernafasan
Terdapat sputum (+), ronchi (+/+), pernapsan nampak sesak (kusmaul) RR
38x/mnt dan saat ini RR 18x/mnt, suara napas vesikuler.
e. Sistem kardiovaskuler
Nadi saat ini 115x/mnt, teraba lemah, TD 85/60 mmHg, tidak terdapat
distensi vena jugularis, warna kulit Nampak masih pucat, CRT >3 detik,
bunyi jantung S1 S2.
f. Sistem hematologi
Tidak terdapat perdarahan, pucat (+).
g. Sistem syaraf pusat
Tingkat kesadaran: delirium.
h. Sistem pencernaan
Mulut bau keton, stomatitis (-), lidah kotor (-), saliva normal, bising usu
6x/mnt, konstipasi (-), hepar tidak teraba, abdomen teraba lunak.
i. Sistem endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid.
j. Sistem urogenital
Tidak ada kelainan
 k. Sistem integument
Turgor kulit buruk, temperature kulit 37,5°C.
l. Sistem musculoskeletal
Dislokasi pada sendi lutut kanan, Badan terasa lemas.

X. Diagnosa keperawatan sekunder

1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b/d Hipersekresi jalan nafas
2. Pola nafas tak efektif b/d Penurunan energi
3. Perfusi perifer tidak efektif b/d hiperglikemia, kekurangan volume cairan
4. Gangguan mobilitas fisik b/d kontraktur
XI. Implementasi keperawatan sekunder

Tangga TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI Paraf

l / jam

4 juni
2020

Jam
Mencuci tangan 6 langkah S=-
10.50
sebelum melakukan tindakan
WIB O=
dan ke lingkungan pasien
 Gula darah 500
Mengkaji kepatenan jalan nafas,
gr/dl
10.52 TTV, output dan gula darah :
 Terpasang NRM
terdapat sputum, TD: 70/50
10 L.
mmHg, N 130 x/menit, S: 37,1'
 Keton urine (+)
C, RR : 39 x/menit, SpO2: 87%,
 urine: 550 ml,
CRT > 3 detik, diare 5x/hari
 sputum (+)
Memberikan terapi oksigen non-
11.20  ronchi (+/+),
rebreathing oxygen mask
 (NRM) 10 L.  Batuk tak adekuat.
 Terpasang selang
11.30 Melakukan nebulizer dan
intubasi.
suction.
11. 43  Terpasang bidai.
Persiapan pemasangan intubasi.  TTV:

Memasang infus jalur vena dan  TD: 85/70 mmHg,

11.30
mengambil specimen darah.  N 115 x/menit
11.50 teraba lemah,
Memberikan terapi RL 1000 ml
 S: 37,5' C,
pada jam pertama
 RR : 25 x/menit
11.30 Pasang bidai pada kaki yang  SpO2: 90 %,
dislokasi.
 pH 7.1,
Mengkaji kadar GDS: 600 gr/dl
 kadar bikarbonat
Kolaborasi insulin sesuai resep 10 mEq/L,
12.00
dokter.
12.30  Keton serum 4
Melakukan pemasangan kateter mOsm/L, Hb: 12,5
urine. g/dl,
13.50 Memberikan cairan RL 1000 A : Manajemen jalan
ml/24 jam napas, Pemantauan

Observasi edema, intake, ouput respirasi, Manajemen syok

13.30
dan kualitas urin: urine: 550 ml, hipovolemik, Penghisapan

kuning, keton urine (+). jalan napas, pembidaian

tidak teratasi
14.00 Mengkaji kadar GDS: 500 gr/dl
P : lanjutkan Manajemen
Memonitor hasil pemeriksaan
jalan napas, Pemantauan
lab darah : pH 7.1, kadar
respirasi, Manajemen syok
bikarbonat 10 mEq/L, Keton
hipovolemik, Penghisapan
serum 4 mOsm/L, Hb: 12,5 g/dl,
jalan napas, pembidaian
14.05
 TTV: sputum (+), ronchi (+/+),
Batuk tak adekuat, TD: 85/70
mmHg, N 115 x/menit teraba
lemah, S: 37,5' C, RR : 25
x/menit, SpO2: 90 %,

Mahasiswa Instrruktur klinik

( ………………………. ) (…………………………)