ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A
Dengan CVA ICH di Ruang Mina

Asuhan Keperawatan ini Disusun untuk Memenuhi Tugas

Keperawatan Manajemen

Oleh :
KELOMPOK 3

PROGRAM SPROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
2020
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
Jl. Budi Utomo No. 10, Telp. (0352) 481124 Ponorogo – 63471

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A

PENGKAJIAN

a. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Umur : 67 th.
Jenis Kelamin : L
No. Register : 48-55-88
Agama : islam
Pendidikan : SMP
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Ponorogo
Tgl MRS : 12 Juni 2020. Jam 11.00 Wib
Tgl Pengkajian : 15 Juni 2020. Jam 11.30 Wib :
Diagnosa Medis : CVA ICH

b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny.J
Umur : 30
Agama : Islam
Alamat : ponorogo
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Anak

I. KELUHAN UTAMA
Klien mengalami penurunan kesadaran, GCS : 3 1 4, disertai muntah dan pusing

II. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 Pasien masuk RSA Ponorogo pada tanggal 12 Juni 2020 pada pukul 11.00 wib. Pasien pusing
disertai mual dengan GCS : 3 1 4. Setelah dilakukan tindakan di IGD dengan pemasangan
infus Rl 20 tpm kemudian pasien dipindahkan ke ruangan Mina. pada saat pengkajian pada
tanggal 15 Juni 2020 pada pukul 11.30 wib keadaan umum pasien lemah dengan GCS : 3 1
4, pasien masih pusing, mual dengan kekuatan otot 4 semua. Pada saat pengkajian dengan
hasil pemeriksaan tanda tanda vital: TD 160/90 S: 36,2 ºC Rr: 20 x/mnt N:84x/mnt.

III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien sudah menderita penyakit Hipertensi sejak lima tahun yang lalu

IV. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pasien mengatakan bahwa ada angota keluarga yang menderita penyakit yang sama

V. PEMERIKSAAN FISIK FOKUS

1. Keadaan Umum
Klien tampak lemas.
2. Tanda-tanda Vital
TD :160/90 mmhg
Nadi : 84 ×/mnt
Respirasi : 20x/menit
Suhu :36,2 ºC
GCS : E:3, V:1 dan M :4
3. Diagnosa medis : CVA ICH
4. Status nutrisi :
5. Status Cairan : RL 20 tpm
6. Pemeriksaan penunjang
Scan : ich akut
Pemeriksaan Lab:
- HB: 15,2
- Leukosit: 10400
- Trombosit: 15900
- Hematocrit:44
- Eritrosit: 4,8
- Kreatinin 1,02
- Ureum : 25
- Bun: 12
- Asam urat 5,4
- Sgot 25
- GDA :127
Pemeriksaan Head to toe
A. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher
a. Kepala
I : bentuk simetris, rambut hitam, bersih.
b. Leher
I : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada
pembesaran JVP

P : Tidak ada nyeri tekan, posisi trakea simetris

B. Pemeriksaan Wajah
a. Mulut
Bibir kering, terdapat karies, warna pucat, lidah kotor, bibir merot kekiri
b. Telinga
Bentuk simetris, tidak ada lesi , tidak terdapat nyeri tekan
c. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata (+ ) ,Kelopak mata/palpebra oedem (-),
Konjunctiva anemis dan sclera merah, Warna iris (hitam), Reaksi pupil terhadap
cahaya miosis, pupil isokor warna kornea hitam
d. Hidung
Inspeksi dan palpasi: bersih, tidak ada sumbatan, tidak ada pembengkakan,
Pernapasan tidak menggunakan cuping hidung.
C. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. Thorax
Inspeksi : Bentuk thorax normal, dada simetris, tidak ada jejas, kulit sama dengan
sekitar,tidak terdapat retraksi intercostae
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
b . Pemeriksaan paru
Ins:
 - irama nafas teratur
- RR 20x/mnt
- Tidak menggunakan bantu nafas
Pa : Vocal fremitus sama kiri dan kanan
Pe : suara sonor
Aus : Suara nafasvesikuler

c. Pemeriksaan jantung
Ins: Ictus cordis tidak tampak
Pe : pulsasi pada dinding torak teraba kuat, pada ICS teraba ictus cordis
Pe : suara pekak
Aus:
Sj1 terdengar keras tunggal
Sj2 terdengan tunggal, ada suara tambahan
D. Pemeriksaan Abdomen
Ins : Bentuk abdomen datar, tidak ada bayangan vena, tidak ada strie, tidak ada luka bekas
operasi, tidak ada benjolan
Aus : frekuensi peristaltik usus 12x/menit
Pali : tidak ada nyeri tekan
Per : tympani
E. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal
a. Genetalia
Terpasang kateter, persebaran rambut merata, bersih tidak ada lesi
b.Rektal
Bersih tidak ada hemoroid

F. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Tidak ada lesi pada kulit punggung, tidak terdapat kelainan bentuk tulang belakang,
tidak terdapat deformitas pada tulang belakang, tidak terdapat fraktur, tdak ada luka
tekan atau lecet.
G. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan
Klien dapat melihat tapi tidak dapat dikaji.
H. Pemeriksan Kulit/Integument
Ins: otot simetris kiri dan kanan, tidak terdapat lesi,kuku warna pucat
 Pa : akral hangat, CRT<2 detik.
I. Pemeriksaan Fungsi Neurologis
Tingkat Kesadaran somnolen GCS 3 1 4
J. Pemeriksaan Ekstermitas/Muskulos keletal
I : terdapat gerakan pada ekstermitas kanan dan kiri
Pal : tidak ada nyeri tekan, kekuatan otot 4/4 4/4
Fungsi motorik : Pasien tidak dapat berjalan
Fungsi sensorik : Pasien dapat merasakan sentuhan, getaran panas, dingin, dan tajam,
tumpul.

Fraktu Odema kontraktu Kekuatan

r r otot
- - - - - - 4 4
- - + + - - 4 4

1) Refleks fisologis
a) Refleks tendon otot
i. Refleks bisep (C5-C6): - / +
ii. Refleks trisep (C7-C8): - / +
iii. Refleks patella (L2-L4): - / +
iv. Refleks achiles (S1-S2): - / +
b) Refleks superfisial
i. Refleks kornea : +
ii. Refleks dinding perut: +
iii. Refleks kremaster (L1-2): +
iv. Refleks anus (S2-4): +
2) Refleks Patologis
a) Refleks babinski: +/-
b) Refleks chaddock: +/-
c) Gordon: +/-
d) Oppenheim: +/-
e) Schaefer: +/-
f) Gonda: +/-
3) Pemeriksaan saraf (Nervus)
 a) N I (olfaktorius) : px stroke tidak mengalami kelainan klien dapat membedakan bau
jeruk dan teh
b) N II (optikus) : px dapat membedakan benda sekitar
c) N III (okulomotorius) : reaksi pupul isokor
d) N IV (thoklearis): px dapat mengerakkan bola mata keatas dan kebawah
e) N V (trigeminal) : ada gerakan pada kornea, tidak ada nyeri silang, dan klien dapat
mengatupkan gigi
f) N VI (abdusen) : klien dapat melihat kanan dan kiri
g) N VII (fasialis) :senyum tidak simetris bibir merot kekiri, tidak dapat mengembangkan
pipi dan dapat menaikkan alis.
h) N VIII (auditorius) : klien dapat mendengar dengan baik dan dapat mengulangi kata
i) N IX (glosogaringeal) : klien dapat menelan, dapat membedakan rasa dan terdapat
refleks muntah
j) N X ( vagus) : terdapat gerakan palatum keatas
k) N XI (aksesorius) : klien dapat mengangkat bahu yang sebelah kanan dan kiri kuat dan
dapat ditahan perawat Klien dapat menengok kekanan dan kekiri.
l) N XII (hipogosal) : klien dapat menjulurkan lidah tidak simetris, suara sedikit pelo tapi
masih bisa bicara dengan jelas
L. Riwayat Psikososial
Hubungan sosial baik, dukungan keluarga baik dan aktif, dukungan teman dan masyarakat
aktif, dan reaksi saat interaksi kooperatif.
M.Riwayat Spiritual
Pasien beragama islam pasien percaya dan yakin kepada tuhan yang maha esa. Ritual
keagamaan ialah ibadah rutin sholat 5 waktu.
N. Terapi Medik
Injeksi:
- citicolin 2x500 mg IV
- santagesic 2x 1 mg IV
- mecobalamin 2x1 mg IV
- VIT C 1x1 mg IV
- Monitol 2x100 mg IV
- Infs RL 20 tpm IV
Oral:
- Captopril 3x12,5 mg oral
VI. ANALISA DATA
Nama : Tn. A
Umur :67 th
No reg : 48-55-88
No Tgl / jam Data Etiologi Masalah
1 20/04/2020 DS : - Terjadi Ketidakefektifan
08.00 penyumbatan perfusi jaringan
DO: didalam otak serebral
1. Klien mengalami
penurunan kesadaran
2. Kesadaran somnolen Suplai O2 dalam

3. Klien tampak otak terganggu

menahan sakit
4. GCS : 314
Terjadi
5. TD : 160/90 mmHg,
hemoragik
6. S : 36,2 OC,
7. RR : 20 X/menit,
8. N : 84 X/menit. Infaka pada
9. CT-Scan : jaringan otak
Scan : ich

Defist neurologis

Peningkatan TIK

Ketidakefektifan
perfusi jaringan
serebral

2 20/04/2020 Ds : keluarga pasien Kelemahan fisik Gangguan

08.00 mengatakan pasien mobilitas fisik
lemas, kekuatan tangan
 dan kakinya berkurang Kekuatan otot
menurun
Do :
10. Aktivitas klien
dibantu oleh perawat Gangguan

dan keluarga mobilitas fisik

11. Kekuatan otot 4, 4,

4, 4
12. Klien harus tirah
baring,
13. Terpasang infuse RL
20 tpm
14. Aktivitas dilakukan
di tembat tidur
15. Klien terpasang
kateter

VII. DAFTAR MASALAH/DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Disusun berdasarkan Prioritas Masalah)

1. Ketidak efektifan perfusi jaringan serebral b.d penurunan suplai O2 keotak dan terjadi
peningkatan TIK
2. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. A No. Reg. : 48-55-88

Umur : 67 Tahun
No Diagnosa Luaran Intervensi
. Keperawatan Dan Kriteria hasil
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan NIC :
perfusi jaringan tindakan selam 2x24 Intrakranial Pressure (ICP)
serebral b.d jam perfusi jaringan Monitoring (Monitor tekanan
penurunan suplai serebral menjadi intrakranial)
O2 keotak dan efektif dengan kriteria
1. Berikan informasi kepada
terjadi hasil : keluarga
peningkatan TIK1. Tidak ada tanda
2. Memberikan posisi head up
peningkatan TIK 3. Catat respon pasien terhadap
2. Dapat berkomunikasi stimuli
sesuai dengan
4. Monitor tekanan intrakranial
kemampuan pasien dan respon neurology
3. Menunjukkan terhadap aktivitas
perhatian, konsentrasi
5. Monitor jumlah drainage
dan orientasi yang baik cairan serebrospinal
4. Tingkat kesadran
6. Monitor intake dan output
membaik cairan
7. Restrain pasien jika perlu
8. Monitor suhu dan angka
WBC
9. Kolaborasi pemberian
antibiotik
10. Posisikan pasien pada posisi
semifowler
11. Minimalkan stimuli dari
lingkungan
12. Peripheral Sensation
Management (Manajemen
 sensasi perifer)
13. Monitor adanya daerah
tertentu yang hanya peka
terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
14. Monitor adanya paretese
15. Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada
lsi atau laserasi
16. Gunakan sarun tangan untuk
proteksi
17. Batasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung
18. Monitor kemampuan BAB
19. Kolaborasi pemberian
analgetik
20. Monitor adanya
tromboplebitis
21. Diskusikan mengenai
penyebab perubahan sensasi
2 Hambatan Setelah dilakukan Exercise therapy : ambulation
mobilitas fisik tindakan selam 2x24
1. Monitoring vital sign
bd kekuatan otot jam hambatan sebelm/sesudah latihan dan
menurun mobilitas fisik dapat lihat respon pasien saat
Hemiplegia berkurang dengan latihan
kriteria hasil : 2. Konsultasikan dengan terapi
1. Klien meningkat fisik tentang rencana ambulasi
dalam aktivitas fisik sesuai dengan kebutuhan
2. Mengerti tujuan dari
3. Bantu klien untuk
peningkatan mobilitas menggunakan tongkat saat
3. Memverbalisasikan berjalan dan cegah terhadap
perasaan dalam cedera
meningkatkan 4. Ajarkan pasien atau tenaga
kekuatan dan kesehatan lain tentang teknik
kemampuan berpindah ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
6. Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai
kemampuan
7. Dampingi dan Bantu pasien
saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs ps.
8. Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
9. Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
10. Latihan ROM pasif baik
secara mandiri atau dengan
bantuan perawat
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. A No. Reg : 48-55-88

Umur : 67 Tahun
No. Tanggal Tidakan keperawatan Respon
Dx
1 20-05-2020 1. Menjalankan tindakan 1. 1. Klien mendapat terapi
kolaborasi dengan dokter - Citicolin 500mg IV
10.0 ib
pemberian terapi: - Vit C 1mg IV
- Manitol 100mg IV
- Mecobalamin 1mg IV
- Santagesic 1mg IV
2. Memberikan posisi head up
2 Klien mendapatkan posisi
head up 30º
3 Klien mempu membatasi
3. Menganjurkan klien untuk
gerakan pada daerah
menbatasi gerakan pada
kepala
daerah kepala

4. Mengobservasi TTV
4 TTV:
KU: lemah
GCS: 3 1 4
TD : 160/90 mmHg,
S : 36,2 OC,
RR : 20 X/menit,
N : 84x/menit.

2 20-05-2020 1. Mengobservasi TTV 1. TTV:

10.00wib KU: lemah
GCS: 3 1 4
TD : 160/90 mmHg,
S : 36,2 OC,
RR : 20 X/menit,
N : 84x/menit.
2. Mengkaji kemampuan klien 2. klien beraktivitas dibantu
 dalam imobilisasi oleh keluarga, kekuatan
tangan dan kaki pasien
berkurang
3. Monitor kekuatan otot 3. Kekuatan otot pasien
pasien 4,4,4,4

1. 15-6-2020 1. Memberikan posisi head up 1. Klien mendapatkan posisi

14.00-21.00 head up 30º
WIB 2. Menganjurkan klien untuk 2. Klien mempu membatasi
menbatasi gerakan pada gerakan pada daerah
daerah kepala kepala
3. Mengobservasi TTV
3. TTV
KU: sedang
GCS: 456
TD : 160/90 mmHg,
S : 36,2 OC,
RR : 20 x/menit,
N : 84 x/menit.
4. Menjalankan tindakan
4. Klien mendapat terapi
kolaborasi dengan dokter
- Citicolin 500mg IV
pemberian terapi
- Manitol tapp cepat h/i
100 cc
- Mecobalamin 1mg IV
- Santagesic 1mg IV
5. Mengobservasi tanda-tanda
5. Penglihatan klien masih
peningkatan TIK
menurun

2. 15-6-2020 1. Mengobservasi TTV 1. TTV

14.00-21.00 KU: sedang
WIB GCS: 456
TD : 160/90 mmHg,
 S : 36,2 OC,
RR : 20 x/menit,
N : 84 x/menit.
2. Mengobservasi kemampuan 2. klien beraktivitas dibantu
klien dalam imobilisasi oleh keluarga, kekuatan
tangan dan kaki pasien
berkurang

3. Memotivasi keluarga untuk

3. Klien mika-miki dibantu
tindakan mika-miki
oleh keluarga klien
4. Monitor kekuatan otot
4. Kekuatan otot pasien
pasien

4
4
4 4
1. 15-6-2020 1. Memberikan posisi head up 1. Klien mendapatkan posisi
21.0-07.00WIB head up 30º
2. Menganjurkan klien untuk 2. Klien mempu membatasi
menbatasi gerakan pada gerakan pada daerah
daerah kepala kepala
3. Mengobservasi TTV 3. TTV
KU: sedang
GCS: 456
TD : 160/90 mmHg,
S : 36,5 OC,
RR : 21 x/menit,
N : 82 x/menit.

4. Menjalankan tindakan 4. Klien mendapat terapi

kolaborasi dengan dokter - Citicolin 500mg IV
pemberian terapi - Manitol tapp cepat h/i
100 cc
- Mecobalamin 1mg IV
 - Santagesic 1mg IV

5. Mengobservasi tanda-tanda 5. Penglihatan klien masih

peningkatan TIK menurun

2. 15-6-2020 1. Mengobservasi TTV 1. TTV

KU: sedang
21.1.7.0 WIB
GCS: 456
TD : 160/90 mmHg,
S : 36,5 OC,
RR : 21 x/menit,
N : 82 x/menit.
2. Mengobservasi kemampuan 2. klien beraktivitas dibantu
klien dalam imobilisasi oleh keluarga, kekuatan
tangan dan kaki pasien
berkurang
3. Memotivasi keluarga untuk 3. Klien mika-miki dibantu
tindakan mika-miki oleh keluarga klien

4. Monitor kekuatan otot

4. Kekuatan otot pasien
pasien
4
4
4 4
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. A No. Reg. : 48-55-88

Umur : 67 Tahun
No Tanggal Catatan Perkembangan
.
Dx
.
1 20-05-2020 S: -
O:

16. Klien tampak menahan nyeri

17. TTV:
TD : 160/90 mmHg,
S : 36,2 OC,
RR : 20 x/menit,
N : 84 x/menit.
18. Klien mendapat terapi
- Citicolin 500mg
- Vit C 1mg
- Monitol 100mg
- Santagesic 1mg
- Klien mendapatkan posisi head up 30º
- Klien mempu membatasi gerakan pada daerah kepala

A: masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV
2. Pertahankan posisi head up
3. Lanjutkan kolaborasi terapi medis
4. Observasi skala nyeri pasien
5. Berikan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung
2 20-05-2020 S: Keluarga klien mengatakan tangan dan kaki klien mengalami
penurunan kekuatan
O:
 19. TTV:
TD : 160/90 mmHg,
S : 36,2 OC,
RR : 20 x/menit,
N : 84 x/menit.
KU: lemah
GCS 3 1 5

20. klien beraktivitas dibantu oleh keluarga, kekuatan tangan dan

kaki pasien berkurang
21. Kekuatan otot pasien 4,4,4,4

A: masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

22. Kaji kemampuan pasien dalam imobilisai

23. Motivasi keluarga untukmelakukan tindakan mika miki
24. Ajarkan keluarga cara mobilisasi pada klien yang aman
25. Monitor TTV

1. 15-6-2020 S: -
21.00-07.00 O:
WIB
- TTV:
TD : 160/90 mmHg,
S : 36,2 OC,
RR : 20 x/menit,
N : 84 x/menit.
- Klien mendapat terapi
- Citicolin 500mg
- Monitol tapp cepat h/i 100 cc
- Santagesic 1mg
- Klien mendapatkan posisi head up 30º
- Klien mempu membatasi gerakan pada daerah kepala
 - Penglihatan klien masih menurun

A: masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
1. Pertahankan posisi head up
2. Anjurkan klien untuk menbatasi gerakan pada daerah kepala
3. Observasi tanda-tanda peningkatan TIK
4. Monitor TTV
5. Kolaborasi pemberian terapi medis

2. 15-6-2020 S: Keluarga klien mengatakan tangan dan kaki klien mengalami

14.00-21.00 penurunan kekuatan
WIB O:

- TTV
TD : 160/90 mmHg,
S : 36,2 OC,
RR : 20 x/menit,
N : 84 x/menit.
KU: sedang
GCS : 456
- klien beraktivitas dibantu oleh keluarga, kekuatan tangan
dan kaki pasien berkurang
- Kekuatan otot pasien 4,4,4,4

A: masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

1. Observasi kemampuan pasien dalam imobilisai

2. Motivasi keluarga untukmelakukan tindakan mika miki
3. Ajarkan keluarga cara mobilisasi pada klien yang aman
4. Monitor TTV

1. 15-6-2020 S: -
14.00-21.00 O:
 WIB
- TTV:
TD : 160/90 mmHg,
S : 36,5 OC,
RR : 21 x/menit,
N : 82 x/menit.
- Klien mendapat terapi
- Citicolin 500mg
- Monitol tapp cepat h/i 100 cc
- Santagesic 1mg
- Klien mendapatkan posisi head up 30º
- Klien mempu membatasi gerakan pada daerah kepala
- Penglihatan klien masih menurun

A: masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
1. Pertahankan posisi head up
2. Anjurkan klien untuk menbatasi gerakan pada daerah kepala
3. Observasi tanda-tanda peningkatan TIK
4. Monitor TTV
5. Kolaborasi pemberian terapi medis

2. 15-6-2020 S: Keluarga klien mengatakan tangan dan kaki klien mengalami

21.00-07.00 penurunan kekuatan
WIB O:

- TTV
TD : 160/90 mmHg,
S : 36,5 OC,
RR : 21 x/menit,
N : 82 x/menit.
KU: sedang
GCS : 456
- klien beraktivitas dibantu oleh keluarga, kekuatan tangan
dan kaki pasien berkurang
 - Kekuatan otot pasien 4,4,4,4

A: masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

1. Observasi kemampuan pasien dalam imobilisai

2. Motivasi keluarga untukmelakukan tindakan mika miki
3. Ajarkan keluarga cara mobilisasi pada klien yang aman
4. Monitor TTV