LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN DEMAM THYPOID

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Definisi penyakit

Demam Typhoid adalah infeksi sistemik yang disebabkan oleh kuman

Salmonella typhi, khususnya varian-varian turunannya yaituparatyphi

A,paratyphi B,dan paratyphiC. Kuman-kuman tersebut menyerang saluran

pencernaan, terutama perut dan usus. Thypoid sendiri merupakan penyakit infeksi

akut yang selalu ditemukan di masyarakat (endemik) di Indonesia. Penderitanya

juga beragam, mulai dari usia balita, anak-anak, dan dewasa (Suratum &Lusianah,

2010).

 
2. Etiologi

Menurut Widagdo (2011), penyebab dari demam typhoid adalah

salmonella typhi, termasuk dalam genus salmonella yang tergolong dalam famili

enterobacteriaceae. Salmonela bersifat bergerak, berbentuk batang, tidak

membentuk spora, tidak berkapsul, gram (-).Tahan terhadap berbagai bahan

kimia, tahan beberapa hari/ minggu pada suhu kamar, bahan limbah, bahan

makanan kering, bahan farmasi dan tinja. Salmonela mati pada suhu 54.4º C

dalam 1 jam, atau 60º C dalam 15 menit. Salmonela mempunyai antigen O

(stomatik), adalah komponen dinding sel dari lipopolisakarida yang stabil pada

panas, dan anti gen H (flagelum) adalah protein yang labil terhadap panas. Pada S.
 typhi, juga pada S. Dublin dan S. hirschfeldii terdapat anti gen Vi yaitu poli

sakarida kapsul.

Menurut Sodikin (2011), penyebab penyakit demamtyphoid adalah jenis

salmonella thyposha, kuman ini memiliki ciri-ciri sebagai berikut :

1.Hasil gram negatif yang bergerarak dengan bulu getar dan tidak berspora.

2.yang terdiri atas zat kompleks lipopolisakarida), antigen H (flagella), dan

antigen Vi. Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratoriun pasien, biasanya terdapat

zat anti (aglutinin) terhadap ketiga macam antigen tersebut.

3. Patofisiologi

Infeksi didapat dengan cara menelan makanan atau minuman yang telah

terkontaminasi dan dapat juga melalui kontak langsung dari jari tangan yang

sudah terkontaminasi oleh tinja, urine, sekret saluran nafas atau dengan pus

penderita yang sudah terinfeksi. Pada fase awal thypoid biasanya penderita

mengeluh nyeri telanyang disebabkan karena kekeringan pada mukosa mulut.

Lidah tampak kotor tertutup selaput bewarna putih sampai kecoklatan yang

merupakan sisa makanan, sel epitel mati dan bakteri, kadang-kadang tepi lidah

tampak hiperemis.

Di lambung organisme melalui suasana asam dengan pH rendah dimana

kuman musnah sebagian.Setelah melalui barier asam lambung, mikroorganisme

sampai di usus halus. Sel yang sudah terinfeksi berjalan melalui nodus limfe

intestinal regional dan duktus thorasikus menuju sistem sirkulasi sistemik dan

menyebar serta menginfeksi sistem retikulo endotelial di hati dan limpa.

 Mikroorganisme mengalami penyaringan di hati dan limpa serta

berkembang biak di dalam kedua organ ini, di kelenjar getah bening mesentrika

dan juga kelenjar limfoid intestinal. Akumulasi sel-sel tersebut menyumbat

pembuluh darah tersebut menyebut nekrosis lokal dan kerusakan jaringan. Secara

patologis didapatkan infiltrasi sel monuklear, hiperplasia, dan nekrosis lokal di

hepar sehingga penderita mengalami hepatomegali.Adanya perubahan pada nodus

peyer menyebabkan penderita mengalami gejala intestinal yaitu nyeri perut, diare

atau konstipasi.

Nyeri perut pada penderita dapat bersifat menyebar atau terlokalisir di

kanan bawah daerah ileum terminalis.Nyeri disebabkan karena mediator yang

dihasilkan pada proses inflamasi (histamin, bradikinin, serotonin) merangsang

ujung saraf sehingga menimbulkan rasa nyeri. Selain itu rasa nyeri dapat

disebabkan karena kapsul yang membungkus hati dan limpa karena organ tersebut

membesar.

Pada minggu pertama sakit, terjadi hiperplasia plaks player. Ini terjadi

pada kelenjar limfoid usus halus. Minggu kedua terjadi nekrosis dan pada minggu

ketiga terjadi ulserasi plaks player. Pada minggu keempat terjadi penyembuhan

ulkus yang dapat menimbulkan sikatrik. Ulkus dapat menyebabkan perdarahan,

bahkan sampai perforasi usus. Selain itu hepar, kelenjar-kelenjar mesentrial dan

limpa membesar. Gejala demam disebabkan oleh endotoksil, sedangkan gejala

pada saluran pencernaan disebabkan oleh kelainan pada usus halus. (Suriadi &

Yuliani, 2006, hal: 254)

4. WOC

5. Tanda dan gejala

Menurut (Lestari,2016) Demam Thypoid pada anak biasanya lebih ringan

daripada orang dewasa. Masa tunasnya 10-20 hari, tersingkat 4 hari jika infeksi

terjadi melalui makanan, sedangkan jika melalui minuman yang terlama 30

hari. Selama masa inkubasi mungkin ditemukan gejala prodromal yaitu

perasaan tidak enak badan, lesu, nyeri kepala, pusing dan tidak bersemangat,

nafsu makan berkurang, kemudian menyususl gejala klinis yang biasanya

ditemukan, yaitu:

1. Demam

Pada kasus yang khas demam berlangsung 4 minggu, bersifat febris remiten

dan suhu tidak tinggi sekali.

 Minggu ke-1

- Demam yang awalnya tidak tinggi, kemudian meningkat secara

bertahap hingga mencapai 39-400C, pada minggu pertama suhu

tubuh naik turun

- Sakit kepala

- Lemas dan tidak enak badan

- Anoreksia

- Mual dan muntah

- Batuk kering

- Diare
  Minggu ke-2

- Demam tinggi yang masih berlanjut dan cenderung memburuk

dimalam hari disertai denyut nadi yang lambat

- Sakit perut

- Diare

- Lidah yang khas (putih, kotor, pinggirannya)

- Perut kembung akibat pembengkakan hati dan empedu

- Penurunan kesadaran

 Minggu ke-3

Suhu tubuh menurun pada akhir minggu ketiga. Jika tidak ditangani,

komplikasi bisa muncul berupa:

- Perdarahan pada usus

- Perforasi usus

 Minggu ke-4

Demam thypoid secara berangsur-angsur akan turun. Namun tetap

perlu segera ditangani agar tidak muncul gejala-gejala lain atau

membahayakan nyawa. Pada sebagian kasus, gejala dapat kembali

muncul dua minggu setelah demam reda.

2. Gangguan pada saluran pencernaan

Pada mulut terdapat nafas berbau tidak sedap, bibir kering, dan pecahpecah

(ragaden), lidah tertutup selaput putih kotor (coated tongue), ujung dan

tepinya kemerahan. Pada abdomen dapat ditemukan keadaan perut kembung

(meteorismus), hati dan limpa membesar disertai nyeri dan peradangan.

 3. Gangguan kesadaran

Umumnya kesadaran pasien menurun, yaitu apatis sampai samnolen. Jarang

terjadi supor, koma atau gelisah kecuali penyakitnya berat dan terlambat

mendapatkan pengobatan. Gejala lain yang juga dapat ditemukan pada

punggung dan anggota gerak dapat ditemukan reseol, yaitu bintik-bintik

kemerahan karena emboli hasil dalam kapiler kulit, yang ditemukan pada

minggu pertama demam, kadang-kadang ditemukan pula takikardi dan

epistaksis.

4. Relaps

Relaps (kambuh) ialah berulangnya gejala penyakit demam thypoid, akan

tetapi berlangsung ringan dan lebih singkat. Terjadi pada minggu kedua

setelah suhu badan normal kembali, terjadinya sukar diterangkan. Menurut

teori relaps terjadi karena terdapatnya basil dalam organ-organ yang tidak

dapat dimusnahkan baik oleh obat maupun oleh zat anti.

6. Pemeriksaan penunjang

Menurut (Susilaningrum dkk, 2013) pemeriksaan penunjang demam

thypoid adalah:

1. Pemeriksaan darah tepi terdapat gambaran leukopenia, limfositosis

relatif, dan aneosinofilia pada permukaan sakit.

2. Pemeriksaan SGOT dan SGPT

3. Pemeriksaan darah untuk kultur (biakan, empedu) dan widal.

 4. Biakan empedu basil Salmonella typhosa dapat ditemukan dalam darah

pasien pada minggu pertama sakit. Selanjutnya lebih sering ditemukan

dalam urine dan feses.

5. Pemeriksaan widal untuk membuat diagnosis yang diperlukan ialah titer

zat anti terhadap antigen O. Titer yang bernilai 1/200 atau lebih

menunjukkan kenaikan yang progresif.

7. Komplikasi

a. Komplikasi didalam usus

1) Perdarahan usus

2) Perforasi usus

3) Ilius Paralitik

b. Komplikasi diluar usus halus

1) Komplikasi kardiovaskuler :

Kegagalan sirkulasi (renjatan sepsis), Miokarditis, Trombosis, dan

Tromboflebitis.

2) Komplikasi darah :

Anemia hemolitik, trombositopenia, dan syndroma uremia

hemolitik.

3) Komplikasi paru :

Pnemonia, empiema, dan pleuritis.

4) Komplikasi hepar dan kandung kemih :

Hepatitis dan kolesistitis.

5) Komplikasi ginjal :
 Glumerulonefritis, pyelonefritis, dan perinefritis.

6) Komplikasi tulang :

Osteomyolitis, osteoporosis, spondilitis, dan artritis.

7) Komplikasi neuropsikiatrik :

Delirium, menngismus, meningitis, polineuritis perifer, sindrom

Guillain-Barre, dan sindrom katatonia (Lestari, 2016).

8. Penatalaksanaan

a. Penatalaksanaan Medis:

1. Amoksisilin

2. Kotrimoksasol

3. Adrenalin

4. Kloramfenikol

5. Tiamfenikol

6. Antimikroba

7. Vitamin B kompleks dan vitamin C.

8. Pemberian cairan seperti dextrose dan NaCl (Wijayaningsih,

2013).

b. Penatalaksanaan Keperawatan

1. Isolasi, desinfeksi pakaian dan ekskreta

2. Istirahat selama demam hingga dua minggu setelah suhu normal

kembali (istirahat total).komplikasi perdarahan.

3. Mobilisasi bertahap bila tidak ada panas, sesuai dengan

pemulihannya tranfusi bila ada

 4. Diet, makanan harus mengandung cukup cairan, kalori dan

tinggi protein. Bahkan makanan tidak boleh mengandung banyak

serat, tidak merangsang dan tidak menimbulkan gas, susu 2 gelas

sehari.

5. Berikan nutrisi dalam bentuk makanan lunak untuk membantu

nafsu makan (Padila, 2013).

B. ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

1. Identitas data

a. Identitas klien

Meliputi identitas klien dan identitas orang tua. Di dalam identitas

klien terdapat nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, alamat,

tanggal masuk, no RM, diagnosa medik, dan rencana terapi. Identitas

orang tua meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan,

agama, alamat, hubungan dengan klien.

b. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Biasanya anak dengan demam thypoid lebih dari 1 minggu,

mengalami gangguan kesadaran apatis sampai somnolen dan

gangguan saluran cerna seperti perut kembung atau tegang dan nyeri

pada perabaan, perasaan tidak enak badan, lesu, kepala pusing, nafsu

makan kurang, mulut bau, konstipasi atau diare, tinja berdarah

dengan atau tanpa lendir, anoreksia dan muntah.

 2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Biasanya anak mengalami sakit perut, diare yang diakibat oleh suka

makan makanan yang tidak sehat dan tidak mengatur pola makan

yang baik.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Demam Thypoid yang kongenital didapatkan dari seorang ibu hamil

yang menderita demam thypoid dan menularkan kepada janin

melalui darah.

c. Riwayat imunisasi

Biasanya anak yang menderita demam thypoid mendapatkan

imunisasi dasar lengkap dan bisa juga tidak lengkap.

d. Riwayat tumbuh kembang

Biasanya tumbuh kembang anakakan terganggu karena anak yang

mengalami thypoid akan mengalami kelemahan sehingga anak harus

istirahat total dan adanya pembatasan aktivitas pada anak akan

berdampak pada tumbuh kembang anak.

e. Riwayat nutrisi

1. Pemberian ASI

Biasanya ASI diberikan setelah bayi dilahirkan hingga usia 6 bulan.

Jika umur anak sudah lebih dari 6 bulan beri makanan pendamping

asi.

2. Pemberian susu formula

 Biasanya anak diberikan susu formula jika ASI sudah mulai

berkurang atau anak yang sudah tidak minum ASI lagi.

3. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia

Biasanya ASI ekslusif hingga 6 bulan dan tambahan makanan

setelahusiaanak melewati 6 bulan.

f. Riwayat psikososial

Biasanya anak mengalami ansietas, perasaan tak berdaya, dan

menjadi agak rewel.

g. Riwayat spiritual

Biasanya anak shalat dan sesudah selai shalat tidak lupa untuk

berdo’a.

h. Riwayat hospitalisasi

Biasanya anak takut dengan perpisahan, cemas dengan tindakan

medis dan selalu ingin tahu alasan perawatan. Reaksi orang tua terhadap

hospitalisasi ini adalah cemas dan takut, perasaan sedih dan frustasi,

informasi buruk tentang diagnosa medik, perawatan yang tidak

direncanakan, perilaku tidak kooperatif, putus asa dan menolak

tindakkan keperawatan.

i. Aktifitas sehari-hari

No Pola Aktivitas Sehat Sakit

1. Pola Nutrisi - Biasanya pola makan -Demam

anak baik 3 x sehari, menyebabkan

tidak masalah nafsu makan

- Diet nasi, sayur- anak berkurang,

sayuran dan lauk pauk, sehingga intake

suka belanja makanan makanan juga

sembarangan dan tidak berkurang yang

sehat menyebabkan

berat badan

anak menurun

- Diet makanan

harus

mengandung

cukup cairan,

kalori dan tinggi

protein. Bahan

makanan tidak

boleh banyak

serat, tidak

merangsang dan

tidak

menimbulkan

gas. Susu 2

gelas sehari.

Apabila

kesadaran

pasien menurun
 diberikan

makanan cair,

melalu sonde

lambung. Jika

kesadaran dan

nafsu makan

baik dapat juga

makanan lunak.

2. Eliminasi BAB BAB

Biasa anak lancar 2 x Biasanya

sehari dan tidak ada cendrung pada

keluhan anak yaitu

BAK mencret

Biasanya BAK anak (Diare),dan

baik dan tidak ada BAB berdarah.

keluhan.

BAK

Biasanya klien

warna urin

kuning, dan

frekuensi BAK

menurun.
3. Istirahat dan Tidur Biasanya isitrahat dan -Biasanya tidur

tidur anak baik dan biasanya

tidak keluhan terganggu tidur

karena badan

panas dan tidak

nyaman;

- Istirahat

selama demam

sampai 2

minggu setelah

suhu normal

kembali

( istirahat total)

kemudian bolh

duduk, jika

tidak panas lagi

boleh berdiri

kemudian

berjalan dalam

ruangan.

4. Personal Hygiene Biasanya upaya Biasanya upaya

keluarga untuk keluarga untuk

membantu menjaga membantu

 kebersihan diri dan menjaga

lingkungan lumayan kebersihan diri

baik dan lingkungan

lumayan baik

j. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan Umum

Biasanya anak mengalami penurunan berat badan, badan terasa

lemah, panas, dan pucat.

a) Kesadaran :Biasanya sadar atau terjadi penurunan kesadaran

b) Suhu :Biasanya terjadi peningkatan suhu tubuh mencapai

(40º c).

c) Nadi :Biasanyadenyut nadi lemah (20-40 x/i).

d) Pernafasan :Biasanya nafas tampak cepat dengan gambaran

(24-30 x/i).

e) TD :Biasanya terjadi peningkatan atau penurunan

tekanan darah.

2) Kepala

Rambut : Biasanya rambut hitam, bersih, tidak ada ketombe, kepala

terasa pusing.
 Wajah : Biasanya wajah pucat

3) Mata : Biasanya mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva anemis,

sklera tidak ikterik dan penglihatan normal

4) Telinga : Biasanya telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada

serumen, fungsi pendengaran baik.

5) Hidung

Inspeksi : Biasanya keadaan hidung bersih, tidak ada peradangan,

tidak ada polip, tidak ada secret atau cairan.

Palpasi : Biasanya tidak ada nyeri tekan atau benjolan

6) Mulut

Inspeks : Biasanya mukosa bibir kering, mulut berbau dan

kemerahan, lidah tampak kotor.

7) Leher

Inspeksi : Tidak ada distensi vena juguralis

Palpasi : Biasanya tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan getah

bening.

8) Dada

Inspeksi :Biasanya pergerakan dada simetris kiri dan kanan,

pernapasan teratur, tidak ada retrasi iga.

Palpasi :Biasanya fremitus sama kiri dan kanan.

Perkusi :Biasanya bunyi sonor

Auskultasi :Biasanya bunyi paru vesikuler

9) Jantung
 Inspeksi :Biasanya ictus cordis tidak telihat

Palpasi :Biasanya ictus cordis teraba

Perkusi :Biasanya bunyi terdengar sonor

Auskultasi :Biasanya irama jantung teratur

10) Abdomen

Inspeksi : Biasanya perut terlihat membesar karena pembesaran hati

dan limfe

Palpasi : Biasanya ada pembesaran hati, limfe, perut kembung,

tegang, dan nyeri pada perabaan

Perkusi : Biasanya tympani

Auskultasi : Biasanya bising usus menurun

11) Genitalia :Biasanya tidak ada kelainan pada Genetalia

12) Ekstremitas atas dan bawah

Tidak ada kelainan ekstremitas, turgor menurun, akral hangat.

13) Integumen

Inspeksi : Warna kuku agak kekuningan

Palpasi : CRT < 2 detik

Diagnosa Keperawatan

a. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.

b. Nyeri berhubungan dengan proses peradangan.

c. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, berhubungan

dengan intake yang tidak adekuat, mual/muntah

 d. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake yang

tidak adekuat dan peningkatan suhu tubuh.

e. Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas traktus

gastrointestinal

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan
NOC NIC
1. Hipertermi berhubungan Thermoregulation (0800) Fever treatment (3740)
dengan proses infeksi Indikator: Aktivitas-aktivitas:
1. (080018) 1. Monitor suhu sesering
Definisi: Suhu tubuh dalam mungkin
Suhu inti tubuh diatas kisaran rentang normal 2. Monitor warna dan suhu
normal diurnal karena 2. (080012) tubuh
kegagalan termoregulasi. Denyut nadi dalam 3. Monitor tekanan darah,
rentang normal nadi dan pernapasan
3. (080013) 4. Monitor intake dan
Pernapasan dalam output
rentang normal 5. Selimuti pasien
4. (080007) 6. Kompres pasien pada
Tidak ada perubahan lipat paha dan aksila
warna kulit 7. Berikan obat untuk
mengatasi penyebab
demam
8. Kolaboraikan dengan
dokter pemberian cairan
intravena

Temperature regulation
 1. Monitor suhu minimal
tiap 2 jam
2. Rencanakan monitoring
suhu tubuhsecara
continue
3. Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
4. Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
5. Ajarkan pada pasien
caramencegah keletihan
akibat panas

Vital sign monitoring

1. Monitor tekanandarah,
nadi, suhu, dan
pernapasan
2. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
3. Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign

2. Nyeri akut berhubungan Kontrol Nyeri (1605) Pain Management (1400)

dengan proses peradangan Indikasi:
1. (160511)
Definisi: Nyeri berkurang atau
Pengalaman sensori dan terkontrol
emosional tidak 2. (160513)
menyenangkan yang muncul Mampu mengontrol nyeri
akibat kerusakan jaringan (tahu penyebab nyeri,
Aktivitas-aktivitas:
1. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, Kualitas
2. Dan faktor presipitasi
aktual atau potensial atau
yang digambarkan sebagai
kerusakan (International
Association fot the Study of
Pain), awitan yang tiba-tiba
atau lambat dari intensitas
ringan hingga berat dengan
akhir yang dapat di antisipasi
atau diprediksi.
mampu menggunakan
teknik non farmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan
3. (160508)
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
4. (160509)
Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
Analgesic Administration
3. Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
4. Kaji kultur yang
mempengaruhi respon nyeri
5. Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
6. Monitor penerimaan klien
tentang manajemen nyeri
7. Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri klien
8. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
9. Kurangi faktor presipitasi
nyeri
10. Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
11. Tingkatkan istirahat
12. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi)nonfarmakolog
i dan inter personal)
13. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
14. Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
1. Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan
frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. .Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
5. Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi
darianalgesik ketika
pemberian lebih dari satu
6. .Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala
(efeksamping)
7. Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
8. Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal
9. Pilih rute pemberian secara
IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
10. .Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
11. Instrusikan pasien untuk

3. Ketidak seimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh,
berhubungan dengan intake
yang tidak adekuat,
mual/muntah
Definisi:
Asupan nutrisi tidak cukup
untuk memenuhi kebutuhan
metabolik.
menginformasikan kepada
perawat jika peredaan nyeri
tidak dapat dicapai
12. Informasikan kepada klien
tentang prosedur yang dapat
meningkatkan nyeri dan
tawarkan strategi koping
yang disarankan.
13. Berikan informasi tentang
nyeri, seperti penyebab
nyeri, berapa lama akan
berlangsung, dan antisipasi
ketidaknyamanan akibat
prosedur
Nutritional Status (1004) Nutrion Management (1100)
Indikator: Aktivitas-aktivitas:
1. Food and fluid 1. Tentukan status gizi pasien
dan kemampuan pasien
intake
untuk memenuhi kebutuhan
2. Nutrient intake
gizi
3. Weight control 2. Identifikasi adanya alergi
atau intoleransi makanan
yang dimiliki pasien
Kriteria Hasil :
3. Tentukan apa yang menjadi
1. Adanya peningkatan berat preferensi makanan bagi
pasien
badan sesuai dengan
4. Instruksikan pasien
tujuan
mengenai kebutuhan nutrisi
2. Berat badan ideal sesuai (yaitu, membahas pedoman
diet dan piramida makanan)
dengan tinggi badan
5. Bantu pasien dalam
3. Mampu mengidentifikasi
 kebutuhan nutrisi menentukan pedoman atau
piramida makanan yang
4. Tidak ada tanda tanda
cocok dalam memenuhi
malnutrisi
kebutuhan nutrisi
5. Tidak terjadi penurunan 6. Tentukan jumlah kalori dan
jenis nutrisi yang
berat badan yang berarti
dibutuhkan untuk
memenuhi persyaratan gizi
7. Berikan pilihan makanan
sambil menawarkan
bimbingan terhadap pilihan
makanan yang lebih sehat,
jika diperlukan
8. Atur diet yang diperlukan
yaitu menyediakan makanan
protein tinggi, menyarankan
menggunakan bumbu dan
rempah-rempah sebagai
alternatif untuk garam
menyediakan pengganti
gula, menambah atau
mengurangi kalori,
menmabah atau mengurangi
vitamin mineral, atau
suplemen
9. Ciptakan lingkungan yang
optimal pada saat
mengkonsumsi makana
misalnya, bersih ventilasi,
santai dan bebas dari bau
yang menyengat
10. Lakukan atau bantu pasien
terkait dengan perawatan
mulut sebelum makan
11. Beriobat-obatan sebelum
makan misalnya, penghilang
rasa sakit, animetik jika
diperlukan
12. Anjurkan pasien untuk
duduk pada posisi tegak
dikursi, jika memungkinkan
13. Pastikan makanan disajikan
dengan cara yang menarik
dan pada suhu yang paling
cocok untuk mengkonsumsi
secara optimal
14. Anjurkan pasien mengenai
modifikasi diet yang
diperlukan misalnya, NOP,
cairan bening, cairan penuh,
lembut, atau diet sesuai
toleransi
15. Anjurkan pasien terkait
dengan kebutuhan diet
untuk kondisi sakit yaitu,
untuk pasien dengan
penyakit ginjal, pembatasan
natrium, kalium, protein dan
cairan
16. Anjurkan pasien terkait
dengan kebutuhan makanan
tertentu berdasarkan
 perkembangan atau usia
misalnya, peningkatan
kalsium, protein, cairan dan
kalori
17. Tawarkan makanan ringan
yang padat gizi
18. Pastikan diet mencakup
makanan tinggi kandungan
serat untuk mencegah
konstipasi
19. Monitor kalori dan asupan
makanan
20. Anjurkan pasien untuk

meningkatkan protein dan

vit. c

21. Yakinkan diet yang

dimakan mengandung tinggi

serat untuk mencegah

konstipasi

22. Berikan informasi tentang

kebutuhan nutrisi

23. Ajarkan pasien bagaimana

membuat catatan makanan

harian

24. Monitor jumlah nutrisi dan

kandungan kalori

4. Resiko kekurangan volume
cairan berhubungan dengan
intake yang tidak adekuat dan
peningkatan suhu tubuh.
Definisi:
Kerentanan mengalami
penurunan volume cairan
intra vaskular, interstisial, dan
intraselular, yang dapat
mengganggu kesehatan.
Keseimbangan Cairan (0601) Manajemen Cairan (4120)
Indikator:
1. (060101) Tekanan darah Aktivitas-aktivitas:
2. (060122) Denyut nadi
radial
3. (060102) Tekanan arteri
rata-rata
4. (060103) Tekanan vena
sentral
5. (060104) Tekanan baji
paru-paru
6. (060105) Denyut perifer
7. (060107) Keseimbangan
intake dan output dalam
24 jam
8. (060109) Berat badan
stabil
9. (060116) Tugor kulit
10. (060117) Kelembaban
membran mukosa
11. (060118) Serum
25. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
26. Berikan makanan yang
terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
1. Timbang berat badan setiap
hari dan monitor status
Pasien
2. Jaga intake/asupan yang
akurat dan catat output
pasien
3. Hitung atau timbang pokok
dengan baik
4. Monitor status hidrasi
(misalnya, membran
mukosa lembab, denyut
nadi adekuat, dan tekanan
darah ortostatik)
5. Monitor tanda tanda vital
pasien
6. Monitor indikasi kelebihan
cairan/retensi misalnya,
crackles, elevasi CVP atau
 elektrolit
12. (060119) Hematokrit
13. (060120) Berat jenis urin
14. (060113) Bola mata
cekung dam lembek
15. (060124) Pusing
tekanan kapiler paru yang
terganjal, edema distensi
vina leher dan asites
7. Kaji lokasi dan luasnya
edema jika ada
8. Monitor makanan/cairan
yang dikonsumsi dan hitung
asupan kalori harian
9. Berikan terapi IV, seperti
yang ditentukan
10. Monitor status gizi
11. Berikan cairan dengan tepat
12. Berikan diuretik yang
diresepkan
13. Berikan cairan IV sesuai
suhu kamar
14. Tingkatkan asupan oral
misalnya, memberikan
sedotan, menawarkan cairan
diantara waktu makan
15. Berikan pengganti
nasogastrik yang diresepkan
berdasarkan output pasien
16. Distribusikan asupan cairan
selama 24 jam
17. Dukung pasien dan keluarga
untuk membantu dalam
pemberian makan dengan
baik
18. Tawari makanan ringan
misalnya, minuman ringan

5. Konstipasi berhubungan
dengan penurunan motilitas
traktus gastrointestinal
Definisi:
Penurunan frekuensi normal
defekasi yang disertai
kesulitan atau pengeluaran
feses tidak tuntas dan atau
feses yang keras, kering dan
banyak.
Eliminasi Usus (0501) Manajemen Saluran cerna (0430)
Indikator: Aktivitas-aktivitas:
1. (050101) Pola eleminasi
2. (050102) Kontrol
gerakan usus
3. (050103) Warna feses
4. (050104) Jumlah feses
untuk diet
5. (050105) Feses lembut
dan berbentuk
6. (050112) Kemudahan
BAB
7. (050118) Tekanan
sfingter
8. (050119) Otot untuk
mengeluarkan feses
9. (050121) Pengeluaran
feses tanpa bantuan
10. (050129) Suara bising
usus
11. (050107) Lemak dalam
feses
dan buah-buahan segar/jus
buah
19. Monitor reaksi pasien
terhadap terapi elektrolit
yang diresepkan
20. Konsultasi dengan dokter
jika tanda-tanda dan gejala
kelebihan volume cairan
menetap atau memburuk
1. Catat tanggal buang air
besar terakhir
2. Monitoring buang air besar
termasuk frekuensi,
konsistensi, bentuk, volume,
dan warna dengan cara yang
tepat
3. Monitoring bising usus
4. Lapor peningkatan
frekuensi dan bising usus
bernada tinggi
5. Lapor berkurangnya bising
usus
6. Monitor adanya tanda dan
gejala diare, konstipasi dan
impikasi
7. Evaluasi inkontinensia fekal
seperlunya
8. Catat masalah BAB yang
sudah ada sebelumnya,
12. (050108) Darah dalam
feses
13. (050109) Mukus dalam
feses
14. (050110) Konstipasi
15. (050111) Diare
16. (050128) Nyeri pada saat
BAB
BAB rutin, dan penggunaan
laksatif
9. Ajarkan pasien mengenai
makanan-makanan tertentu
yang membantu mendukung
keteraturan aktivitas usus
10. Anjurkan anggota psien dan
keluarga untuk mencatat
warna, volume, frekuensi
dan konsistensi tinja
11. Masukkan supositoria
rektal, sesuai dengan
kebutuhan
12. Memulai program latihan
saluran cerna, dengan cara
yang tepat
13. Mendorong penurunan
asupan makanan pembentuk
gas, yang sesuai
14. Instruksikan pasien
mengenai makanan tinggi
serat, dengan cara yang
tepat
15. Berikan cairan hangat
setelah makan, dengan cara
yang tepat
16. Evaluasi profil medikasi
terkait dengan efek samping
gastrointestinal
17. Dapatkan guaiac untuk
melancarkan feses, dengan
 cara yang tepat
18. Tahan diri dari melakukan

pemeriksaan vaginal/rektal

jika kondisi

mengkhawatirkan