Laporan Kasus

ASUHAN KEPERAWATAN
RSUP dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

Dosen Pembimbing:
Ariani Fatmawati, M.Kep., Ns., Sp.Kep.Mat.

Oleh

Meiske Liesdawati
102017022

Untuk memenuhi tugas Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II

Program Studi Vokasi Diploma III Keperawatan

PROGRAM STUDI VOKASI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH BANDUNG
BANDUNG
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY N USIA 19 TAHUN P 1 A 0
POSTPARTUM DENGAN SC ATAS INDIKASI PLASENTA PREFIA IUFD
DI RUANG ALAMDA A
RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG

1. PENGKAJIAN
A. Pengumpulan data
1) Identitas klien
Nama : NY. N
No medrec : Tidak terkaji
Umur : 19 Tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kota Bandung
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
Status perkawinan : Menikah
Golongan darah :A
Tanggal masuk RS : 05 Mei 2019
Tanggal pengkajian : 06 Mei 2019
Diagnose medis : Plasenta Revia
2) Identitas penanggung jawab
Nama : TN. E
Umur : Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kota Bandung
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
Status perkawinan : Menikah
Hubungan dengan klien : Ayah klien

3) Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri didaerah luka operasi

2. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien masuk ke IGD RSHS pada tanggal 05 Mei 2019 pukul 04.30 WIB dengan
keluhan mules, keluar cairan dari ketuban dan perdarahan yang sangat banyak.
 Keluhan dirasakan dari 2 hari SMRS dan pasien sempat berobat ke klinik dan RSUD.
Di IGD pasien dilakukan pemeriksaan USG dengan hasil janin tunggal mati (IUFD)
dan plasenta previa parsialis. Pada saat pengkajian tanggal 06 Mei 2020 pukul 09.00
WIB. Pasien mengatakan nyeri didaerah luka operasi, nyeri dirasakan seperti di
tusuk-tusuk, nyeri bertambah berat ketika bergerak. Skala nyeri 3 (1-10), nyeri hilang
timbul. Wajah pasien meringis kesakitan saat bergerak.

3. Riwayat kesehatan dahulu

Tidak terkaji

4. Riwayat kesehatan keluarga

Dikeluarga tidak ada yang memiliki riwayat darah tinggi.

5. Riwayat gyneklogi dan obstetric

a) Riwayat Obstruksi
(1) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Klien mengatakan bahwa ini anak pertamanya.

Thn Umur Jenis Tempat/ Masalah

No JK BB Keadaan anak
Partus hamil partus penolongan Hamil Lahir Nifas Bayi

Keterangan:
 Masalah hamil : tidak prematur
 Masalah lahir : tidak terjadi perdarahan
 Masalah bayi : tidak ada kelainan dan semua anak anak klien sehat dan masih
hidup sampai sekarang
(2) Keadaan anak : Riwayat kehamilan sekarang

b) Riwayat gynekologi
(1) Riwayat menstruasi
Klien mengatakan menstruasi terakhir 13 oktober 2018. Menarche usia 12
tahun. Tidak ada keluhan selama menstruasi. Siklus menstruasi 28 hari lama
menstruasi 5-6 hari.
(2) Riwayat perkawinan
Pernikahan pertama bagi pasien dan suami. Pasien menikah pada usia 18
tahun.
(3) Riwayat keluarga berencana (KB)
Pasien mengatakan bahwa sudah menggunakan alat kontrasepsi IUD karena
dipasang pada saat SC.
4) Pemeriksaan fisik
A. Pemeriksaan fisik ibu
1. Keadaan umum : Comosmentis
Berat badan : tidak terkaji
Tekanan darah : tidak terkaji
Nadi : tidak terkaji
Suhu : tidak terkaji
2. System pernapasan
Pengembangan paru simetris, suara napas vesikuler. Tidak ada pernapasan cuping
hidung.
3. System kardiovaskuler
Konjungtiva anemis, wajah pucat ,Human sign negative. CRT <3 detik. tidak
terdapat sianosis
4. System pencernaan
Bibir klien kering, bau mulut, mulut tidak bersih, tidak ada caries gigi. Bising
usus 8x/menit, involusio uterus 3 jari dibawah pusat teraba keras, tidak terdapat
hemoroid.
5. System persyarafan
Kesadaran compos mentis, reflek patella positif.
6. System endokrin
Tidak terkaji
7. System perkemihan
Tidak terkaji
8. System reproduksi
A) Mamae
Payudara simetris, putting susu menonjol, tidak terdapat pengeluaran
kolostrum, teraba sedikit keras saat dipalpasi.
B) Fundus uteri
Tidak terkaji
 Leopold I : tidak terkaji
 Leopold II : tidak terkaji
 Leopold III : tidak terkaji
C) Vulva/vagina
Vulva tampak terdapat pengeluaran lochea berwarna merah, darah ¼
pembalut.
9. System musculoskeletal
Tidak terdapat edema pada kedua ektremitas bawah, tidak ada edema. Kekuatan
otot 5. Terpasang infus NaCl di tangan kiri 20 gtt/menit.

10. System integument

Rambut lepek dan lengket. Terdapat bekas luka operasi di bagian perut bawah
tertutup kassa, kassa bersih tidak terdapat pengeluaran cairan, terdapat linea nigra.
Tidak terdapat cloasma gravidarum.
5) Pola aktivitas sehari-hari
No. Aktivitas Sebelum hamil Saat hamil
1. Nutrisi
a. Makan
 Frekuensi
 Jenis Tidak terkaji 3x sehari
 Makanan yang disukai Nasi+lauk dan
 Makanan yang tidak snack
disukai
 Makanan pantangan/
alergi
 Nafsu makan
 Porsi makan
b. Minum
 Jumlah
Tidak terkaji
 Jenis
2. Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi Tidak terkaji Tidak terkaji
 Warna
 Bau
 Konsistensi
 Keluhan
b. BAK
 Frekuensi Tidak terkaji Tidak terkaji
 Warna
 Bau
 Konsistensi
 Keluhan
3. Personal hygine
a. mandi Tidak terkaji Rambut lengket dan
b. gosok gigi lepek
c. keramas
d. pakaian
e. kuku
f. vulva hygine
4. Istirahat tidur
a. waktu tidur Tidak terkaji Tidak terkaji
b. lama tidur/hari
c. kebiasaan pengantar tidur
d. kebiasaan tidur
e. kesulitan dalam hal tidur
5. Gaya hidup
a. kegiatan dalam pekerjaan Tidak terkaji Tidak terkaji
b. olahraga
 c. kegiatan waktu luang
6. Ketergantungan fisik
a. merokok Tidak terkaji Tidak terkaji
b. minuman keras
c. obat-obatan
d. lain-lain

6) Aspek psikososial
a. Pola pikir
Tidak terkaji
b. Persepsi diri
Tidak terkaji
c. Gaya komunikasi
Tidak terkaji
d. Konsep diri
Tidak terkaji
e. Pengetahuan
Tidak terkaji
f. Kebiasaan seksual
Tidak terkaji

7) Data spiritual
Tidak terkaji
8) Data penunjang
a. Pemeriksaan darah
Pada tanggal 05 Mei 2019
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Hemoglobin 5,2 13,5 – 17,5 g/dL
Hematokrit 16,3 40 – 52 %
Eritrosit 2,51 4,5 – 6,2 Juta/Ul
Leukosit 18.500 4.400 – 11.300 mm3/UL
Trombosit 298 150000 - 450000 ribu/UL

Pada saat post tranfusi

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Hemoglobin 8,7 13,5 – 17,5 g/dL
Hematokrit 21 40 – 52 %
Eritrosit 2,6 4,5 – 6,2 Juta/Ul
Leukosit 17.200 4.400 – 11.300 mm3/UL
Trombosit 287 150000 - 450000 ribu/UL
 b. USG :
USG dengan hasil janin tunggal mati (IUFD) dan plasenta previa parsialis.
9) Terapi
Nama obat Jam Indikasi Efek samping
Ceftriaxone 1 08.00 dan Antibiotic yang Bengkak, nyeri dan
gram 20.00 digunakan untuk kemerahan ditempat
mengobati infeksi dan suntikan
bakteri
Kaltrofen supp 08.00 dan Meredakan Sakit perut, panas
20.00 peradangan, seperti perut, diare sakit
nyeri. Golongan obat kepala
antiinflamasi

2. Analisa data

Data Etiologi Masalah

DS: Adanya trauma Nyeri akut
- Pasien mengatakan ↓
nyeri didaerah luka Adanya pembedahan
operasi, ↓
- nyeri dirasakan seperti
di tusuk-tusuk, Terjadinya penekanan pada area
- nyeri bertambah berat sekitar
ketika bergerak. ↓
DO : Merangsang nasiresptor
- Wajah pasien meringis ↓
kesakitan saat bergerak Melepas mediator prostaglandin
dan histamin
↓
Merangsang hipotalamus
↓

Prespsi nyeri
↓
Nyeri akut
 Section caesarea Resiko pendarahan
DS : ↓
DO: Post partum nifas
- Terdapat bekas luka ↓
operasi di bagian perut Penurunan progesterone dan
bawah tertutup kassa estrogen
- involusio uterus 3 jari ↓
dibawah pusat teraba Kontraksi uterus
keras ↓
- Vulva tampak terdapat Involusi uteri
pengeluaran lochea ↓
berwarna merah, darah Tidak adekuat
¼ pembalut. ↓
- Bibir klien kering Resiko pendarah
- Lab sebelum tranfusi
Hemoglobin 5,2 g/Dl,
Hematokrit 16,3 %
- Sesudah tranfusi
Hemoglobin 8,7 g/dL
Hematokrit 21 %

DS : Menutupi pembukaan jalan Resiko infeksi

DO: lahir
- Bau mulut ↓
- mulut tidak bersih Secsio cesaria
- Rambut lepek dan ↓
lengket Luka post op
- leukosit 18.500 ↓
mm3/UL Jaringan terbuka
↓
Proteksi kurang
↓
Invasi bakteri
↓
Resiko infeksi
 DS: Plasenta previa Berduka
- Pasien merasa sedih ↓
karena bayinya Kematian pada bayi
meninggal ↓
DO: Syok, tidak yakin atau tidak
- Tidak sempat melihat percaya, dan bingung
bayinya. ↓
- Pasien terlihat sedih dan Merasa sedih dan ketakutan
melamun jika sendirian Dan melamun
↓
Merasa kehilangan
↓
Berduka

Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut
2. Resiko pendarahan
3. Resiko infeksi
4. Berduka

3. PERENCANAAN

No. Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 Nyeri akut Harus memiiki kriteria Tindakan Observasi:
SMART (spesifik, Observasi: - untuk
measurable, - Identifikasi lokasi, mengetahui
acbieveble, realistik karakterustik, seberapa sering
dan time) durasi, frekuensi, nyeri dirasakan
Setelah dilakukan kualitas, intensitas - untuk mengetahui
tindakan 3x24 jam nyeri skala nyeri setiap
skla nyeri klien - Identifikasi skala harinya
berkurang dengan nyeri - agar mengurangi
kriteria hasil : - Identifikasi respon rasa nyeri yang
1. Klien tidak nyeri non verbal dirasakan
meringis - Identifikasi faktor
kesakitan yang memberat dan
2. Skala nyeri mempringan nyeri
berkurang dari - Monitor efek
3 menjadi 1 samping
penggunaan
 anakgetik
Terapeutik: Terapeutik:
- Berikan teknik - agar mengurangi
nonfarmakologi rasa nyeri yang
untuk mengurangi dirasakan
rasa nyeri (mis. - untuk mengontrol
TENS, hipnois, situasi lingkungan
akupesur, terapi
music, kompres
hangat / dingin)
- kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan,
pencahayaan, Edukasi:
kebisingan) - untuk mengetahui
Edukasi: penyebab dan
- jelaskan penyebab, adanya nyeri
dan pemicu nyeri - agar mengetahui
- jelaskan strategi seberapa nyeri
meredakan nyeri yang dirasakan
- anjurkan - agar klien bias
memonitor nyeri mngontrol nyeri
secara mandiri nya
kaloborasi: kaloborasi:
kaloborasi pemberian untuk mengurangi adanya
analgetik, jika perlu nyeri

2. Resiko pendarahan Setelah dilakukan Observasi: Observasi:

tindakan keprawatan - Monitor tanda- - Untuk
3x24 jam klien tanda dan gejala mengetahui tanda
diharapakan bersih pendarahan dan gejala adanya
dan tidak bau mulut - Monitor nilai pendarahan
dengan kreteria hasil: hematokrit/hemogl - Untuk menilai
1. klien tidak ada obin sebelum dan nilai hb dan ht
pengeluaran setelah kehilangan adanya perubahan
pendarahan darah atau tidak
2. hematokrit dan - Monitor tanda- - Untuk
haemoglobin tanda vital mengetahui tanda
menjadi ortostatik tanda vital pasien
normal - Monitor koagulasi
(mis. Prothrombin
time (PT), partial
thromboplastin
time (PTT),
fibrinogen
 degradasi fibrin
dan/platelet)
Terapeutik: Terapeutik:
- Pertahankan - Agar klien
bedrest selama nyaman dan rileks
pendarahan - Agar tidak
- Batasi tindakan mengganggu
invasif, jika perlu istirahat klien
- Gunakan kasur - Agar tidak terjadi
pencegah decubitus decubitus
- Hindari pengukuran - Agar tidak terjadi
suhu rektal resiko pendarahan
Edukasi: Edukasi:
- Jelaskan tanda dan - Untuk
gejala pendarahan mengetahui gejala
- Anjurkan pendarahan
menggunakan kaus - Agar klien tidak
kaki saat ambulasi merasa
- Anjurkan kedinginan
meningkatkan - Agar pasien
asupan cairan untuk langsung
menghindari ditangani
konstipasi
- Anjurkan melapor
jika terjadi
pendarahan
Kaloborasi: Kaloborasi:
- Kaloborasi - Untuk meredakan
pemberian obat terjadinya
pengontrol pendarahan
pendarahan,jka - Agar pasien tidak
perlu mengalami
- Kaloborasi kekurangan darah
pemberian produk
darah, jika perlu
3. Resiko infeksi Setelah dilakukan Observasi: Observasi:
tindakan 3x24 jam - Monitor tanda dan - Untuk
klien diharapkan gejala infeksi lokal mengetahui tanda
menurun dan sistemik dan gejala infeksi
risikoterserang Terpeutik: Terapeutik:
organisme patogenik, - Berikan perawatan - Untuk
dengan kriteria hasil: luka pada area mengetahui
1. Klien tidak edema perawatan pada
terjadi - Cuci tangan area luka
pendarahan sebelum dan - Supaya klien dan
2. Trombosit sesudah kontak keluarga selalu
 klien normal dengan pasien dan menjaga
3. Luka bekas lingkungan pasien kebersihan
post op - Pertahankan teknik - Untuk menjaga
tertutup aseptic pada pasien kesehatan dan
beresiko tinggi kebersihan pada
Edukasi: pasien
- Jelaskan tanda dan Edukasi:
gejala infeksi - Untuk
- Ajarkan cara mengetahui tanda
memeriksa kondisi dan gejala infeksi
luka atau luka - Untuk memriksa
operasi kondisi luka pada
- Anjurkan post op
meningkatkan - Unutuk
cairan pemenuhan cairan
Kaloborasi: klien
Kaloborasi pemberian Kaloborasi:
imunisasi,jika perlu Untuk memenuhi
imunitas klien
4. Berduka Setelah dilakukan Observasi: Observasi:
tindakan 3x24 jam - Identifikasi - Pengakajian data
klien diharapkan kehilangan yang dasar yang akurat
sudah tidak merasakan dihadapi penting untuk
kesedihan, dengan - Identifikasi proses perencanaan
kriteria hasil: berduka yang keperawatan yang
1. Klien mampu dialami efektif bagi klien
menyatakan - Identifikasi reksi yang berduka
secara verbal awal terhadap Terapeutik:
perilaku yang kehilangan - Sikap menrima
berhubungan Terapeutik: menunjukan pada
dengan tahap - Tunjukan sikap klien bahwa ia
berduka menerima dan adalah seorang
2. Klien mampu empati pribadi yang
mengakui - Motivasi agar mau bermakna
posisi sendiri mengungkapkan sehingga rasa
dalam proses perasan kehilangan percaya diri klien
berduka - Motivasi untuk akan meningkat
3. Klien mampu menguatkan
secara mandiri dukungan keluarga
menentukan atau orang terdekat
oemecahan - Diskusikan strategi
masalah koping yang dapat
berhubungan digunakan
dengan Edukasi: Edukasi:
kehilangan - Jelaskan pada - Umpan balik
pasien dan keluarga positf
 bahwa sikap meningkatkan
mengingkari, harga diri klien
marag, tawar dan mendorong
menawar, sepresi pengulangan dari
dan menerima prilaku positif
adalah wajar dalam yang diharapkan
menghadapi
kehilangan
- Anjurkan
mengekspresikan
perasaan tentang
kehilangan
- Ajarkan melewati
proses berduka
secara bertahap
 4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal DX Wakt Implementasi dan Catatan Evaluasi Paraf
u Perkembangan
06-05-2019 1,2,3,4 07.00 Mengidentifikasi lokasi, S: pasien mengatakan
karakterustik, durasi, frekuensi, nyeri
kualitas, intensitas nyeri
Respon: pasien tampak kesakitan O: nyeri 3 (1-10)

07.30 Mengidentifikasi skala nyeri A: Nyeri akut

Mengidentifikasi respon nyeri non
verbal
Respon: skla nyeri 3 (0-10) P: masalah belim teratasi
lanjutkan intervsi 1,2,3
08.00 Mengidentifikasi faktor yang
memberat dan mempringan nyeri Mengindentifikasi lokasi
Respon: pasien post op Sc nyeri, durasi dan
frekuensi
08.15 Memberikan teknik nonfarmakologi Mengindentifikasi skala
untuk mengurangi rasa nyeri (mis. nyeri
terapi music, kompres hangat / Mengindentifikasi factor
dingin) yang memberat dan
Respon: pasien tampak tenang memperingan nyeri

08.30 Mengonkontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
Respon: pasien tampak tenang

09.00 Menjelaskan penyebab, dan pemicu

nyeri
Respon: pasien mengatakan nyeri
dari post SC

09.30 Menjelaskan strategi meredakan

nyeri
Respon: pasien mengerti

09.40 Menganjurkan memonitor nyeri

secara mandiri
Respon: pasien paham dan mengerti

10.00 Berkaloborasi pemberian analgetik

Respon: tidak tampak kesakitan
10.30 Memonitor tanda-tanda dan gejala
pendarahan S:
Respon: tidak ada pendarah di luka
post op O:
- Terdapat bekas
11.00 Memonitor nilai luka operasi di
hematokrit/hemoglobin sebelum dan bagian perut
setelah kehilangan darah bawah tertutup
Respon: Hematokrit dan Hemoglobin kassa
tinggi - involusio uterus 3
jari dibawah
11.30 Memonitor tanda-tanda vital pusat teraba keras
ortostatik - Hemoglobin 8,7
Respon: TTV normal g/dL
Hematokrit 21 %
11.40 Mempertahankan bedrest selama
pendarahan A: Resiko pendarahan
Respon: pasien tampak tenang
P: masalah belum teratasi
12.00 Mengunakan kasur pencegah lanjutkan intervensi
dekubitus
Respon: pasien tidak tampak Memonitor tanda-tanda
dekubitus vital ortostatik
Mempertahankan bedrest
Berkaloborasi pemberian obat selama pendarahan
pengontrol pendarahan Berkaloborasi pemberian
Respon: tidak adanya tanda tanda obat pengontrol
alergi pendarahan

13.15 Berkaloborasi pemberian produk

darah
Respon: HB dan HT masih tinggi

13.30 Memonitor tanda dan gejala infeksi

lokal dan sistemik S:
Respon: adanya bekas luka post sc
O:
14.00 Memberikan perawatan luka pada - Bau mulut
area edema - mulut tidak bersih
Respon: pasien tidak merasakan - Rambut lepek dan
kesakitan lengket
- leukosit 18.500
Mencuci tangan sebelum dan mm3/UL
sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien A: Resiko infeksi
Respon: pasien terlihat bersih
 Mempertahankan teknik aseptic pada P: masalah belum teratasi
pasien beresiko tinggi Lanjutkan intervensi
Respon: pasien tampak bersih
Memonitor tanda dan
15.00 Menjelaskan tanda dan gejala infeksi gejala infeksi lokal dan
Respon: pasien mengerti sistemik
Mencuci tangan sebelum
Mengajarkan cara memeriksa kondisi dan sesudah kontak
luka atau luka operasi dengan pasien dan
Respon: tidak terdapat pendarahan lingkungan pasien
Menjelaskan tanda dan
Menganjurkan meningkatkan cairan gejala infeksi
Respon:

15.30 Berkaloborasi pemberian

Ceftriaxone 1 gram
Respon: tidak ada tanda tanda alergi

16.15 Mengidentifikasi kehilangan yang S: Pasien merasa sedih

dihadapi karena bayinya
Respon: pasien merasa sedih atas meninggal
meninggal bayinya

Mengidentifikasi proses berduka O: Pasien terlihat sedih

yang dialami dan melamun jika
Respon: pasien terlihat sedih sendirian

Mengidentifikasi reksi awal terhadap A: Berduka

18.30 kehilangan
Respon: pasien melamun dan P: masalah belum teratasi
sendirian Lanjutkan intervensi

Menunjukan sikap menerima dan Mengidentifikasi

19.00 empati kehilangan yang dihadapi
Respon: pasien melamun dan Mengidentifikasi proses
sendirian berduka yang dialami
Memotivasi agar mau
mengungkapkan perasan
Memotivasi agar mau kehilangan
mengungkapkan perasan kehilangan
Respon: pasien melamun dan
sendirian

19.30 Memotivasi untuk menguatkan

 dukungan keluarga atau orang
terdekat
Respon: pasien melamun dan
sendirian

Mendiskusikan strategi koping yang

dapat digunakan
21.00 Respon: pasien merasa sedih

Menganjurkan mengekspresikan
perasaan tentang kehilangan
Respon: pasien merasa sedih

Mengajarkan melewati proses

berduka secara bertahap
Respon: pasien tampak sedih dan
merasa kehilangan