KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian    
1. Aktivitas/Istirahat:
Gejala :   Nyeri sendi karena gerakan, nyeri tekan, memburuk dengan stres pada
sendi; kekakuan pada pagi hari, biasanya terjadi bilateral dan simetris. Limitasi
fungsional yang berpengaruh pada gaya hidup, waktu senggang, pekerjaan,
keletihan.
Tanda :   Malaise, keterbatasan rentang gerak; atrofi otot, kulit, kontraktor/
kelaianan pada sendi.    
2. Kardiovaskular:
Gejala : Fenomena Raynaud jari tangan/ kaki ( mis: pucat intermitten, sianosis,
kemudian kemerahan pada jari sebelum warna kembali normal).    
3. Integritas Ego
Gejala :   Faktor-faktor stres akut/ kronis: mis; finansial, pekerjaan,
ketidakmampuan, faktor-faktor hubungan, keputusan dan ketidakberdayaan
( situasi ketidakmampuan ), ancaman pada konsep diri, citra tubuh, identitas
pribadi ( misalnya ketergantungan pada orang lain).    
4. Makanan/Cairan
Gejala ; Ketidakmampuan untuk menghasilkan/ mengkonsumsi makanan/ cairan
adekuat: mual, anoreksia, kesulitan untuk mengunyah.
Tanda : Penurunan berat badan, kekeringan pada membran mukosa.  
5. Hygiene
Gejala : Berbagai kesulitan untuk melaksanakan aktivitas perawatan pribadi,
ketergantungan.  
6. Neurosensori
Gejala : Kebas, semutan pada tangan dan kaki, hilangnya sensasi pada jari tangan.
Tanda : Pembengkakan sendi simetris.  
7.  Nyeri/Kenyamanan
Gejala : Fase akut dari nyeri ( mungkin tidak disertai oleh pembengkakan jaringan
lunak pada sendi ).    
8. Keamanan
 Gejala : Kulit mengkilat, tegang, nodul subkutan, Lesi kulit, ulkus kaki. Kesulitan
dalam ringan dalam menangani tugas/ pemeliharaan rumah tangga.Demam ringan
menetap Kekeringan pada mata dan membran mukosa.    
9. Interaksi Sosial
Gejala :  Kerusakan interaksi sosial dengan keluarga/ orang lain; perubahan peran;
isolasi.
 Pengukuran ADL
ADL mencakup kategori yang sangat luas dan dibagi-bagi menjadi sub
kategi atau domain seperti berpakaian, makan minum, toileting/higieni pribadi,
mandi, berpakaian, transfer, mobilitas, komunikasi, vokasional,
rekreasi, instrumental ADL dasar, sering disebut ADL saja, yaitu ketrampilan
dasar yang harus dimiliki seseorang untuk merawat dirinya meliputi berpakaian,
makan & minum, toileting, mandi, berhias. Ada juga yang memasukkan
kontinensi buang air besar dan buang air kecil dalam kategori ADL dasar ini.
Dalam kepustakaan lain juga disertakan kemampuan mobilitas
Pengkajian ADL penting untuk mengetahui tingkat ketergantungan atau
besarnya bantuan yang diperlukan dalam kehidupan sehari-hari.Pengukuran
kemandirian ADL akan lebih mudah dinilai dan dievaluasi secara kuantitatif
denagn sistem skor yang sudah banyak dikemukakan oleh berbagai
penulis ADL dasar, sering disebut ADL saja, yaitu ketrampilan dasar yang harus
dimiliki seseorang untuk merawat dirinya meliputi berpakaian, makan & minum,
toileting, mandi, berhias. Ada juga yang memasukkan kontinensi buang air besar
dan buang air kecil dalam kategori ADL dasar ini. Dalam kepustakaan lain juga
disertakan kemampuan mobilitas
Skala Deskripsi & Kehandalan, Waktu & Komentar
jenis skala kesahihan & pelaksanaan
sensivitas
Indeks Skala ordinal Sangat handal & <10 menit,sangat Skala ADL yan
barthel dengan skor sangat sahih, dan ssuai untuk g sudah
0(total dependen cukup sensitif. skrining, diterima secara
t)- penilaian formal, luas,
 100(total indepe pemantauan & kehandalan dan
ndent) : 10 pemeliharaan kesahihan
item :makan, terapi. sangat baik.
mandi, berhias,
berpakaian,
kontrol kandung
kencing,dan

kontrol anus,
toileting, transfer
kursi/tempat
tidur, mobilitas
dan naik tangga.

Indeks Penilaian Kehandalan & < 10 menit, Skala ADL yan

Katz dikotomi dengan kesahihan cukup; sangat sesuai g sudah
urutan dependen kisaran ADL untuk skrining, diterima secara
si yang sangat terbatas penilaian formal, luas,
hierarkis : (6 item) pemantauan & kehandalan dan
mandi, pemeliharaan kesahihan
berpakaian, terapi. cukup, menilai
toileting, keterampilan
transfer, dasar, tetapi
kontinensi, dan tidak menilai
makan. Penilaian berjalan & naik
dari A (mandiri tangga
pada keenam
item) sampai G
(dependent pada
keenam item).
FIM (Fun Skala ordinal Kehandalan & < 20 menit, Skala ADL yan
ctional dengan 18 item, kesahihan baik, sangat sesuai g sudah
Independe 7 level dengan sensitif dan untuk skrining, diterima secara
nce skor berkisar dapat mendeteksi penilaian formal, luas. Pelatihan
Measure) antara 18-126; perubahan kecil pemantauan & untuk petugas
area yang dengan 7 level. pemeliharaan pengisi lebih
dievaluasi; terapi serta lama karena
perawatan diri, evaluasi program. item banyak.
kontrol stingfer,
transfer,
lokomosi,
komunikasi, dan
kognitif sosial.

Dari tabel 1 dapat dilihat bahwa indeks barthel handal, sahih, dan cukup
sensitif, pelaksanaannya mudah, cepat (dalam waktu kurang dari 10 menit), dari
pengamatan langsung atau dari catatan medik penderita, lingkupnya cukup
mewakili ADL dasar dan mobilitas ADL dasar, sering disebut ADL saja, yaitu
ketrampilan dasar yang harus dimiliki seseorang untuk merawat dirinya meliputi
berpakaian, makan & minum, toileting, mandi, berhias. Ada juga yang
memasukkan kontinensi buang air besar dan buang air kecil dalam
kategori ADL dasar ini. Dalam kepustakaan lain juga disertakan kemampuan
mobilitas (Sugiarto,2005).
Indeks Barthel( IB)
Indeks Barthel mengukur kemandirian fungsional dalam hal perawatan
diri dan mobilitas. Mao dkk mengungkapkan bahwa IB dapat digunakan sebagai
kriteria dalam menilai kemampuan fungsional bagi pasien-pasien yang mengalami
gangguan keseimbangan, terutama pada pasien pasca stroke.
.Indeks Barthel

No. Item yang dinilai Dibantu Mandiri

1. Makan(bila makanan harus dipotong-potong 5 10
dulu=dibantu)
2. transfer dari kursi roda ke tempat tidur dan 5-10 15
 kembali (termasuk duduk di bed)
3. Higieni personal (cuci muka, menyisir, bercukur 0 5
jenggot, gosok gigi)
4. Naik & turun kloset/ WC (melepas/memakai 5 10
pakaian, cawik, menyiram WC)
5. Mandi 0 5

6. Berjalan di permukaaan datar 10 15

(atau bila tidak dapat berjalan, dapat mengayuh 0 5
kursi roda sendiri)
7. Naik & turun tangga 5 10

8. Berpakaian(termasuk memakai tali sepatu, 5 10

menutup resleting)
9. Mengontrol anus 5 10

10. Mengontrol kandung kemih 5 10

.
I B tidak mengukur ADL instrumental, komunikasi dan psikososial. Item-
item dalam IB dimaksudkan untuk menunjukkan tingkat pelayanan keperawatan
yang dibutuhkan oleh pasien. IB merupakan skala yang diambil dari catatan
medik penderita, pengamatan langsung atau dicatat sendiri oleh pasien. Dapat
dikerjakan dalam waktu kurang dari 10 menit.IB versi 10 item terdiri dari
10 item dan mempunyai skor keseluruhan yang berkisar antara 0-100, dengan
kelipatan 5, skor yang lebih besar menunjukkan lebih mandiri
Penilaian Skor IB

Penulis Interpretasi
Shah dkk 0-20 Dependen Total
21-60 Dependen Berat
61-90 Dependen Sedang
91-99 Dependen Ringan
100     Independen/Mandiri
 Lazar dkk 10-19 Dependen Perawatan
20-59 Perawatan diri, dibantu
60-79 Kursi roda, dibantu
80-89 Kursi roda, independen/mandiri
90-99 Ambulatori, dibantu
100     Independen/Mandiri

Granger 0-20 Dependen Total
21-40 Dependen Berat
41-60 Dependen Sedang
61-90 Dependen Ringan
91.100ndiri

IB sudah dikenal secara luas, memiliki kehadalan dan kesahian yang

tinggi. Shah melaporkan koefisien konsisten internal alfa 0,87 sampai 0,92 yang
menunjukkan kehandalan intra dan inter-rater yang sangat baik. Wartski dan
Green menguji 41 pasien dengan interval 3 minggu, ternyata hasilnya sangat
konsisten. Ada 35 pasien yang skornya turun 10 poin. Collin dkk meneliti
konsistensi laporan sendiri dan laporan perawat, didasarkan pengamatan klinis,
pemeriksaaan dari perawat dan pemeriksaan dari fisioterapis. Ternyata koefisien
konkordasi (kesesuaian) dari Kendall menunjukkan angka 0,93 yang berarti
pengamatan berulang dari orang yang berbeda akan menghasilkan kesesuaian
yang sangat memadai

B. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi    

1. Nyeri akut/kronis berhubungan dengan destruksi sendi.
Kriteria Hasil:
a. Menunjukkan nyeri hilang/ terkontrol.
- Terlihat rileks, dapat tidur/beristirahat dan berpartisipasi dalam aktivitas
sesuai kemampuan.
- Mengikuti program farmakologis yang diresepkan.
 - Menggabungkan keterampilan relaksasi dan aktivitas hiburan ke dalam
program kontrol nyeri.

Intervensi dan Rasional:

1. Kaji nyeri, catat lokasi dan intensitas (skala 0-10). Catat faktor-faktor yang
mempercepat dan tanda-tanda rasa sakit non verbal.
Rasional :  Membantu dalam menentukan kebutuhan manajemen nyeri dan
keefektifan program.
2. Berikan matras/kasur keras, bantal kecil. Tinggikan linen tempat tidur
sesuai kebutuhan.
Rasional :  Matras yang lembut/empuk, bantal yang besar akan mencegah
pemeliharaan kesejajaran tubuh yang tepat, menempatkan stress pada
sendi yang sakit. Peninggian linen tempat tidur menurunkan tekanan pada
sendi yang terinflamasi/nyeri.
3. Libatkan dalam aktivitas hiburan yang sesuai untuk situasi individu.
Rasional :  Memfokuskan kembali perhatian, memberikan stimulasi, dan
meningkatkan rasa percaya diri dan perasaan sehat.
4. Kolaborasi: Berikan obat-obatan sesuai petunjuk.
Rasional :  Sebagai anti inflamasi dan efek analgesik ringan dalam
mengurangi kekakuan dan meningkatkan mobilitas.
5. Berikan es kompres dingin jika dibutuhkan.
Rasional :  Rasa dingin dapat menghilangkan nyeri dan bengkak selama
periode akut.  

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.

Kriteria Hasil :
a. Mempertahankan fungsi posisi dengan tidak hadirnya/pembatasan kontraktur.
- Mempertahankan ataupun meningkatkan kekuatan dan fungsi dari dan/ atau
konpensasi bagian tubuh.
 -  Mendemonstrasikan tehnik/ perilaku yang memungkinkan melakukan
aktivitas.
Intervensi dan Rasional:
1. Pertahankan istirahat tirah baring/duduk jika diperlukan jadwal aktivitas untuk
memberikan periode istirahat yang terus menerus dan tidur malam hari yang
tidak terganggu.
Rasional :  Istirahat sistemik dianjurkan selama eksaserbasi akut dan seluruh
fase penyakit yang penting untuk mencegah kelelahan mempertahankan
kekuatan.
2. Bantu dengan rentang gerak aktif/pasif.
Rasional :  Mempertahankan/ meningkatkan fungsi sendi, kekuatan otot dan
stamina umum.
3. Dorong pasien mempertahankan postur tegak dan duduk tinggi, berdiri, dan
berjalan.
Rasional :  Memaksimalkan fungsi sendi dan mempertahankan mobilitas.
4. Berikan lingkungan yang aman, misalnya menaikkan kursi, menggunakan
pegangan tangga pada toilet, penggunaan kursi roda.
Rasional :  Menghindari cidera akibat kecelakaan/jatuh.
5. Kolaborasi: konsul dengan fisoterapi.
Rasional :  Berguna dalam memformulasikan program latihan/aktivitas yang
berdasarkan pada kebutuhan individual dan dalam mengidentifikasikan alat.
3. Kurang perawatan diri berhubungan dengan nyeri pada waktu bergerak.
Kriteria Hasil :
a. Melaksanakan aktivitas perawatan diri pada tingkat yang konsisten dengan
kemampuan individual.
b. Mendemonstrasikan perubahan teknik/gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan
perawatan diri.
c. Mengidentifikasi sumber-sumber pribadi/komunitas yang dapat memenuhi
kebutuhan perawatan diri.
Intervensi dan Rasional:
1. Diskusikan tingkat fungsi umum (0-4) sebelum timbul awitan/eksaserbasi
penyakit dan potensial perubahan yang sekarang diantisipasi.
Rasional :  Mungkin dapat melanjutkan aktivitas umum dengan melakukan
adaptasi yang diperlukan pada keterbatasan saat ini.
2. Pertahankan mobilitas, kontrol terhadap nyeri dan program latihan.
Rasional :  Mendukung kemandirian fisik/emosional.
3. Kaji hambatan terhadap partisipasi dalam perawatan diri. Identifikasi/rencana
untuk modifikasi lingkungan.
Rasional :  Menyiapkan untuk meningkatkan kemandirian yang akan
meningkatkan harga diri.
4. Kolaborasi: Konsul dengan ahli terapi okupasi.
Rasional :  Berguna untuk menentukan alat bantu untuk memenuhi kebutuhan
individual. Mis; memasang kancing, menggunakan alat bantu memakai
sepatu, menggantungkan pegangan untuk mandi pancuran.