PKKMB 1
DISUSUN OLEH:
18.156
2C
CIMAHI
2020
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. I DENGAN GANGGUAN SISTEM
KARDIOVASKULER AKIBAT ACUTE CORONARY SYNDROM
A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Ny. I
Umur : 68 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wirausaha
Suku/Bangsa : Sunda
Status Perkawinan : Kawin
Golongan Darah :B
Diagnosa Medis : Acute Coronary Syndrom
Tanggal Masuk RS : 15 Juni 2020Jam : 02.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 15 Juni 2020Jam : 08.30 WIB
No. Medrec : 57687643
Alamat : Blok.Ciseupan RT/RW 05/07 cibeber
425 cc
f. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
a) Kesadaran: Composmentis, rapih dan bersih
2) Tanda - Tanda Vital
a) Tekanan Darah : 90/60 MmHg
b) Nadi :
(1) Frekuensi : 60 x/menit
(2) Area : arteri radialis
(3) Irama Denyut Nadi : reguler
(4) Kualitas Denyut Nadi : ± 3 (denyut nadi normal)
(5) Konfigurasi atau Ciri Denyutan : Pulsus Alternans
(6) Volume Denyut Nadi : Normal
c) Respirasi : 26 x/menit
d) Suhu : 36 °C
3) Antropometri
a) Lingkar Kepala : 55 cm
b) BB Sebelum Sakit : 52 kg
c) BB Sesudah Sakit : 56 kg
d) TB : 159 cm
4) Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris dan tampak kokoh, tidak tampak
pernafasan cuping hidung, tidak tampak perdarahan dari hidung,
mukosa hidung lembab, tidak adanya sekret, tidak ada
pembengkakan polip, penyebaran rambut hidung merata,
kepatenan jalan nafas baik, tidak terdapat nyeri tekan pada area
sinus maksiralis, sinus frontalis, dan sinus maksilaris. Trakea
tampak berada ditengah, bentuk dada normal, pergerakan dada
simetris, tidak terlihat adanya penggunaan otot nafas tambahan, ,
frekuensi nafas 26x/menit tidak teraba adanya massa atau nodul
pada daerah dada, tidak terjadi pelebaran intercosta, terasa getaran
seimbang antara dada kiri dan kanan ketika dilakukan vocal
premitus, ekspansi paru seimbang pada dada kiri dan kanan,
terdengar bunyi resonan pada area paru ICS 1 sampai 5 dada
kanan dan ICS 1 2 dada kiri, terdengar suara nafas bronchial pada
daerah trakea, broncho vesicular dipercabangan bronkus dan
vesicular pada area lapang paru, tidak ada suara nafas tambahan
baik wheezing, ronchi dan cracles.
5) Sistem Kardiovaskuler
Warna bibir pucat, Konjungtiva pucat, Cafillary Refill Time
(CRT) kembali dalam < 2 detik, kulit tidak sianosis, terdapat
peningkatan vena jugularis dengan panjang 6 cm, tidak terdapat
pembesaran jantung, teraba denyut nadi di iktus kordis dan di nadi
radialis teraba lemah, bunyi jantung S1 terdengar jelas di ICS 5
midklavikula sinistra dan S2 terdengar jelas di ICS 2 dextra di
katup mitral dengan bunyi murni reguler (lub dup), tidak terdapat
bunyi tambahan seperti galop dan murmur, bunyi jantung dullnes
(pekak) pada saat di perkusi di ICS 3-5 dada kiri, arteri radialis
teraba lemah tidak teratur dengan frekuensi nadi 60 x/menit,
denyut nadi teraba dan denyut nadi disemua arteri sama, irama
nadi lemah, isi pulsus pervus (volume denyut kecil).
6) Sistem Gastrointerstina
Bentuk bibir simetris, warna bibir merah muda, bibir tampak
kering, tidak terdapat stomatitis, tidak terdapat pembengkakan
pada gusi, jumlah gigi tidak lengkap dengan jumlah 32 gigi, tidak
terdapat karies, tidak terdapat nyeri saat menelan, ovula berada
ditengah, lidah bersih berwarna merah muda, tidak terdapat
pembesaran tonsil, bentuk abdomen simetris, frekuensi bising
usus 8x/menit, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat
pembesaran hepar, pankreas. Tidak dilakukan pemeriksaan anus,
namun pasien mengatakan tidak ada masalah atau keluhan pada
anusnya.
7) Sistem Urinarius
Tidak terdapat pembengkakan ginjal kiri dan kanan serta tidak ada
nyeri tekan pada saat dilakukan palpasi ginjal, serta tidak teraba
adanya distensi kandung kemih.
8) Sistem Muskuloskeletal
a) Tingkat Aktivitas
Pasien memiliki tingkat ketergantungan sedang ditandai
dengan masih perlu bantuan perawat dalam berpindah tempat.
b) Ekstremitas Atas
Bentuk tangan tampak simetris kanan dan kiri, terpasang infus
kekutan otot 44
c) Ekstremitas Bawah
Bentuk kaki tampak simetris kanan dan kiri, jumlah jari
9) Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, warna kulit merata pada seluruh tubuh,
distribusi rambut merata, kuku tampak pendek, keadaan kulit
kepala bersih, rambut tidak berketombe, struktur kulit kering, kulit
berkeringat, tidak tercium bau dari badan pasien, akral teraba
dingin, turgor kulit normal kembali dalam waktu kurang dari 2
detik.
(3) Diskriminasi
(a) Stereognosis
Pasien dapat menyebutkan benda yang sedang
dipegangnya dengan menutup mata.
(b) Graphestesia
Pasien dapat menyebutkan angka atau huruf yang
ditulis pemeriksa di telapak tangan dengan menutup
mata.
(c) Two Point Stimulation
Pasien dapat menyebutkan satu atau dua tusukan yang
diberikan pemeriksa dengan mata tertutup.
f) Test Fungsi Serebelum
Keseimbangan pasien baik terbukti dengan pada saat pasien
diminta berdiri dengan kaki yang satu didepan kaki yang
lainnya, lengan dilipat pada dada dan mata ditutup pasien
dapat melakukannya selama 30 detik. Koordinasi gerak pasien
baik ditandai dengan pasien dapat menunjuk hidungnya
dengan tepat setelah diminta menunjuk jari telunjuk pemeriksa
kemudian pemeriksa menggerakkan jari telunjuk ke segala
arah lalu dengan segera pemeriksa meminta pasien menunjuk
hidungnya sendiri.
g) Test Fungsi Reflek
(1) Refleks Fisiologis :
(a) Reflek Bisep : ++/++
(b) Reflek Trisep : ++/++
(c) Reflek Brachioradialis : ++/++
(d) Reflek Patella : ++/++
(e) Reflek Acilles : ++/++
(2) Reflek Patologis
Reflek Babynsi : -/-
h. Konsep Diri
a) Gambaran Diri
Pasien mengatakan bahwa ia menyukai semua bagian
tubuhnya. Ia mensyukuri semua anggota tubuhnya sekarang.
b) Peran Diri
Pasien mengatakan bahwa ia bekerja sebagai wirausaha.
Pasien mengatakan bahwa ia adalah ibu dan nenek dari
keluarganya.
c) Harga Diri
Pasien mengatakan kondisi saat ini tidak mempengaruhi harga
dirinya. Pasien tidak merasa malu dengan kondisinya saat ini.
d) Identitas Diri
Pasien adalah seorang perempuan dan berpenampilan wajar
sesuai dengan identitasnya.
e) Ideal Diri
Pasien berharap ia bisa cepat sembuh dan bisa beraktivitas
seperti biasa lagi.
i. Aspek Sosial
Pasien dapat menjalani hubungan yang baik dengan dengan orang lain
yang ada disekitarnya. Pasien nampak harmonis dengan keluarganya.
Pasien juga dapat menjalani hubungan yang baik dengan perawat
maupun tim medis lainnya.
j. Aspek Spiritual
k. Data Penunjang
1) Laboratorium:
ul
11. Trombosit 200 150-400 / Normal
ul
l. Terapi
2. ANALISA DATA
Hasil
pemeriksaan Kegagalan pompa
EKG terdapat
irama jantung Penurunan curah
irreguler. jantung
Terdapat
peningkatan
JVP
Berat Badan
meningkat
dari 52
hingga 56
setelah sakit.
Nadi teraba
kecil dan
lemah.
Akral dingin
dan pucat.
Pasien
tampak
gelisah.
Konjungtiva
pucat
Hasil
pemeriksaan
fraksi ejeksi
Echo
Jantung,
terdapat
penurunan
yaitu 25 %.
TTV :
- TD: 90/60mmHg
- N :60x/menit
- RR : 26x/menit
- S : 36ºC
Definisi : Ketidakadekuatan volume darah yang dipompa oleh jantung untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh.
4= Ringan
5= Tidak ada
4. Memberikan aktivitas
pengganti yang bertujuan
untuk mengurangi
tekanan.
R/ Pasien mengatakan bahwa
aktivitas yang diberikan
perawat untuk mengurangi
tekanan dapat ia lakukan
dengan cara membaca buku
tentang tuntunan berdzikir
agar mendapatkan
ketenangan hati.
5. Memonitor
kecenderungan
terjadinya penurunan
dan kenaikan berat
badan.
R/ Perawat melakukan
penimbangan pada pasien
BB Sebelum sakit 52
kg
BB Setelah sakit 56
kg (terjadi kenaikan
berat badan sebanyak
4 kg).
Pemantauan terhadap
pemberian cairan
sangat diperhatikan.
3. Mengajarkan terapi
relaksasi sebagaimana
mestinya.
R/ Pasien mengatakan sudah
mengerti bagaimana cara
melakukan teknik relaksasi
autogenik yang perawat
ajarkan tetapi respons pasien
tampak cemas dan takut tidak
bisa sembuh dari
penyakitnya.
4.Memberikan aktivitas
pengganti yang bertujuan
untuk mengurangi
tekanan.
R/ Pasien mengatakan bahwa
aktivitas yang diberikan
perawat untuk mengurangi
tekanan dapat ia lakukan
(dengan cara mendengarkan
audio yang perawat sediakan)
pasien tampak masih gelisah.
5. Memonitor
kecenderungan
terjadinya penurunan
dan kenaikan berat
badan.
R/ Perawat melakukan
penimbangan pada pasien
BB Sebelum sakit 52
kg
BB Setelah sakit 55,3
kg (terjadi kenaikan
berat badan sebanyak
3,7 kg).
Pemantauan terhadap
pemberian cairan
sangat diperhatikan.
3. Penurunan Rabu, 17 1. Mengkaji Tanda-Tanda S= Jantung berdebar. Vika Yulia
Curah Jantung Juni 2020 Vital Andini
08.00 WIB Indikator Awa Targe
R/
l t
Tekanan Darah :
Distensi 5 5
120/70 MmHg
vena leher
Nadi : 80x/ menit.
Peningkatan 4 4
Nadi tidak lemah
berat badan
Respirasi : 22x/menit.
Pucat 5 5
Suhu 36oC
Pasien mengatakan jantung
O= Tanda-Tanda Vital
berdebarnya berkurang.
Indikator Awa Targe
l t
2. Memonitor irama jantung
Tekanan 4 5
dan kecepatan denyut darah
jantung. sistolik
R/ Tekanan 4 5
darah
Hasil EKG terdapat
diastolik
irama jantung mulai
beraturan. A= Penurunan curah jantung
JVP normal belum teratasi
Akral hangat
P= Lanjutkan intervensi
Konjungtiva tidak
1. Lakukan terapi relaksasi
pucat
Pasien mengatakan keluhan 2. Berikan aktivitas pengganti
berdebarnya tidak sering yang bertujuan untuk
4. Memberikan aktivitas
pengganti yang bertujuan
untuk mengurangi tekanan.
R/ Pasien mengatakan bahwa
aktivitas yang diberikan
perawat untuk mengurangi
tekanan dan cemasnya
berkurang dapat ia lakukan
(dengan cara memberikan
infomasi mengenai penyakit
jantung). Pasien mengatakan
cemasnya berkurang setelah
perawat menjelaskan
penyakit dan cara perawatan
penyakit yang diderita pasien.
5.Memonitor kecenderungan
terjadinya penurunan dan
kenaikan berat badan.
R/ Perawat melakukan
penimbangan pada pasien
BB Sebelum sakit 52
kg
BB Setelah sakit 54
kg (terjadi kenaikan
berat badan sebanyak
2 kg).
Pemantauan terhadap
pemberian cairan sangat
diperhatikan.
4 PenurunanCur Kamis, 18 1. Mengkaji Tanda-Tanda S= Jantung berdebar. Vika Yulia
ah Jantung Juni 2020 Vital Andini
08.00 WIB Indikator Awa Targe
R/
l t
Tekanan Darah :
120/80 MmHg
Distensi 5 5
Nadi : 90x/ menit.
vena leher
Nadi penuh dan besar
Peningkatan 4 4
Respirasi : 20x/menit. berat badan
o
Suhu 36 C Pucat 5 5
Pasien mengatakan Jantung
berdebarnya sudah tidak O= Tanda-Tanda Vital
terasa dan dapat beristirahat Indikator Awa Targe
sudah tidak cemas. l t
Tekanan 5 5
2. Memonitor irama jantung darah
dan kecepatan denyut sistolik
Tekanan 5 5
jantung.
darah
R/
diastolik
Hasil EKG terdapat
irma reguller A= Penurunan curah jantung
beraturan. sudah teratasi
JVP normal
P= Intervensi dihentikan
Akral hangat
Konjungtiva tidak
pucat.
Pasien sudah tidak merasa
cemas.
3. Mengajarkan terapi
relaksasi sebagaimana
mestinya.
R/ Pasien mengatakan sudah
mengerti dan dapat
melakukannya secara mandiri
teknik relaksasi autogenik
yang perawat ajarkan dengan
respons pasien tampak lebih
tenang setelah melakukan
tindakan.
4. Memberikan aktivitas
pengganti yang bertujuan
untuk mengurangi
tekanan.
R/ Pasien mengatakan bahwa
aktivitas yang biasa perawat
ajarkan tanpa ada instruksi
dari perawat dapat ia lakukan
secara mandiri untuk
mengurangi tekanan (dengan
cara membaca buku yang ia
miliki) pasien tampak tenang.
5. Memonitor
kecenderungan
terjadinya penurunan
dan kenaikan berat
badan.
R/ Perawat melakukan
penimbangan pada pasien
BB Sebelum sakit 52
kg
BB Setelah sakit 53
kg (terjadi kenaikan
berat badan sebanyak
1 kg).
Berat badan sudah mencapai
target.