Anda di halaman 1dari 39

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

I DENGAN GANGGUAN SISTEM


KARDIOVASKULER AKIBAT ACUTE CORONARY SYNDROM

DI RUANG PERAWATAN CIREMAI

RUMKIT TK.II 03.05.01 DUSTIRA CIMAHI

TANGGAL : 15 S/D 18 JUNI 2020

Diajukan untuk Memenuhi Syarat dalam Menyelesaikan Tugas Mata Kuliah

PKKMB 1

Program Pendidikan Diploma III Keperawatan

DISUSUN OLEH:

VIKA YULIA ANDINI

18.156

2C

AKADEMI KEPERAWATAN RS DUSTIRA

CIMAHI

2020
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. I DENGAN GANGGUAN SISTEM
KARDIOVASKULER AKIBAT ACUTE CORONARY SYNDROM

DI RUANG PERAWATAN CEREMAI

TANGGAL : 15 S/D 18 JUNI 2020

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Ny. I
Umur : 68 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wirausaha
Suku/Bangsa : Sunda
Status Perkawinan : Kawin
Golongan Darah :B
Diagnosa Medis : Acute Coronary Syndrom
Tanggal Masuk RS : 15 Juni 2020Jam : 02.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 15 Juni 2020Jam : 08.30 WIB
No. Medrec : 57687643
Alamat : Blok.Ciseupan RT/RW 05/07 cibeber

2) Identitas penanggung jawab


Nama : Tn. S
Umur : 70 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Jenis Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan swasta
Hubungan dengan Pasien : Suami
Alamat : Blok.Ciseupan RT/RW 05/07
cibeber
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Jantung berdebar - debar tidak beraturan.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan Masuk Rumah Sakit
Pada tanggal 15 Juni 2020 jam 02.00 klien datang ke rumah
sakit dengan keluhan jantung berdebar - debar tidak
beraturan, klien mengatakan jantungnya berdebar sepanjang
hari dan tidak mengalami perbaikan walaupun sudah
beristirahat. Hasil pemeriksaan klien mengalami Acute
Coronary Syndrom adanya penyumbatan aliran darah ke
jantung secara mendadak dan harus menjalani perawatan di
ruang Ciremai.

b) Keluhan Saat Dikaji


Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 15 Juni 2020
pukul 08.30 WIB. Pasien mengeluh jantung berdebar - debar
tidak beraturan sepanjang hari dan tidak mengalami
perbaikan walaupun sudah beristirahat. Pada saat dikaji
terdapat peningkatan Jugular Venous Pressure (JVP),
kemudian setelah dilakukan pemeriksaan EKG didapatkan
hasil irama jantung irreguler, nadi teraba kecil dan lemah,
dan klien tampak gelisah.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan belum pernah di rawat dan ini adalah pertama
kalinya ia dirawat di rumah sakit, jika merasa sakit biasanya
pasien hanya membeli obat di apotek tanpa adanya resep dokter.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang
mengalami penyakit yang sama seperti dirinya dan juga tidak ada
yang memiliki penyakit keturunan, seperti : Hipertensi, diabetes
dan riwayat penyakit jantung. Pasien juga mengatakan bahwa di
riwayat keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit menular,
seperti : HIV dan TBC.

c. Pola Aktivitas / Activities of Daily Living (ADL)

No. Aktivitas Sebelum Masuk Sesudah Masuk RS


RS
1. Nutirsi
a. Makan
- Frekuensi 3x/hari 3x/hari
- Jumlah 1 porsi habis Setengah porsi habis
- Jenis Nasi, lauk, sayur Bubur.
- Diet Tidak ada Tidak ada
- Pantangan Tidak ada Makanan berkolestrol
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. Minum
- Frekuensi 8 gelas / hari
5 gelas/ hari
- Jumlah ±2 liter / hari
750 cc
- Jenis Air putih, teh,susu
Air putih
- Diet Tidak ada
Tidak ada
- Pantangan Tidak ada
Tidak ada
- Keluhan Tidak ada
Tidak ada
2. Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi 1x/ hari Belum BAB selama
masuk RS
- Konsistensi Lembek Tidak ada
- Warna Kuning Tidak ada
- Bau Khas feses Tidak ada
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. BAK
- Frekuensi 6-7x/ hari 5x/hari
- Warna Kuning jernih Kuning keruh
- Jumlah 1000cc 700 cc
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
3. Istirahat tidur
a. Siang
- kualitas Nyeyak Tidak nyenyak
- lama 1-3 jam 1 jam
- Keluhan Tidak ada Jantung berdebar &
gelisah
b. Malam
- kualitas Nyenyak Tidak nyenyak
- lama 7 jam 5 jam
- Keluhan Tidak ada Jantung berdebar
4. Personal hygiene
a. Mandi 2x/ hari 2x/hari hanya diseka

b. Keramas 3x/seminggu Belum pernah keramas


selama di RS.
c. Gosok gigi 2x/ hari 2x/hari dibantu oleh
keluarga/ perawat.
d. Gunting kuku 1 minggu sekali Belum gunting kuku

e. Masalah Tidak ada Pasien tidak dapat


melakukan personal
hygiene secara mandiri
ia memerlukan
bantuan.
5. Aktivitas
a. Lama bekerja 4 jam Tidak bekerja
b. Olahraga Senam Tidak olahraga
c. Lain-lain Menonton tv Tidak ada

d. Masalah Tidak ada Memerlukan bantuan


keluarga/ perawat
dalam beraktifitas.
6. Balance cairan Input :
RL 1500 cc
Obat 250 cc
AM 215
= 1.965 cc
Output :
BAK 700 cc
IWL 840 cc
Drain -
Input-output = 1.965-
1540=

425 cc

d. Pengkajian Fungsional (Gordon)

No. Aktivitas Mandiri Ketergantungan Skor


(1) (0)
1. Mandi Mandi tidak dapat 0
dilakukan sendiri
atau harus ada
yang membantu
2. Memakai baju Memakai baju 0
memerlukan
bantuan karena
tangan terpasang
infus
3. Toileting Pasien tidak 0
mampu berpindah
ke toilet sendiri
4. Berpindah Pasien tidak dapat 0
tempat berpindah tempat
dari tempat tidur
ke kursi secara
mandiri
5. Kontinensia Dapat 1
mengendalika
n keinginan
untuk BAB
dan BAK
6. Makan Dapat makan 1
sendiri
Total skor 2
0-3 = pasien sangat tergantung,
4-5 = pasien ketergantungan sedang,
6 = pasien mandiri.
Keterangan = pasien sangat tergantung

e. Pengkajian Resiko Jatuh (Skala Morse)

No. Resiko Keteranga Nilai Skor


n
1. Riwayat jatuh, yang baru dalam Tidak 0 0
bulan terakhir Ya 25
2. Diagnosa medis sekunder atau >1 Tidak 0 0
Ya 15
3. Alat bantu jalan 0
a. Bedrest atau di bantu perawat 0
b. Penopang, tongkat/walker 15
c. Furnitur 30
4. Memakai terapi lock heparin / Tidak 0 25
intravena Ya 25
5. Cara berjalan / pindah 20
a. Normal / bedrest / immobilisasi 0
b. Lemah 10
c. Tergantung 20
6. Status mental 0
a. Orientasi sesuai kemampuan diri 0
b. Lupa keterbatasan 15
Total skor 45
Definisi resiko :
Pasien tidak beresiko (0-24), resiko jatuh rendah atau sedang (25-45),
resiko jatuh tinggi (>45)
Keterangan : Pasien beresiko jatuh rendah atau sedang

f. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
a) Kesadaran: Composmentis, rapih dan bersih
2) Tanda - Tanda Vital
a) Tekanan Darah : 90/60 MmHg
b) Nadi :
(1) Frekuensi : 60 x/menit
(2) Area : arteri radialis
(3) Irama Denyut Nadi : reguler
(4) Kualitas Denyut Nadi : ± 3 (denyut nadi normal)
(5) Konfigurasi atau Ciri Denyutan : Pulsus Alternans
(6) Volume Denyut Nadi : Normal
c) Respirasi : 26 x/menit
d) Suhu : 36 °C
3) Antropometri
a) Lingkar Kepala : 55 cm
b) BB Sebelum Sakit : 52 kg
c) BB Sesudah Sakit : 56 kg
d) TB : 159 cm

e) IMT : = 56 : 252 = 22 (normal)

4) Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris dan tampak kokoh, tidak tampak
pernafasan cuping hidung, tidak tampak perdarahan dari hidung,
mukosa hidung lembab, tidak adanya sekret, tidak ada
pembengkakan polip, penyebaran rambut hidung merata,
kepatenan jalan nafas baik, tidak terdapat nyeri tekan pada area
sinus maksiralis, sinus frontalis, dan sinus maksilaris. Trakea
tampak berada ditengah, bentuk dada normal, pergerakan dada
simetris, tidak terlihat adanya penggunaan otot nafas tambahan, ,
frekuensi nafas 26x/menit tidak teraba adanya massa atau nodul
pada daerah dada, tidak terjadi pelebaran intercosta, terasa getaran
seimbang antara dada kiri dan kanan ketika dilakukan vocal
premitus, ekspansi paru seimbang pada dada kiri dan kanan,
terdengar bunyi resonan pada area paru ICS 1 sampai 5 dada
kanan dan ICS 1 2 dada kiri, terdengar suara nafas bronchial pada
daerah trakea, broncho vesicular dipercabangan bronkus dan
vesicular pada area lapang paru, tidak ada suara nafas tambahan
baik wheezing, ronchi dan cracles.
5) Sistem Kardiovaskuler
Warna bibir pucat, Konjungtiva pucat, Cafillary Refill Time
(CRT) kembali dalam < 2 detik, kulit tidak sianosis, terdapat
peningkatan vena jugularis dengan panjang 6 cm, tidak terdapat
pembesaran jantung, teraba denyut nadi di iktus kordis dan di nadi
radialis teraba lemah, bunyi jantung S1 terdengar jelas di ICS 5
midklavikula sinistra dan S2 terdengar jelas di ICS 2 dextra di
katup mitral dengan bunyi murni reguler (lub dup), tidak terdapat
bunyi tambahan seperti galop dan murmur, bunyi jantung dullnes
(pekak) pada saat di perkusi di ICS 3-5 dada kiri, arteri radialis
teraba lemah tidak teratur dengan frekuensi nadi 60 x/menit,
denyut nadi teraba dan denyut nadi disemua arteri sama, irama
nadi lemah, isi pulsus pervus (volume denyut kecil).
6) Sistem Gastrointerstina
Bentuk bibir simetris, warna bibir merah muda, bibir tampak
kering, tidak terdapat stomatitis, tidak terdapat pembengkakan
pada gusi, jumlah gigi tidak lengkap dengan jumlah 32 gigi, tidak
terdapat karies, tidak terdapat nyeri saat menelan, ovula berada
ditengah, lidah bersih berwarna merah muda, tidak terdapat
pembesaran tonsil, bentuk abdomen simetris, frekuensi bising
usus 8x/menit, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat
pembesaran hepar, pankreas. Tidak dilakukan pemeriksaan anus,
namun pasien mengatakan tidak ada masalah atau keluhan pada
anusnya.
7) Sistem Urinarius
Tidak terdapat pembengkakan ginjal kiri dan kanan serta tidak ada
nyeri tekan pada saat dilakukan palpasi ginjal, serta tidak teraba
adanya distensi kandung kemih.
8) Sistem Muskuloskeletal
a) Tingkat Aktivitas
Pasien memiliki tingkat ketergantungan sedang ditandai
dengan masih perlu bantuan perawat dalam berpindah tempat.
b) Ekstremitas Atas
Bentuk tangan tampak simetris kanan dan kiri, terpasang infus

di tangan kanan, jari tangan lengkap, kedua tangan klien


mampu melakukan abduksi, adduksi, flexi, ekstensi, rotasi,

kekutan otot 44

c) Ekstremitas Bawah
Bentuk kaki tampak simetris kanan dan kiri, jumlah jari

lengkap, kedua kaki klien mampu melakukan abduksi,

adduksi, flexi, ekstensi, rotasi, kekuatan otot 4 4

9) Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, warna kulit merata pada seluruh tubuh,
distribusi rambut merata, kuku tampak pendek, keadaan kulit
kepala bersih, rambut tidak berketombe, struktur kulit kering, kulit
berkeringat, tidak tercium bau dari badan pasien, akral teraba
dingin, turgor kulit normal kembali dalam waktu kurang dari 2
detik.

10) Sistem Persyarafan


a) Keadaan Umum
(1) Kualitas Kesadaran : Kompos Mentis
(2) Glasglow Coma scale (GCS) : 15
E =4 M=6 V=5
b) Status Mental
(1) Orientasi
(a) Waktu
Pasien dapat menjawab dengan benar ketika ditanya
hari dan waktu.
(b) Orang
Pasien dapat mengenali keluarga atau kerabat yang
ditanyakan oleh pemeriksa.
(c) Tempat
Pasien tahu bahwa sekarang sedang berada di rumah
sakit di kota cimahi.
(2) Daya Ingat
(a) Jangka Panjang
Pasien dapat menjawab dimana tempat tanggal
lahirnya, usia pasien sekarang, dsb.
(b) Jangka Pendek
Pasien dapat mengingat benda-benda yang
diperlihatkan oleh perawat sebelum pembicaraan
dialihkan.
(3) Perhatian dan Perhitungan
Pasien dapat menyebutkan lima angka kedepan dari angka
5 dan dapat menjawab soal perhitungan yang diberikan
perawat.
(4) Fungsi Bahasa dan Bicara
Pasien dapat mengulangi kata-kata yang diucapkan oleh
perawat dan dapat memperagakan perintah dari pemeriksa.

c) Sistem Syaraf Kranial


(1) Nervus I (olfaktorius)
Fungsi penciuman pasien baik, pasien dapat mencium dan
membedakan bau kayu putih dan kopi dengan mata
tertutup.
(2) Nervus II (optikus)
Penglihatan pasien tidak terdapat masalah, pasien dapat
membaca papan nama perawat pada jarak 30 cm, dan
lapang pandang baik.
(3) Nervus III (okulomotoris), IV (Trochlearis), VI (Abdusen)
Pasien mampu menggerakan bola matanya ke 8 arah mata
angin, pupil miosis pada saat terkena cahaya, bentuk pupil
isokor.
(4) Nervus V (trigeminus)
Pasien dapat mengunyah dengan baik, pasien dapat
menggerakan rahangnya kedepan, samping kiri dan kanan.
Pasien dapat merasakan sensori di kedua pipi, dahi, hidung
dan dagu.
(5) Nervus VII (fasialis)
Pasien dapat mengangkat alis mata dengan simetris, pasien
dapat megerutkan dahinya, pasien dapat mengembungkan
pipinya, dan menunjukan giginya dengan senyum yang
simetris antara kiri dan kanan. Pasien dapat membedakan
rasa manis dan asin di 2/3 posterior lidah.
(6) Nervus VIII (auditorius)
Fungsi pendengaran pasien baik terbukti pasien dapat
menjawab setiap pertanyaan perawat tanpa harus
mengulang pertanyaannya. Test rinne baik karena hantaran
udara lebih panjang dari pada hantaran tulang, test webber
baik karena hantaran telinga kanan dan kiri seimbang, tidak
ada lateralisasi bunyi di telinga kanan atau telinga kiri dan
swabach baik karena bunyi antara pasien dan pemeriksa
sama.
(7) Nervus IX (glosofaringeus)
Tidak dilakukan pemeriksaan rasa pahit di 1/3 posterior
lidah, terdapat reflek muntah saat lidah ditekan dengan
menggunakan tongue spatel.
(8) Nervus X (vagus)
Reflek menelan baik, ovula berada ditengah dan bergerak
terangkat ke atas ketika pasien mengatakan “aaaaa”.
(9) Nervus XI (assesorius)
Pergerakan kepala dan bahu normal, pasien dapat menahan
tekanan saat menoleh kesamping kanan dan kiri, pasien
dapat mengangkat atau menggerakan bahu kanan dan kiri,
pasien dapat melakukan rotasi kepala.
(10) Nervus XII (hipoglosus)
Gerakan lidah normal, pasien dapat menggerakan lidah
kesegala arah.
d) Pemeriksaan Motorik
Lingkar lengan atas antara kiri dan kanan sama, pada
pemeriksaan tonus otot tidak terdapat tahanan yang berarti,
kekuatan otot 4 (disamping dapat melawan gravitasi, juga
dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan sedang).
e) Test Fungsi Sensoris
(1) Sensasi Nyeri
Pasien dapat menyebutkan rangsang nyeri yang diberikan
pemeriksa baik itu tajam atau tumpul.
(2) Sentuhan
Pasien dapat merasakan rabaan pada kulit dan dapat
membandingkan rasa raba kasar dan halus.

(3) Diskriminasi
(a) Stereognosis
Pasien dapat menyebutkan benda yang sedang
dipegangnya dengan menutup mata.
(b) Graphestesia
Pasien dapat menyebutkan angka atau huruf yang
ditulis pemeriksa di telapak tangan dengan menutup
mata.
(c) Two Point Stimulation
Pasien dapat menyebutkan satu atau dua tusukan yang
diberikan pemeriksa dengan mata tertutup.
f) Test Fungsi Serebelum
Keseimbangan pasien baik terbukti dengan pada saat pasien
diminta berdiri dengan kaki yang satu didepan kaki yang
lainnya, lengan dilipat pada dada dan mata ditutup pasien
dapat melakukannya selama 30 detik. Koordinasi gerak pasien
baik ditandai dengan pasien dapat menunjuk hidungnya
dengan tepat setelah diminta menunjuk jari telunjuk pemeriksa
kemudian pemeriksa menggerakkan jari telunjuk ke segala
arah lalu dengan segera pemeriksa meminta pasien menunjuk
hidungnya sendiri.
g) Test Fungsi Reflek
(1) Refleks Fisiologis :
(a) Reflek Bisep : ++/++
(b) Reflek Trisep : ++/++
(c) Reflek Brachioradialis : ++/++
(d) Reflek Patella : ++/++
(e) Reflek Acilles : ++/++
(2) Reflek Patologis
Reflek Babynsi : -/-

11) Sistem Endokrin


Tidak tampak pembesaran pada daerah tyroid, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada pembesaran KGB.
12) Sistem Reproduksi
Bentuk payudara tampak simetris antara kanan dan kiri, payudara
tampak bersih, puting susu menonjol, areola berwarna coklat,
tidak ada nyeri tekan pada payudara, tidak terdapat massa, tidak
terdapat kelainan pada vagina.
g. Aspek Psikologis
1) Status Emosi
Pasien mengatakan takut tidak bisa beraktivitas.
2) Pola Koping
Pasien mengatakan apabila ada masalah selalu dibicarakan dengan
keluarganya.
3) Gaya Komunikasi
Pasien dapat berkomunikasi dengan menggunakan bahasa sunda
dan bahasa Indonesia. Pasien juga menunjukkan sikap kooperatif
dan cukup terbuka dalam mengungkapkan perasaannya serta
menerima masukan dari orang lain.

h. Konsep Diri

a) Gambaran Diri
Pasien mengatakan bahwa ia menyukai semua bagian
tubuhnya. Ia mensyukuri semua anggota tubuhnya sekarang.
b) Peran Diri
Pasien mengatakan bahwa ia bekerja sebagai wirausaha.
Pasien mengatakan bahwa ia adalah ibu dan nenek dari
keluarganya.
c) Harga Diri
Pasien mengatakan kondisi saat ini tidak mempengaruhi harga
dirinya. Pasien tidak merasa malu dengan kondisinya saat ini.

d) Identitas Diri
Pasien adalah seorang perempuan dan berpenampilan wajar
sesuai dengan identitasnya.
e) Ideal Diri
Pasien berharap ia bisa cepat sembuh dan bisa beraktivitas
seperti biasa lagi.

i. Aspek Sosial
Pasien dapat menjalani hubungan yang baik dengan dengan orang lain
yang ada disekitarnya. Pasien nampak harmonis dengan keluarganya.
Pasien juga dapat menjalani hubungan yang baik dengan perawat
maupun tim medis lainnya.

j. Aspek Spiritual

Pasien adalah seseorang yang beragama islam dan selalu berusaha


menjalankan ibadahnya sesuai tuntunan dan keyakinan yang
dimilikinya. Sebelum dan selama dirawat di RS pasien selalu
melaksanakan sholat 5 waktu. Pasien meyakini dengan beribadah akan
mendekatkannya pada Allah SWT.

k. Data Penunjang

1) Laboratorium:

Nama Pasien : Ny. I Tanggal Masuk :15 Juni 2020


Tanggal Lahir : 9 Juli 1952 Tanggal Keluar : -
No Rekam Medis : 57687643 Diagnosa : Acut Coronary Syndrom
Alergi : Tidak ada
Ruang : Ciremai

No. Tanggal Jenis Hasil Nilai Satu Interpre


Pemeriksaan Lab Normal an tasi
1. 15 Juni Eritrosit 4,7 4-5 (P) Juta/ Normal
2020 4,5-5,5 (L) ul
2. Hemoglobin 14,5 12-14 (P) g/dL Normal
13-16 (L)
3. Hematokrit 50 40-50 (P) % Normal
45-55 (L)
Hitung jenis
4. Basofil 0,5 0-1 % Normal
5. Eosinofil 2 1-3 % Normal
6. Neutrofil 56 50-75 % Nomal
7. Limfosit 25 20-40 % Normal
8. Monosit 6 2-8 % Normal
9. Laju endap 9 <15 (P) mm/ Normal
darah (LED) <10 (L) jam
10. Leukosit 9 5-10 / Normal

ul
11. Trombosit 200 150-400 / Normal

ul

2) Thorak Photo: Tidak ada


3) USG : Tidak ada
4) CT Scan : Tidak ada
5) EKG (Hasil irama jantung irreguler)
6) Lain-Lain : Tidak Ada

l. Terapi

Nama Pasien : Ny. I Tanggal Masuk :15 Juni 2020


Tanggal Lahir : 9 Juli 1952 Tanggal Keluar : -
No Rekam Medis : 57687643 Diagnosa : Acut Coronary Syndrom
Alergi : Tidak ada
Ruang : Ciremai
No. Nama Obat Dosis Rute Jam Indikasi
1. Simvastatin 20 mg Oral 1x24 Menurunkan
jam kadar kolestrol
dalam darah.
2. Aspilet 80 mg Oral 1x24 Pencegahan
Jam trombosis
pembekuan
darah.
3. Clopidogrel 75 mg Oral 1x24 Pencegahan
Jam trombosis
pembekuan
darah.
4. Beta Blocker 25 mg Oral 1x24 Menghambat
jam adrenoseptor
beta di jantung.
5. Infus RL 1000 ml IV 4 tetes/ Cairan hidrasi
menit
6. Diazepam 5 mg IV 1x24 Mengatasi
jam kecemasan.

2. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH


KEPERAWATAN
1. DS : Penurunan curah
Sindrom Koroner
 Klien jantung.
Akut
mengeluh
jantungnya
berdebar Aliran darah ke
tidak jantung menurun
beraturan.
 Klien
Oksigen dan nutrisi
mengatakan
menurun
keluhan
jantungnya
berdebar Suplai kebutuhan
terjadi saat oksigen tidak
pulang seimbang
berjualan dari
pasar.
 Klien Suplai oksigen ke
mengatakan miokard menurun
jantungnya
berdebar
sepanjang Hipoksia
hari dan tidak
mengalami Integritas sel
perbaikan berubah
walaupun
sudah
beristirahat.
DO : Aktivitas menurun

 Hasil
pemeriksaan Kegagalan pompa
EKG terdapat
irama jantung Penurunan curah
irreguler. jantung
 Terdapat
peningkatan
JVP
 Berat Badan
meningkat
dari 52
hingga 56
setelah sakit.
 Nadi teraba
kecil dan
lemah.
 Akral dingin
dan pucat.
 Pasien
tampak
gelisah.
 Konjungtiva
pucat
 Hasil
pemeriksaan
fraksi ejeksi
Echo
Jantung,
terdapat
penurunan
yaitu 25 %.
 TTV :
- TD: 90/60mmHg
- N :60x/menit
- RR : 26x/menit
- S : 36ºC

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Penurunan curah jantung.


C. INTERVENSI KEPERAWATAN

Definisi : Ketidakadekuatan volume darah yang dipompa oleh jantung untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh.

Domain 4 : Aktivitas/ istirahat

Kelas 4 : Respons kardiovaskular/ pulmonal


(Herdman, Kamitsuru, 2018-2020)
Kriteria Hasil/Tujuan Intervensi Rasional
Tanda-tanda vital
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor tekanan darah, nadi,
1. Memberikan informasi tentang
selama 4x24 jam diharapkan penurunan suhu, dan status pernafasan
kebutuhan akan intervensi
curah jantung teratasi dengan kriteria dengan tepat.
hasil: 2. Monitor irama jantung dan
2. Takikardia dan perubahan tekanan
Indikator Awal Target kecepatan denyut jantung.
darah (hipotensi atau hipertensi) dapat
Tekanan darah 2 5
terjadi karena nyeri, ansietas, hipoksemia,
sistolik
Tekanan darah 2 5 dan hormon stres yang bersirkulasi.
diastolic Perubahan EKG yang merefleksikan
Keterangan: iskemia dan disritmia mengindikasikan
1 = Deviasi berat dari kisaran normal kebutuhan evaluasi dan intervensi
2 = Deviasi yang cukup besar dari kisaran teraupetik tambahan.
normal 3. Lakukan terapi relaksasi, 3. Melancarkan peredaran darah
3 = Deviasi sedang dari kisaran normal sebagimana mestinya. meningkatkan relaksasi dan mengurangi
4 = Deviasi ringan dari kisaran normal ketegangan otot.
5 = Tidak ada deviasi dari kisaran normal
Pengurangan Kecemasan
Indikator Awal Targe
t 1. Berikan aktivitas pengganti yang
1. Memberi kesempatan kepada klien
Distensi vena leher 3 5 bertujuan untuk megurangi tekanan.
untuk melakukan hal-hal yang
Peningkatan berat 3 4 membuatnya senang.
badan Manajemen Nutrisi
Pucat 3 5 1. Monitor kecenderungan terjadinya
Keterangan : 1. Untuk memberikan tubuh yang
penurunan dan kenaikan berat
ideal menghindari kekurangan
1= Sangat berat badan.
nutrisi ataupun terjadinya
2= Berat penumpukan akibat pemberian
cairan berlebih.
3= Cukup

4= Ringan

5= Tidak ada

(Moorhead, Jhonson, Maas, Swanson,


2016) ( Bulechek, butcher, Doctherman, (Doenges, E, Marilynn, 2018)
wagner, 2016)
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama Pasien : Ny. I Nama Mahasiswa : Vika Yulia Andini
Ruang : Ciremai NIM : 18.156
No. RM : 57687643

No Dx. Hari/ Implementasi Evaluasi Paraf/


Dx. Keperawatan Tanggal/ Nama
Jam Perawat
1. Penurunan Senin, 15 1. Mengkaji Tanda-Tanda S= Jantung berdebar terus Vika Yulia
Curah Jantung Juni 2020 Vital menerus. Andini
08.30 WIB
R/
Indikator Awa Targe
 Tekanan Darah :
l t
90/60 MmHg
Distensi 3 5
 Nadi : 60x/ menit.
vena leher
 Respirasi : 26x/menit.
Peningkatan 3 4
 o
Suhu 36 C berat badan
Pasien mengatakan jantung
Pucat 3 5
terus berdebar sepanjang hari
dan tidak ada pengurangan O= Tanda-Tanda Vital
apabila beristirahat. Indikator Awa Targe
l t
2. Memonitor irama jantung Tekanan 2 5
dan kecepatan denyut darah
jantung. sistolik
R/ Tekanan 2 5
darah
 Hasil EKG terdapat
diastolik
irma irreguler tidak
beraturan. A= Penurunan curah jantung
 Hasil echojantung belum teratasi
terdapat penurunan
P= Lanjutkan intervensi
fraksi ejeksi yaitu
1. Lakukan terapi relaksasi
sebanyak 25%
Pasien merasakan gelisah 2. Berikan aktivitas pengganti
jantungnya terasa masih yang bertujuan untuk
berdebar. mengurangi tekanan.
3. Monitor kecenderungan
3. Mengajarkan terapi
terjadinya penurunan dan
relaksasi sebagaimana
kenaikan berat badan.
mestinya.
R/ Pasien mengatakan sudah
mengerti bagaimana cara
melakukan teknik relaksasi
autogenik yang perawat
ajarkan dengan respons
pasien tampak lebih tenang
setelah melakukan tindakan.

4. Memberikan aktivitas
pengganti yang bertujuan
untuk mengurangi
tekanan.
R/ Pasien mengatakan bahwa
aktivitas yang diberikan
perawat untuk mengurangi
tekanan dapat ia lakukan
dengan cara membaca buku
tentang tuntunan berdzikir
agar mendapatkan
ketenangan hati.

5. Memonitor
kecenderungan
terjadinya penurunan
dan kenaikan berat
badan.
R/ Perawat melakukan
penimbangan pada pasien
 BB Sebelum sakit 52
kg
 BB Setelah sakit 56
kg (terjadi kenaikan
berat badan sebanyak
4 kg).
 Pemantauan terhadap
pemberian cairan
sangat diperhatikan.

2. Penurunan Selasa, 16 1. Mengkaji Tanda-Tanda S= Jantung berdebar. Vika Yulia


Curah Jantung Juni 2020 Vital Andini
08.00 WIB Indikator Awa Targe
R/
l t
 Tekanan Darah :
Distensi 4 5
100/70 MmHg
 Nadi : 70x/ menit.
vena leher
 Nadi masih teraba
Peningkatan 3 4
kecil lemah namun
berat badan
sudah ada perbaikan
Pucat 3 5
dari kemarin.
 Respirasi : 26x/menit. O= Tanda-Tanda Vital
 Suhu 36oC Indikator Awa Targe
Pasien mengatakan l t
Tekanan 3 5
jantungnya masih berdebar
darah
tidak beraturan tetapi sudah
sistolik
ada pengurangan apabila
Tekanan 3 5
beristirahat.
darah
diastolik
2. Memonitor irama
jantung dan kecepatan A= Penurunan curah jantung
denyut jantung. belum teratasi
R/
P= Lanjutkan intervensi
 Hasil EKG terdapat
1. Lakukan terapi relaksasi
irma irreguler tidak
beraturan. 2. Berikan aktivitas pengganti
 Terdapat peningkatan
yang bertujuan untuk
jvp
mengurangi tekanan.
 Akral dingin dan 3. Monitor kecenderungan
pucat. terjadinya penurunan dan
 Konjungtiva pucat. kenaikan berat badan.
Pasien masih merasa gelisah
jantungnya terasa masih
berdebar.

3. Mengajarkan terapi
relaksasi sebagaimana
mestinya.
R/ Pasien mengatakan sudah
mengerti bagaimana cara
melakukan teknik relaksasi
autogenik yang perawat
ajarkan tetapi respons pasien
tampak cemas dan takut tidak
bisa sembuh dari
penyakitnya.
4.Memberikan aktivitas
pengganti yang bertujuan
untuk mengurangi
tekanan.
R/ Pasien mengatakan bahwa
aktivitas yang diberikan
perawat untuk mengurangi
tekanan dapat ia lakukan
(dengan cara mendengarkan
audio yang perawat sediakan)
pasien tampak masih gelisah.

5. Memonitor
kecenderungan
terjadinya penurunan
dan kenaikan berat
badan.
R/ Perawat melakukan
penimbangan pada pasien
 BB Sebelum sakit 52
kg
 BB Setelah sakit 55,3
kg (terjadi kenaikan
berat badan sebanyak
3,7 kg).
 Pemantauan terhadap
pemberian cairan
sangat diperhatikan.
3. Penurunan Rabu, 17 1. Mengkaji Tanda-Tanda S= Jantung berdebar. Vika Yulia
Curah Jantung Juni 2020 Vital Andini
08.00 WIB Indikator Awa Targe
R/
l t
 Tekanan Darah :
Distensi 5 5
120/70 MmHg
vena leher
 Nadi : 80x/ menit.
Peningkatan 4 4
 Nadi tidak lemah
berat badan
 Respirasi : 22x/menit.
Pucat 5 5
 Suhu 36oC
Pasien mengatakan jantung
O= Tanda-Tanda Vital
berdebarnya berkurang.
Indikator Awa Targe
l t
2. Memonitor irama jantung
Tekanan 4 5
dan kecepatan denyut darah
jantung. sistolik
R/ Tekanan 4 5
darah
 Hasil EKG terdapat
diastolik
irama jantung mulai
beraturan. A= Penurunan curah jantung
 JVP normal belum teratasi
 Akral hangat
P= Lanjutkan intervensi
 Konjungtiva tidak
1. Lakukan terapi relaksasi
pucat
Pasien mengatakan keluhan 2. Berikan aktivitas pengganti
berdebarnya tidak sering yang bertujuan untuk

seperti hari sebelumnya. mengurangi tekanan.


3. Monitor kecenderungan
3. Mengajarkan terapi terjadinya penurunan dan
relaksasi sebagaimana kenaikan berat badan.
mestinya.
R/ Pasien mengatakan sudah
mengerti bagaimana cara
melakukan teknik relaksasi
autogenik yang perawat
ajarkan dengan respons
pasien tampak lebih tenang
setelah melakukan tindakan
.

4. Memberikan aktivitas
pengganti yang bertujuan
untuk mengurangi tekanan.
R/ Pasien mengatakan bahwa
aktivitas yang diberikan
perawat untuk mengurangi
tekanan dan cemasnya
berkurang dapat ia lakukan
(dengan cara memberikan
infomasi mengenai penyakit
jantung). Pasien mengatakan
cemasnya berkurang setelah
perawat menjelaskan
penyakit dan cara perawatan
penyakit yang diderita pasien.

5.Memonitor kecenderungan
terjadinya penurunan dan
kenaikan berat badan.

R/ Perawat melakukan
penimbangan pada pasien
 BB Sebelum sakit 52
kg
 BB Setelah sakit 54
kg (terjadi kenaikan
berat badan sebanyak
2 kg).
Pemantauan terhadap
pemberian cairan sangat
diperhatikan.
4 PenurunanCur Kamis, 18 1. Mengkaji Tanda-Tanda S= Jantung berdebar. Vika Yulia
ah Jantung Juni 2020 Vital Andini
08.00 WIB Indikator Awa Targe
R/
l t
 Tekanan Darah :
120/80 MmHg
Distensi 5 5
 Nadi : 90x/ menit.
vena leher
 Nadi penuh dan besar
Peningkatan 4 4
 Respirasi : 20x/menit. berat badan
 o
Suhu 36 C Pucat 5 5
Pasien mengatakan Jantung
berdebarnya sudah tidak O= Tanda-Tanda Vital
terasa dan dapat beristirahat Indikator Awa Targe
sudah tidak cemas. l t
Tekanan 5 5
2. Memonitor irama jantung darah
dan kecepatan denyut sistolik
Tekanan 5 5
jantung.
darah
R/
diastolik
 Hasil EKG terdapat
irma reguller A= Penurunan curah jantung
beraturan. sudah teratasi
 JVP normal
P= Intervensi dihentikan
 Akral hangat
 Konjungtiva tidak
pucat.
Pasien sudah tidak merasa
cemas.

3. Mengajarkan terapi
relaksasi sebagaimana
mestinya.
R/ Pasien mengatakan sudah
mengerti dan dapat
melakukannya secara mandiri
teknik relaksasi autogenik
yang perawat ajarkan dengan
respons pasien tampak lebih
tenang setelah melakukan
tindakan.

4. Memberikan aktivitas
pengganti yang bertujuan
untuk mengurangi
tekanan.
R/ Pasien mengatakan bahwa
aktivitas yang biasa perawat
ajarkan tanpa ada instruksi
dari perawat dapat ia lakukan
secara mandiri untuk
mengurangi tekanan (dengan
cara membaca buku yang ia
miliki) pasien tampak tenang.

5. Memonitor
kecenderungan
terjadinya penurunan
dan kenaikan berat
badan.
R/ Perawat melakukan
penimbangan pada pasien
 BB Sebelum sakit 52
kg
 BB Setelah sakit 53
kg (terjadi kenaikan
berat badan sebanyak
1 kg).
Berat badan sudah mencapai
target.