 Karu. :Bismillahirrohmanirrohim. Assalamualaikum wr.wb.

Alhamdulillah wasyukurillah,
walakhaula walakuwwata illabillah, pertama dan yang paling utama puji syukur
senantiasa kita panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan limpahan nikmat
taufiq serta hidayahnya kepada kita semua, sehingga atas limpahan rahmatnya kita
semua bisa kembali berkumpul, bertugas, mengabdi tanpa ada halangan yang berarti,
amin. Baik rekan-rekan perawat semuanya, untuk hari ini, seperti biasa agenda kita
yakni timbang terima, sebelum agenda kita lanjutkan, marilah bersama-sama kita buka
timbang terima malam hari ini dengan bacaan basmallah bersama-sama, semoga segala
sesuatu yang kita laksanakan, yang kita lakukan selama shift diridhoi oleh Allah SWT dan
menjadikan lahan amal sholih kita semua, mari saya hantarkan
"Bissmillahirrohmanirrohim".


 KARU : Baiklah seperti Sesuai rencana kita bahwa hari ini saya akan mengadakan
melakukan supervisi tentang dokumentasi keperawatan kepada Katim Wahyu. Supervisi
akan saya pandu langsung, untuk prosedurnya akan dilakukan oleh katim pagi yaitu ns
Wahyu selaku katim dan akan dibantu oleh ns Elok, ns Cornel dan ns Huda selaku PA.
Untuk memperlancar kegiatan kita terlebih dahulu mari kita berdoa.... Amiin
Untuk supervisi hari ini apakah semua perlengkapan sudah disiapkan? Apakah ada
kendala?

 PP : Perlengkapan untuk dilakukan supervisi sudah siap ns.. Tidak ada kendala dalam
mempersiapkan

 KARU : Seperti yang kita tau bahwa supervisi adalah suatu teknik pelayanan yang
Supervisi berttujuan utamanya adalah untuk mempelajari dan memperbaiki secara
bersama – sama. Jadi disini kegiatan dilakukan untuk acuan sekaligus evaluasi untuk
perawat primer yang bertanggungjawab dalam pembuatan dokumentasi keperawatan.
Dalam kegiatan ini kita saling berbagi ilmu dan apabila ada kesalahan dapat kita perbaiki
bersama. Disini kita sama sama belajar..
 PP : baik ns..

 Karu : Disini akan saya persiapkan format penilaian untuk kegiatan supervisi kita hari ini.
Untuk ns Wahyu tolong sebutkan keperluan apa saja disipakan dokumen yang kita
butuhkan untuk melakukan supervisi hari ini..

 PP : baik ns.. untuk supervisi pendokumentasian asuhan keperawatan yang kita perlukan
adalah sudah saya siapkan status pasien yang akan kita dokumentasikan. Disini saya
mengambil status milik....... yang sudah saya dan teman teman kerjakan

 KARU : Baik ns Wahyu, saya lihat status pasien ( karu menilai status pasien sesuia form
penilaian dokumentasi) langsung saja tolong anda jelaskan bagaimana melakukan
pengkajian pada pasien yang baru datang?

 PP : dalam tahap pengkajian disini yang dilakukan yaitu kita tanyakan mulai dari keluhan
utama, sebagai perawat primer saya mengonfirmasikan kepada PA untuk melakukan
pengkajian kepada pasien secara langsung.

 Karu : Untuk PA... tolong dijelaskan bagaimana anda melakukan pengkajian pada pasien

 PA 1 : Ketika kami menerima pasien dari IGD lalu dibawa ke ruang inap selanjutnya
pengkajian kita lakukan mulai dari mengkaji keluhan utama, riwayat penyakit,
pemeriksaan fisik kepala hingga ujung kaki, dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi,
auskultasi, perkusi. Dapat kita lakukan dengan mewawancarai pasien secara langsung
ataupun informasi dari keluarga pasien. Untuk hasil yang abnormal kita catat sesuai
dengan pedoman pengkajian. Setelah pengkajian, saya informasikan hasil yang abnormal
pada PP untuk kemudian dirumuskan diagnosa.
 PP : Evaluasi tindakan untuk pendokumentasian kita catat dengan metode SOAP. Untuk
S adalah bagaimana respon pasien setelah dilakukan tindakan, O adalah data data yang
mendukung berdasarkan batasan kriteria pada diagnosa, A adalah apakah masalah
keperawatan sudah teratasi atau belum, P adalah rencana tindakan yang akan dilakukan
untuk shift berikutnya. Pada akhir shift nanti kita melakukan post conference dimana
saya meminta laporan pada PA terkait intervensi apa saja yang sudah dilakukannya.

 Karu : Bagus.. Prosedur post conference apa saja yang harus dilaporkan oleh PA?

 PA 3 : dalam post conference disini selaku PA saya akan menjelaskan apa yang dirasakan
oleh pasien, lalu tindakan apa saja yang sudah saya lakukan sekaligus respon pasien saat
dilakukan tindaka, berikutnya adakah kendala yang saya rasakan saat melakukan
tindakan. Selain itu juga menyampaikan apa saja tindakan yang belum dilakukan ataupun
yang akan dilakukan terkait pasien kelolaan saya
 Karu : Bagus, terimakasih untuk penjabarannya..

 PP : Seperti itu bagaimana cara saya dalam melakukan pendokumentasian keperawatan.

Apabila ada kesalahan saya minta maaf dan kepada karu dan yang lain mohon dikoreksi..

 Karu : Baik terimakasih atas penjabaran yang Ns Wahyu lakukan dan bantuan dari
perawat pelaksana lainnya. Disini saya lihat bahwa penulisan dokumentasi yang Ns. buat
ada beberapa kekeliruan. Kira-kira apa Ns. Wahyu mengetahui kekeliruan tersebut?

 PP : Mohon maaf Ns. Jujur saya belum mengetahui kesalahan yang saya buat. Karena
dokumentasi yang saya buat tersebut sudah sering saya lakukan selama saya menjadi
perawat primer
 KARU : Dokumentasi yang anda buat memang sudah baik. Hanya saja, agar kekeliruan
tersebut tidak berlarut-larut, ada beberapa hal dari dokumentasi yang tersebut yang perlu
saya koreksi.

 PP : Baik Ns. Apa saja yang perlu dikoreksi kalau boleh tahu?

 Karu : Kalau begitu saya jabarkan satu persatu. Pertama dalam tahap pengkajian
hampir semua prosedur sudah dilakukan, namun untuk pengkajian biodata yang kurang
dan dirasa penting juga dilengkapi. Selain data dari klien langsung kita juga harus
mencari data tambahan dari keluarga juga. Data yang kita dapat harus akurat dan nyata
lalu kita kelompokkan berdasarkan aspek biologis, psikososial dan spiritual sesuai
dengan format yang ada ya. Yang paling penting pengkajian harus kita lakuka tidak
hanya saat pasien datang tapi setiap hari kita harus mengkaji bagaimana kondisi pasien
sampai dipulangkan.
 Kedua untuk perumusan diagnosa sudah benar ya, data kita kelompokkan berdasarkan
kebutuhan bio psiko sosial dan spiritual, lalu kita temukan masalahnya. Masalah
dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara kesehatan dengan norma dan pola fungsi
kehidupan.
 Ketiga benar sekali untuk diagnosa kita tentukan berdasarkan masalah yang muncul.
Untuk catatan dalam pengambilan diagnosa harus mencerminkan PE/PES. Diagnosa yang
muncul kita pentingkan yang aktual dulu lalu diagnosa potensia.
 Keempat. Perencanaan kita buat berdasarkan diagnosa yang muncul. Disini sebagai acuan
dapat berdasarkan buku NANDA NIC NOC yang terbaru. Kita susun secara prioritas.
Perencanaan juga harus ada tujuannya, rumusan tujuan harus mengandung komponen
pasien, perilaku, kondisi pasien, dan atau kriteria waktu. Dalam pembuatan rencana kita
harus libatkan keluarga klien juga selain itu libatkan kerjasama dengan tim kesehatan
lain.
 Kelima. Memang benar untuk tindakan keperawatan merupakan tanggungjawab PA
namun PP juga harus paham bnar bagaimana kondisi pasien lalu mempertimbangkan apa
dampak dari tindakan karena sebenarnya pasien merupakan wewenang dari PP. Jdi
diperhatikan btul bagaimana respon dari pasien, agar kita juga dapat melakukan revisi
 dari apa yang sudah dilakukan. Untuk evaluasi saya kira semua sudah paham ya, tidak
ada yang perlu di perjelas lagi.
 Keenam. Untuk catatan asuhan keperawatan kita menulis dengan format yang baku,
harus sesuai dengan tindakan apa yang sudah kita lakukan. Ditulis dengan jelas, ringkas,
istilah yang baku dan benar. Setiap tindakan jangan lupa mencantumkan nama yang jelas
siapa yang melakukan, tanggal dan jam juga harus sesuai.
 Bagaimana dengan penjelasan saya apakah ada yang kurang jelas??

 PP : Baik Ners. Saya mengerti. Terima kasih atas penjelasannya. Saya menjadi banyak
belajar bagaimana menulis dokumentasi dengan baik. Selanjutnya akan saya terapkan hal
tersebut.

 Karu : Baik Saya juga senang bisa berbagi semoga kita bisa menjadi perawat
yang lebih profesional. Untuk mengakhiri supervisi kali ini mari kita berdoa semoga bisa
membawa manfaat untuk kita semua. Berdoa mulai..... Berdoa selesai.