Laporan Kasus

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

STROKE ISKHEMIK DI RUANG AZALEA
RSUP dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

Dosen Pembimbing:
Angga Wilandika, S.Kep., Ners., M.Kep

Oleh
ANGGA WILANDIKA
220120140009

Untuk memenuhi tugas Praktik Keperawatan Medikal Bedah II

Program Studi Vokasi Diploma III Keperawatan

PROGRAM STUDI VOKASI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH BANDUNG
BANDUNG
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
STROKE ISHKEMIK DI RUANG AZALEA
RSUP dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan :
Status :
Nomor RM :
Diagnosa Medis :
Tanggal Pengkajian :
Tanggal Masuk RS :

2. Identitas Penanggung Jawab Pasien

Nama :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Hubungan dengan Pasien :
Alamat :

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh ………
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
………………
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
………………
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
……………..
“Munculkan Genogram jika ada terkait penyakit keturunan”

4. Riwayat Psikososial Spiritual

1
 a. Data Psikologis
………………
b. Data Sosial
………………
c. Data Spiritual
a. Praktik ibadah saat di rumah

b. Praktik ibadah saat di rumah sakit

5. Riwayat Activity Daily Living (ADL)

No Kebiasaan di rumah di rumah sakit
1 Nutrisi
Makan
 Jenis  Nasi,sayur dan lauk pauk  Nasi,telur,Susu
 Frekuensi  3x sehari  3x sehari
 Porsi  1/2 mangkuk  1 piring
 Keluhan  Tidak ada  Tidak ada
Minum
 Jenis  Air putih, Susu  Air putih dan susu
 Frekuensi  5x sehari  Air putih 1x susu 3x
 Jumlah (cc)  5 gelas  600+1200=1800cc
 Keluhan  Tidak ada  Tidak ada
2 Eliminasi
BAB
 Frekuensi  1 hari sekali  Belum BAB sudah 2 hari
 Warna  Coklat  Coklat
 Konsistensi  Lunak  Lunak
 Keluhan  Tidak ada  Sulit untuk BAB
BAK
 Frekuensi  2x sehari  4x
 Warna  Kuning jernih  Kuning jernih
 Jumlah (cc)  Kurang lebih  400 cc/24 jam
 Keluhan  Tidak ada  Kurang nyaman karena
menggunakan kateter
3 Istirahat dan tidur
 Waktu tidur
o Malam, pukul  10:00- 4:00  10:00-4:00
o Siang, pukul  11:00-12:00  12:00-1:00
 Lamanya  8jam  8 jam
 Keluhan  Tidak ada  Sering terbangun

4 Kebiasaan diri
 Mandi  2 kali sehari  1 kali sehari (di washlap)
 Perawatan kuku  1 minggu sekali  belum
 Perawatan gigi  2 kali sehari  1 kali sehari
 Perawatan rambut  2 hari sekali  Belum keramas
 Ketergantungan  Mandiri  Ketergantungan
 Keluhan/gangguan  Tidak ada  Badan terasa lengket dan
rambut kusam

2
6. Pengkajian Risiko Jatuh
No Riwayat Risiko Jatuh MORSE
1 Riwayat Jatuh Kurang dari 3 bulan 25
Tidak ada atau 3 bulan 0
2 Kondisi Kesehatan > 1 diagnosa penyakit 15
< 1 diagnosa penyakit 0
3 Hambatan Ambulansi Perabot 30
Tongkat / penopang 15
Tidak ada / tirah baring 0
4 Terapi IV Terapi IV terus menerus 20
5 Anti Koagulan Tidak ada 0
6 Gaya Berjalan Kerusakan / terganggu 20
Lemah 10
Normal / tirah baring 0
7 Status Mental Lupa keterbatasan 15
Sadar kemampuan sendiri 0
SKOR 0 - 24 25 - 45 > 45
RISIKO Rendah Sedang Tinggi
Jumlah

7. Pemeriksaan Fisik
a. Status Kesehatan Umum
Penampilan umum :
Kesadaran : Soporo Comatus - GCS 15 (E4M6V5)
Tanda-tanda vital : TD = 110/80 mmHg
HR = 79 kali/menit
RR = 27 kali/menit
S = 36,5 OC
Status Antopometri : BB = 37 kg
TB = 156 cm
IMT = 15,20 (kurang)

b. Sistem Pernapasan
Hidung pasien bersih, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak ada
penggunaan otot bantu napas tambahan, bentuk dada simetris, irama napas
reguler, pengembangan dada seimbang, vocal fremitus seimbang kanan kiri.
Terdapat nyeri tekan di area dada. Terdengar suara resonan di area dada,

3
 terdengar bunyi vesikuler di sekitar area paru, saat di auskultasi tidak
terdengar wheezing (-/-)
c. Sistem Kardiovaskular
Konjungtiva terlihat merah muda, tidak anemis. Tidak terdapat peningkatan
JVP, tidak terlihat kebiruan pada bagian dada/jantung, tidak terdapat
kardiomegali, saat di perkusi pada daerah lapang jantung terdengar suara
dullness, saat dipalpasi tidak terdapat pulsasi di 4 area katup jantung, bunyi
jantung S1 dan S2 terdengar lub dub. Akral pasien hangat. CRT < 2 detik.
d. Sistem Pencernaan
Warna bibir merah muda, lidah klien bersih, tidak ada luka pada daerah bibir,
bentuk bibir simetris, gigi klien tidak lengkap, terdapat caries. Abdomen datar
lembut, suara perkusi area lambung tympani, tidak terdapat pembengkakan
dan nyeri tekan pada hepar dan lien, tidak terdapat asites, pasien tidak merasa
kembung dan mual, bising usus 12 kali/menit.
e. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan getah bening
f. Sistem Perkemihan
Kandung kemih tidak distensi, tidak ada pembesaran ginjal, tidak ada rasa
nyeri, tidak terjadi inkontensia urine, terpasang dower kateter
g. Sistem Persarafan
 N1 (Olfaktorius): pasien dapat membedakan bau kopi.
 N2 (Optikus): pasien mampu membaca papan nama perawat dalam jarak
30 cm tanpa mengguanakan alat bantu.
 N3, N4, N6 (Okulomotoris, Trokhealis, Abdusen): Gerak bola mata ke
segala arah, respon pupil miosis (mengecil)
 N5 (Trigeminus): mata klien berkedip saat diberi pilinan kapas yang
diusapkan pada kelopak mata, klien dapat membedakan sensasi kasar,
halus, tajam, dan tumpul pada area wajah. Reflek mengedip (+).
 N7 (Fasialis): wajah simetris, tidak ada kelumpuhan di muka
 N8 (Auditorius): kemempuan mendengar (+) namun harus dengan suara
dan intonasi yang jelas dan agak keras agar dapat mendengar dengan baik.
 N9 dan N10 (Glosofaringeus): klien dapat menelan dengan baik saat
minum

4
  N11 (Asesorius): klien dapat menoleh ke kanan dan ke kiri dengan normal.
Kekuatan otot sternokleidomastoideus dan trapezius (+).
 N12 (Vagus): klien dapat menggerakan lidahnya ke segala arah dengan
bebas.
 Pemeriksaan Tanda Meningeal
- Test kaku kuduk (-)
- Test Brudzinski 1 (+)
h. Sistem Muskuloskeletal
Ektremitas atas: ROM kedua tangan kiri dan kanan dapat digerakan dengan
bebas ke segala arah. Dapat melakukan fleksi dan ekstensi pada persendian
tidak ada nyeri pada area tangan. Kekuatan otot kanan dan kiri: 5/4
Ektremitas bawah: akral hangat, tidak ada edema, ROM kedua kaki dapat
bergerak ke segala arah. Terdapat kelemahan pada kaki dengan kekuatan otot
kaki kanan dan kiri: 5/4.
i. Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, kebersihan kulit bersih, kulit kepala bersih, rambut
rontok saat di sisir dan terlihat lepek, turgor kulit elastis tidak kering tidak ada
lesi/ dekubitus.
j. Sistem Reproduksi
Tidak ada gangguan pada area genital

8. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan CT Scan
Kesan: peradangan selaput otak
“Tambahkan foto ct-scan jika ada”

b. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Tanggal 2 November 2019
Hematologi
- Hemoglobin 14,6 13,5 ~ 17,5 g/dL
- Hematokrit 46 40 ~ 52 %
- Eritrosit 5,44 4,5 ~ 6,5 juta/uL
- Lekosit 13600 4400 ~ 11300 /mm3

5
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
- Trombosit 260000 150000 ~ 450000 /mm3
Index Eritorsit
- MCV 83,8 80 ~ 100 fL
- MCH 27,2 26 ~ 34 pg
- MCHC 32,5 32 ~ 36 %
Hitung Jenis Lekosit
- Basofil 0 0~1 %
- Eosinofil 0 1~6 %
- Batang 0 3~5 %
- Segmen 79 40 ~ 70 %
- Limfosit 18 30 ~ 45 %
- Monosit 3 2 ~ 10 %
Kimia Klinik
- Ureum 60 15 ~ 50 mg/dL
- Kreatinin 4,93 0,7 ~ 1,2 mg/dL
- Natrium (Na) 132 135 ~ 145 mEq/L
- Kalium (K) 3,8 3,6 ~ 5,5 mEq/L
- Kalsium (Ca Bebas) 4,67 4,7 ~ 5,2 mg/dL
- Magnesium (Mg) 2,47 1,70 ~ 2,55 mg/dL
Analisa Gas Darah
- pH 7,446 7,34 ~ 7,44
- PCO2 30,3 35 ~ 45 mmHg
- PO2 196,0 69 ~ 116 mmHg
- HCO3 20,2 22 ~ 26 mEq/L
- TCO2 38,7 22 ~ 29 mmol/L
- Base Excess -1,7 (-2) ~ (+3) mEq/L
- Saturasi O2 94 95 ~ 98 %

c. Program Terapi
Tanggal 5 November 2019
 IVFD 2A 500 ml/24 jam  Codein 2 x 15 mg
 IVFD D5 500 ml/24 jam  Paracetamol 3 x 500 mg
 Manitol 20% (200 – 150 – 150) cc  Ceftriaxone 2 x 1 gr

6
  Citicoline 1 x 500 mg  Ranitidin 2 x 50 mg
 Clonidine 3 x 0,75 gr  Nimotop 3 x 60 mg
 Sulcralfat 3 x 15 cc (via NGT)

B. ANALISA DATA
No. Data Subjektif Etiologi Masalah
1. DS: Penurunan kontraktilitas Gangguan
 Pasien mengeluh sesak ventrikel kiri pertukaran gas
 Sesak kadang-kadang ↓
dirasakan terasa berat Aliran balik darah ke
namun hilang timbul. sirkulasi paru yang
DO: progresif
 RR 26 kali/menit ↓

 Napas cepat, dangkal Peningkatan tekanan di

 Terlihat retraksi dada kapiler paru

berlebih ↓
Perpindahan cairan dari
 Wheezing (+)
intrakapiler ke isterstitial
 Keringat berlebih
↓
 Hasil analisa gas darah:
Efusi pleura
- ↑ PCO2 38,7 mmHg
↓
- ↓ PO2 42,8 mmHg
Gangguan difusi paru
- ↑ TCO2 47,7 mmol/L
↓
- Saturasi O2 75,3%
Penurunan jumlah
oksigen yang masuk
sirkulasi
↓
Peningkatan frekuensi

7
 pernafasan
↓
Sesak

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan jumlah oksigen yang
masuk sirkulasi
2) …………
3) …………

8
 D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. B Ruangan : Azalea (Neurologi)
No. Medrek : 0001489931 Diagnosa Medis : Stroke

Diagnosa
No. Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan keperawatan Respiratory Monitoring
gas berhubungan selama 1 x 24 jam gangguan pertukaran 1) Pantau dan evaluasi frekuensi dan 1)
dengan penurunan gas dapat teratasi, dengan kriteria: kedalaman pernapasan, periode apnea.
jumlah oksigen yang a. Suara nafas bersih (vesikuler) Dapat menggunakan Borg dyspnea scale
masuk sirkulasi b. Tidak ada sianosis 2) Catat usaha untuk bernapas, dipsnea, dan 2)
c. Tidak ada dyspneu penggunaan otot bantu pernapasan
d. RR: 16 – 20 kali/menit (normal), 3) Auskultasi bunyi napas dan suara 3)
irama reguler tambahan
e. Saturasi oksigen 99 – 100% 4) Lakukan pengkajian distress secara 4)
f. AGD dalam batas normal psikososial, spiritual dan emosional yang
- PCO2: 35 ~ 45 mmHg (normal) mungkin akan memperparah dispnes
- PO2: 69 ~ 116 mmHg (normal) 5) Lakukan penatalaksanaan dispnea secara 5)
- TCO2: 22 ~ 29 mmol/L (normal nonfarmakologi

Collaborative

9
 6) Monitoring dan lakukan pemeriksaan
AGD dan pulse oximetry
7) Berikan terapi oksigen sesuai indikasi
8) Kolaborasi pembeiran opioid jika
diperlukan

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien : Tn. B Ruangan : Azalea (Neurologi)

10
 No. Medrek : 0001489931 Diagnosa Medis : Stroke

Hari/Tanggal DX Waktu Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi Paraf

Senin, Tuliskan tindakan keperawatan dan hasilnya Diagnosa Keperawatan 1
6 November Contoh: S : Pasien mengeluh sesak. Sesak kadang-
2019 I / II 07.00 Melakukan pemanantau dan evaluasi frekuensi, kadang dirasakan terasa berat namun hilang
kedalaman pernapasan, usaha bernapas, dipsnea, timbul.
penggunaan otot bantu pernapasan, bunyi napas dan O : RR 24 kali/menit, napas cepat dan dangkal,
suara tambahan. Pasien mengeluh sesak. Sesak kadang- terlihat retraksi dada berlebih, wheezing (+),
kadang dirasakan terasa berat namun hilang timbul. RR keringat berlebih, ↑ PCO2 38,7 mmHg, ↓ PO2
26 kali/menit, napas cepat, dangkal, tidak ada otot bantu 42,8 mmHg, ↑ TCO2 47,7 mmol/L, Saturasi O2
pernapasan, terlihat retraksi dada berlebih, wheezing 75,3%
(+). A : Gangguan perturan gas masih belum teratasi
I 08.30 Menonitor pemberian oksigen dan mengevaluasi terlihat dari pasien masih mengeluh sesak napas
hasilnya. Pasien mendapat oksigen 3 liter nasal kanul, dan saturasi oksigen masih dibawah normal
pasien mengatakan sesaknya masih ada. RR 24 75,3%
kali/menit. P : Lanjutkan intervensi: 1, 2, 3, 4, 5
II / III 12.30 Mengevaluasi asupan nutrisi pasien pada jam makan
siang. Porsi makan tidak habis tidak habis. Makanan
yang dihabiskan ¾ porsi. Pasien mengeluh nyeri saat Diagnosa Keperawatan 2
menelan dan susah makan. S:
I 13.30 Memonitor hasil analisa gas darah. Hasil analisa gas O :

11
Hari/Tanggal DX Waktu Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi Paraf
darah: pH 7,428; PCO2 38,7 mmHg (↑); PO2 42,8 A :
mmHg (↓); HCO3 24,6; TCO2 47,7 mmol/L (↑); Base P :
excess 1,5 mEq/L; Saturasi O2 75,3%. Diagnosa Keperawatan 3
S:
O:
A:
P:
Senin, 14.00 Tuliskan tindakan keperawatan dan hasilnya Diagnosa Keperawatan 1
6 November S:
2019 15.30 O:
A:
P:
Diagnosa Keperawatan 2
17.00 S:
O:
A:
18.00 P:
20.00 Diagnosa Keperawatan 3
S:
O:
A:

12
Hari/Tanggal DX Waktu Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi Paraf
P:

13
14