LAPORAN PENDAHULUAN

“ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.................

Dengan kasus “BAYI CUKUP BULAN”

Di ruang.........

RSUD Sidoarjo”

OLEH :

Risma Zulfiani

(0117061)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DIAN HUSADA
MOJOKERTO
2018/2019

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan asuhan keperawatan pada klien dengan BAYI CUKUP BULAN

Di ruang ...........

Nama mahasiswa : Risma Zulfiani

Telah di setujui pada

Hari :

Tanggal :

Pembimbing pendidikan

NUR CHASANAH, S. Kp., M. Kes

Npp

2
 KONSEP MEDIS

( BAYI CUKUP BULAN)

A. Definisi
Neonatus (bayi baru lahir) normal adalah bayi yang baru lahir sampai usia 4
minggu lahir biasanya dengan usia gestasi 38-42 minggu.Bayi lahir melalui jalan lahir
dengan presentasi kepala ssecara spontan tanpa gangguan,menangis kuat,nafas secara
spontan dan teratur, berat badan antara 2500-4000gram dan panjangnya 14-20 inci
(35.6-50.8 sentimeter, walaupun bayi baru lahir pramasa adalah lebih kecil). Kepala
bayi baru lahir itu amat besar di banding bagian-bagian badan yang lain, Sedangkan
tengkorak manusia dewasa adalah kurang lebih 1/8 dari panjang badan. Ketika
dilahirkan, tengkorak bayi baru lahir masih belum sempurna menjadi tulang. Setengah
bayi baru lahir mempunyai bulu halus yang dinamakan lanugo, khususnya di
belakang, bahu, dan dahi bayi pramasa. Lanugo hilang dengan sendirinya dalam masa
beberapa minggu.
Neonatus adalah bayi dari umur 4 minggu, lahir biasanya dengan cara gestasi
38-42 minggu. Bayi Baru Lahir adalah seorang bayi yang dilahirkan setelah 37
minggu (menstrual) kehamilan lengkap sampai 42 minggu kehamilan lengkap (260-
294 hari) dan dianggap bayi cukup bulan oleh kebanyakan ahli
Bayi cukup bulan adalah bayi yang dilahirkan dengan masa gestasi antara 37 -
42 minggu (259 – 293 hari) dengan memiliki berat 2.500 sampai 4.000 gram, panjang
48-53 cm, lingkar kepala 33-35cm. (Kosim dkk, 2019)
B. Etiologi
Menurut Prawirohardjo (2014) penyebab bayi cukup bulan yaitu :
1. His (kontraksi otot rahim),
2. Kontraksi otot dinding perut,
3. Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan,
4. Ketegangan dan kontraksi ligamentum retundum.
C. Patofisiologi
Segera setelah lahir, BBL harus beradaptasi dari keadaan yang sangat
tergantung menjadi mandiri secara fisiologis. Banyak perubahan yang akan dialami
oleh bayi yang semula berada dalam lingkungan interna (dalam kandungan Ibu)yang
hangat dan segala kebutuhannya terpenuhi (O2 dan nutrisi) ke lingkungan eksterna

3
(diluar kandungan ibu) yang dingin dan segala kebutuhannya memerlukan bantuan
orang lain untuk memenuhinya.
Saat ini bayi tersebut harus mendapat oksigen melalui sistem sirkulasi
pernafasannya sendiri yang baru, mendapatkan nutrisi oral untuk mempertahankan
kadar gula yang cukup, mengatur suhu tubuh dan melawan setiap penyakit. Periode
adaptasi terhadap kehidupan di luar rahim disebut Periode Transisi. Periode ini
berlangsung hingga 1 bulan atau lebih setelah kelahiran untuk beberapa sistem tubuh.
Transisi yang paling nyata dan cepat terjadi adalah pada sistem pernafasan dan
sirkulasi, sistem termoregulasi, dan dalam kemampuan mengambil serta
menggunakan glukosa.
Perubahan Sistem Pernafasan.
Dua faktor yang berperan pada rangsangan nafas pertama bayi :
1. Hipoksia pada akhir persalinan dan rangsangan fisik lingkungan luar rahim yang
merangsang pusat pernafasan di otak.
2. Tekanan terhadap rongga dada yang terjadi karena kompresi paru-paru selama
persalinan yang merangsang masuknya udara kedalam paru-paru secara mekanis
(Varney, 551-552).
Interaksi antara sistem pernafasan, kardiovaskuler dan susunan syaraf pusat
menimbulkan pernafasan yang teratur dan berkesinambungan serta denyut yang
diperlukan untuk kehidupan.
Upaya pernafasan pertama seorang bayi berfungsi untuk :
1. Mengeluarkan cairan dalam paru-paru.
2. Mengembangkan jaringan alveolus dalam paru-paru untuk pertama kali.
Perubahan Dalam Sistem Peredaran Darah.
Setelah lahir darah bayi harus melewati paru untuk mengambil O2 dan
mengantarkannya ke jaringan. Untuk membuat sirkulasi yang baik guna mendukung
kehidupan luar rahim harus terjadi 2 perubahan besar :
1. Penutupan foramen ovale pada atrium jantung.
2. Penutupan ductus arteriosus antara arteri paru-paru dan aorta.
Oksigen menyebabkan sistem pembuluh darah mengubah tekanan dengan cara
mengurangi dan meningkatkan resistensinya hingga mengubah aliran darah.

4
 Pathway

Bayi baru lahir cukup bulan

Kebutuhan ASI Adaptasi Fisiologis

Memberi ASI Sistem imun

ASI tidak / belum

keluar
Adanya luka terbuka akibat Perubahan termoregulasi dan
pemotongan tali pusat metabolik
Menyusui tidak efektif

Belum bisa membatasi organisme Perubahan suhu tubuh dari

yang masuk intrauterin yang stabil ke
Keterbatasan
pemasukan oral ekstrauterin
Resiko infeksi
Resiko defisit nutrisi
Resiko Penghilangan suhu tubuh
ketidakseimbangan (konveksi, radiasi, evaporasi)
cairan

Peningkatan Insisible
Hipotermia /
Water Loss (IWL)
Hipertemia

5
D. Manifestasi Klinis
1. Lahir aterm antara 37-42 minggu
2. Berat badan 2500-4000 gram
3. Panjang badan 48-52 cm
4. Lingkar dada 30-38 cm
5. Lingkar kepala 33-35cm
6. Lingkar lengan 11-12 cm
7. Frekuensi jantung 120-160 x/menit
8. Pernafasan + 40-60 x/menit
9. Kulit kemerah – merahan dan licin karena jaringan subkutan cukup
10. Rambut lanugo tidak terlihat, rambut kepala biasanya telah sempurna
11. Kuku agak panjang dan lemas
12. Nilai APGAR >7
13. Gerak aktif
14. Bayi lahir langsung menangis
15. Reflek rooting (mencari puting susu dengan rangsangan taktil pada pipi dan
daerah mulut) sudah terbentuk dengan baik
16. Refleks sucking (hisap dan menelan) sudah terbentuk dengan baik
17. Refleks moro atau gerakan memeluk bila dikagetkan sudah terbentuk dengan baik
18. Refleks gasping atau menggenggam sudah baik
19. Genetalia
- Perempuan : labia mayora sudah menutupi labia minor
- Laki – laki : testis sudah turun, skrotum sudah ada
20. Eliminasi baik yang ditandai dengan keluarnya mekonium dalam 24 jam pertama
berwarna hitam kecoklatan. (Nanny, Vivian. 2014).
E. Komplikasi
Adapun komplikasi yang mungkin terjadi pada bayi baru lahir dengan cukup bulan
yaitu:
1. Sebore
Kerak kepala atau dermatitis seboroik merupakan jenis peradangan kulit yang
umum terjadi pada bayi. Indikasinya berupa kemunculan kerak berwarna
kekuningan atau kecoklatan di area kulit yang memiliki banyak kelenjar sebum,
seperti kulit kepala dan lipatan kulit, hal ini terjadi akibat daya tahan tubuh bayi
yang masih lemah

6
 2. Ruam
Ruam atau bintik merah pada kulit bayi adalah hal biasa paling sering terjadi.
Ini berarti kulit sensitif bayi sedang beradaptasi dengan lingkungan baru,
kebanyakan ruam dan bintik merah tersebut tidak berbahaya dan dapat sembuh
dengan sendirinya.
3. Moniliasis
Moniliasis atau candidiasis atau sariawan merupakan infeksi jamur dari kulit
dan lapisan mukosa. Moniliasis dapat muncul di beberapa bagian tubuh, namun
yang paling sering mengalami infeksi ini adalah bagian mulut dan area genitalia.
Terkadang jamur ini tumbuh secara berlebihan sehingga dapat dilihat berupa
bercak – bercak keputihan yang dapat mengganggu kesehatan bayi
4. Ikterus
Adalah pewarnaan kuning yang tampak pada sklera dan kulit yang disebabkan
oleh penumpukkan bilirubin. Ikterus pada bayi baru lahir di minggu pertama
terjadi pada 60% bayi cukup bulan dan 80% bayi kurang bulan. Hal ini merupakan
keadaan yang fisiologis. Walaupun demikian, sebagian bayi akan mengalami
ikterus yang berat sehingga memerlukan pemeriksaan dan tata laksana yang benar
untuk mencegah kesakitan dan kematian.
F. Penanganan Bayi Baru Lahir Cukup Bulan
1. Tujuan utama perawatan bayi segera sesudah lahir, ialah :
a) Membersihkan jalan nafas.
b) Memotong & merawat tali pusat
c) Mempertahankan suhu tubuh bayi.
d) Identifikasi
e) Pencegahan Infeksi
2. Membersihkan jalan nafas :
Kekurangan zat asam pada bayi baru lahir dapat menyebabkan kerusakan otak.
Sangat penting membersihkan jalan nafas, sehingga upaya bayi bernafas tidak akan
menyebabkan aspirasi lendir ( masuknya lendir ke paru – paru ).
3. Memotong & merawat tali pusat :
Tali pusat dipotong 5 cm dari dinding perut bayi dengan gunting steril dengan
pengikat steril. Luka tali pusat dibersihkan & dirawat dengan alkohol 70 % atau

7
 povidon iodin 10 % serta dibalut kasa steril. Pembalut diganti setiap hari & atau
setiap kali basah / kotor.
4. Mempertahankan suhu tubuh bayi :
Pada waktu bayi lahir, bayi belum mampu mengatur tetap suhu badannya dan
membutuhkan pengatturan dari luar untuk membuatnya tetap hangat. Bayi baru
lahir harus dibungkus hangat. Suhu tubuh bayi merupakan tolak ukur kebutyuhan
akan tempat tidur yang hangat sampai suhu tubuhnya sudah stabil. Segera
keringkan setiap bayi baru lahir dengan kain yang hangat & kering untuk
menghindari hypotermi.
Lingkungan yang terlalu panas juga berbahaya bagi bayi dan ini akan
menyebabkan hypertermia.

 Radiasi : Dari objek ke panas bayi

Contoh : timbangan bayi dingin tanpa alas

 Evaporasi : Karena penguapan caiaran yang melekat pada bayi

Contoh : air ketuban pada bayi baru lahir, tidak cepat dikeringkan.

 Konduksi : Panas tubuh diambil oleh suatu permulaan yang melekat di

tubuh.
Contoh : pakaian bayi yang basah tidak cepat diganti.

 Konveksi : Penguapan dari tubuh ke udara

Contoh : angin di sekitar tubuh bayi baru lahir.

5. Pencegahan Infeksi

 Memberikan Viatamin K

Untuk mencegah terjadinya pedarahan tersebut, semua bayi baru lahir

normal & cukup bulan diberi Vit K. Per Oral lmg/ hari selama 3 hari,
sedangkan bayi resiko tinggi diberi Vit. K parental dengan dosis 0,5 – 1
mg. 1M.

 Memberi obat tetes / salep mata

Perawatan mata bayi baru lahir secara hukum diharuskan untuk

mencegah terjadinmya oftacmia neonatorum. Pemberian obat mata
eritromisisin 0,5 % atau tetrasiklin 1 % dianjurkan untuk pencegahan
penyakit mata karena klamidia ( penyakit menular seksual )

8
 6. Identifikasi bayi
Alat pengenal yang efektif harus diberikan kepada setiap bayi abru
lahir dan harus tetap ditempatkan sampai waktu bayi dipulangkan, sidik
telapak kaki bayi & sidik jari ibu dicetak dicatatan yang tidak mudah hilang.
G. Pemantauan Bayi Baru Lahir Cukup Bulan
1. Tujuan : Untuk mengetahui aktifitas bayi normal atau tidak dan identifikasi
masalah kesehatan bayi baru lahir yang memerlukan perhatian keluarga &
penolong persalinan serta tindak lanjut petugas kesehatan.
2. Hal – hal yang dinilai waktu pemantauan bayi pada 2 jam pertama sesudah lahir
meliputi :
a) Kemampuan menghisap kuat dan lemah.
b) Bayi tampak aktif atau lunglai
c) Bayi kemerahan atau biru
3. Yang perlu dipantau pada bayi baru lahir :
a) Suhu badan dan lingkungan
b) Tanda – tanda vital
c) Berat Badan
d) Mandi & perawatan kulit
e) Pakaian
f) Perawatan tali pusat.
4. Pemantauan tanda – tanda vital :
a) Suhu tubuh bayi diukur melalui dubur atau ketiak.
b) Pada pernafasan normal, perut & dada bergerak hampir bersamaan tanpa
adanya retraksi, tanpa terdengar suara pada waktu inspirasi maupun ekspirasi.
Gerak nafas 30 – 50 x/menit.
c) Nadi dapat dipantau disemua titik- titik nadi perifer
d) TD dipantau hanya bila ada indikasi.
5. Penilaian bayi untuk tanda – tanda kegawatan :
Semua bayi baru lahir harus dinilai adanya tanda – tanda kegawatan /
kelaianan yang menunjukkan suatu penyakit. Bayi baru lahir dinyatakan sakit
apabila mempunyai salah satu atau beberapa tanda – tanda berikut :
a) Sesak nafas
b) Frekuensi pernafasan 60x/menit

9
 c) Gerak retraksi di dada
d) Malas minumn
e) Panas atau suhu badan bayi rendah
f) Kurang aktif
g) Berat lahir rendah ( 1500 – 2500 gram ) dengan kesulitan minum

6. Tanda – tanda bayi sakit berat :

Apabila tidak terdapat salah satu aatu lebih tanda – tanda berikut :
a) Sulit minum
b) Sianosis sentral ( lidah biru )
c) Perut kembung
d) Periode apneu
e) Kejang / periode kejang – kejang kecil
f) Merintih
g) Pendarahan
h) Sangat kunig
i) Berat badan lahir < 1500 gr
7. Nilai APGAR SKORE :

0 1 2
A : Appearance / Badan merah Seluruh tubuh
Pucat
warna kulit ekstremitas biru kemerahan
P : Pulse / denyut
Tak ada < 100 > 100
jantung
G : Grimace Tak ada Menyeringai Bersin / batuk
Ektremitas sedikit
A : Activity Tak ada Gerakan aktif
fleki
Lemah / tidak
R : Respiratiom Tak ada Menangis kuat
teratur

8. Perkembangan berat badan bayi :

a) 1 – 10 hari adalah mengalami penurunan BB ( 5 – 10 % )
b) Usia 10 hari = 1x BB lahir

10
 c) Usia 4 – 5 bulan = 2 x BB lahir
d) Usia 1 tahun = 3 x BB lahir
9. Tahapan pemberian cairan / nutrisi :
a) Hari I : 80 cc/kgBB/hari
b) Hari II : 100 cc/kgBB/hari
c) Hari III :120 cc/kgBB/hari
d) Hari IV : 140 cc/kgBB/hari
e) Hari V : 160 cc/kgBB/hari
f) Hari VI keatas : 200 cc/kgBB/hari

H. Pemeriksaan Penunjang
1. Penilaian Awal
Penilaian bayi pada kelahiran adalah untuk mengetahui derajat vitalitas fungsi
tubuh. Derajat vitalitas adalah kemampuan sejumlah fungsi tubuh yang bersifat
essensial dan kompleks untuk kelangsungan hidup bayi seperti pernapasan, denyut
jantung, sirkulasi darah dan refleks – refleks primitive seperti menghisap dan
mencari putting susu. Bila tidak ditangani secara tepat, cepat dan benar keadaan
umum bayi akan menurun dengan cepat dan bahkan mungkin meninggal. Pada
beberapa bayi mungkin dapat pulih kembali dengan spontan dalam 10 – 30 menit
sesudah lahir namun bayi tetap mempunyai resiko tinggi untuk cacat.
2. Pemeriksaan Tanda – Tanda Vital
a) Suhu tubuh
Pada saat lahir suhu tubuh bayi hampir sama dengan suhu tubuh
ibunya. Namun demikian bayi memiliki sedikit lemak, luas permukaan tubuh
yang besar dan sirkulasi pernapasan yang belum sempurna, sehingga bayi
mudah jatuh dalam kondisi hipotermi. Suhu bayi dalam keadaan normal
berkisar antara 36,5 derajat celcius - 37,5 derajat celcius pada pengukuran
diaksila.
b) Nadi
Denyut nadi bayi tergantung dari aktivitas bayi. Nadi dapat menjadi
tidak teratur karena adanya rangsangan seperti menangis, perubahan suhu
yang tiba – tiba. Denyut nadi bayi yang normal berkisar 120 – 140 kali
permenit.
c) Pernapasan

11
 Pernapasan pada bayi baru lahir tidak teratur kedalaman, kecepatan,
iramanya. Pernapasannya bervariasi dari 30 sampai 60 kali permenit.
Pernapasan juga dipengaruhi oleh aktivitas bayi seperti menangis, serta
perubahan suhu yang tiba-tiba.
3. APGAR Skor
Penilaian APGAR skor ini dilakukan pada menit pertama kelahiran untuk
memberi kesempatan kepada bayi memulai perubahan kemudian menit ke-5 serta
pada menit ke-10. Penilaian dapat dilakukan lebih sering jika ada nilai yang
rendah dan perlu tindakan resusitasi. Penilaian menit ke-10 memberikan indikasi
morbiditas pada masa mendatang, nilai yang rendah berhubungan dengan kondisi
neurologis. Pelaksanaannya APGAR cukup kompleks karena pada saat bersamaan
penolong persalinan harus menilai lima parameter yaitu denyut jantung, usaha
napas, tonus otot, gerakan dan warna kulit. Dari lima variable nilai APGAR hanya
pernapasan dan denyut jantung yang berkaitan erat dengan terjadinya hipoksia dan
anoksia.
a) Prosedur Penilaian APGAR Skor :
1) Pastikan pencahayaan baik
2) Catat waktu kelahiran, nilai APGAR pada 1 menit pertama dg cepat &
simultan.
3) Jumlahkan hasilnya
4) Lakukan tindakan dg cepat & tepat sesuai dg hasilnya
5) Ulangi pada menit kelima
6) Ulangi pada menit kesepuluh
7) Dokumentasikan hasil & lakukan tindakan yg sesuai
b) Penilaian
1) Setiap variabel dinilai : 0, 1 dan 2
2) Nilai tertinggi adalah 10
3) Nilai 7-10 menunjukkan bahwa by dlm keadaan baik
4) Nilai 4 - 6 menunjukkan bayi mengalami depresi sedang & membutuhkan
tindakan resusitasi
5) Nilai 0 – 3 menunjukkan bayi mengalami depresi serius & membutuhkan
resusitasi segera sampai ventilasi
4. Tes Darah

12
 a) Jumlah sel darah putih (SDP) : 18000/mm3, neutrofil meningkat sampai
23.000-24.000/mm3, hari pertama setelah lahir (menurun bila ada sepsis).
b) Hemoglobin (Hb) : 15-20 gr/dl (kadar lebih rendah berhubungan dengan
anemia atau hemolisis berlebihan).
c) Hematokrit (Ht) 43-61% (peningkatan sampai 65% atau lebih menandakan
polisitemia, penurunan kadar menunjukkan anemia atau hemoragi
prenatal/perinatal).
d) Bilirubin total : 6mg/dl pada hari pertama kehidupan, lebih besar 8mg/dl 1-2
hari dan 12mg/dl pada 3-5 hari.
I. Penatalaksanaan
1. Non Farmakologis
a) Mencegah pelepasan panas yang berlebihan
1) Mengeringkan tubuh bayi
2) Keringkan kepala dan tubuh bayi dari caiaran ketuban / caiaran lain yang
membasahi tubuh bayi.
3) Selimuti bayi terutama bagian kepala → bagian kepala punya permukaan
yang lebih luas dibanding dengan tubuh seluruhnya.
4) Gantikan selimut atau handuk yang basah
5) Jangan mandikan bayi sebelum suhu tubuh stabil
6) Lingkungan yang hangat.
b) Bebaskan jalan nafas
1) Ekstasikan kepala & leher dengan mengganjal bahu bayi menggunakan
lipatan kain.
2) Hisap lender pada mulut & hidung bayi  jangan memasukkan penghisap
lendir terlalu dalam sebab akan menyebabkan bradikardi, spasme laring &
denyut jantung tidak teratur.
c) Rangsangan taktil
1) Mengeringkan tubuh bayi
2) Penghisap lendir
3) Rangsangan pada telapak kaki & gosokan punggung.
d) Laktasi
Untuk menyatukan ibu & bayinya dan melatih refleks isap bayi.
2. Farmakologis
a) Suction dan oksigen

13
 b) Vitamin K
c) Perawatan mata (obat mata entromisin 0,5% atau tetrasimin 1%, perak nitral
atau neosporin).
d) Vaksinasi hepatitis B direkomendasikan untuk semua bayi. Tempat yang biasa
dipakai untuk menyuntikkan obat ini pada bayi baru lahir adalah muskulus
vastus lateralis.

KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Data Biografi (Penanggungjawab)

14
 Nama, alamat, umur, status perkawinan, tanggal MRS, diagnose medis,
catatan kedatangan, keluarga yang dapat dihubungi.
2. Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kehamilan
1) ANC
2) Penyakit selama kehamilan
3) Imunisasi
4) Gangguan / keluhan lain
5) Usia kehamilan Ibu
b) Riwayat Persalinan
1) Kala I : His, Djj. Pembukaan
2) Kala II : Lamamya. Kemacetan
3) Indikasi Persalinan
4) APGAR Skor
5) Maturitas Bayi
3. Pengkajian Bayi
a. Pengkajian segera : APGAR Skor
b. Pengkajian Transisi : 24 jam I
c. Pengkajian Paeriodik : setelah 24 jam
4. Pola Fungsi Kesehatan
a) Persepsi Kesehatan dan Manajemen Kesehatan
1) Status kesehatan anak sejak lahir
2) Pemeriksaan kesehatan secara rutin, imunisasi
3) Penyakit yang menyebabkan anak absent dari sekolah
4) Praktek pencegahan kecelakaan (pakaian, menukar popok dll)
5) Kebiasaan orang tua merokok
6) Keamanan tempat bermain anak dari kendaraan
7) Praktek keamanan orang tua (produk rumah tangga, menyimpan obat-
obatan dll)
b) Pola Nutrisi dan Metabolisme :
Pola nutrisi bayi perlu dikaji untuk menentukan terjadinya gangguan nutrisi
atau tidak pada bayi. Berat badan rata-rata 2500-4000 gram. Penurunan berat
badan di awal 5%-10%

15
 Mulut: saliva banyak,mutiara Epstein(kista epithelial)dan lepuh cekung adalah
hal yang normal, palatum keras/margin gusi,gigi prekosius mungkin ada.
c) Pola Eliminasi
Abdomen lunak tanpa distensi,bising usus aktif pada beberapa jam setelah
kelahiran. Urin tidak berwarna atau kuning pucat,dengan 6-10 popok basah
per 24 jam.Pergerakan feses mekonium dalam 24 sampai 48 jam kelahiran.
d) Pola Aktivitas dan Latihan
1) Rutinitas mandi (kapan, bagaimana, dimana, sabun yang digunakan)
2) Kebersihan sehari-hari
3) Aktivitas sehari-hari (jenis permainan, lama, teman bermain, penampilan
saat bermain dll)
4) Tingkat aktivitas anak/bayi secara umum, tolerans
5) Persepsi terhadap kekuatan (kuat/lemah)
6) Kemampuan kemandirian anak (mandi, makan, toileting, berpakaian dll) g.
Orang tua : aktivitas pola latiohan, pemeliharaan anak/rumah
e) Pola Istirahat dan Tidur
Status sadar mungkin 2-3 jam beberapa hari pertama, bayi tampak semi koma
saat tidur ; meringis atau tersenyum adalah bukti tidur dengan gerakan mata
cepat, tidur sehari rata-rata 20 jam.
f) Pola Kognitif dan Persepsi
1) Reponsive secara umum anak
2) Respon anak untuk bicara, suara, objek sentuhan?
3) Apakah anak mengikuti objek dengan matanya? Respon untuk meraih
mainan
4) Vokal suara, pola bicara kata-kata, kalimat?
5) Gunakan stimulasi, bicara mainan dsb.
6) Kemampuan untuk mengatakan nama, waktu, alamat, nomor telepon, dsb.
7) Kemampuan anak untuk mengidentifikasi kebutuhan : lapar, haus, nyeri,
tidak nyaman.
Orang tua :
8) masallah dengan penglihatan, pendengaran, sentuhan, dsb.
9) Kesulitan membuat keputusan, judgments
g) Pola Konsep Diri
1) Status mood bayi/anak (irritabilitas)

16
 2) Pemahaman anak terhadap identitas diri, kompetensi, dll
3) Banyak teman/ seperti yang lain?
4) Persepsi diri (baik umumnya waktu? Sulit untuk menjadi baik)
5) Kesiapan/takut?
Orang tua :
6) Persepsi diri sebagai orang tua
7) Pendapat umum tentang identitas, kompetensi?
h) Pola Hubungan dan Peran
1) Struktur keluarga
2) Masalah/stressor keluarga
3) Interaksi antara anggota keluarga dan bayi
4) Respon anak/bayi terhadap perpisahan
5) Anak: ketergantungan? Pola bermain?
6) Anak : temperatum? Masalah disiplin ? menyesuaikan sekolah?
Orang tua:
7) Peran ikatan? Kepuasan?
8) Pekerjaan/ social/hubungan perkawinan
i) Pola Seksualitas
1) Perasaan sebagai laki-laki/ perempuan ? (gender)
2) Pertanyaan skitar sexuality? Bagaimana respon orang tua?
Orang tua :
3) Riwayat reproduksi
4) Kepuasan seksual/maslah ?
j) Koping dan Toleransi Stres
1) Apa yang menyebabkan stress bayi? Tingkat stress? Toleransi?
2) Pola penanganan maslah, keyakinan agama
Orang tua :
3) Sesuatu yang bernilai dalam hidupnya (spirituality) semangat untuk masa
depan?
k) Pola Nilai dan Keyakinan
1) Perkembangan moral anak, pemeliharaan perilaku, komitmen?
2) Keyakinan akan kesehatan, keyakinan agama
Orang tua :

17
 3) Sesuatu yang bernilai dalam hidupnya (spirituality) semangat untuk masa
depan?
4) Keyakinan akan kesembuhan, dampak penyakit dan tujuam
5. Pemeriksaan Fisik
a. Postur : Posisi melingkar menyerupai saat berada dalam rahim. Gerakan
spontan
b. Tanda – tanda vital :
1) Denyut jantung/nadi : 120 – 130 x/menit
2) Suhu : 36,5 – 37,2o C
3) RR : 30 – 50 x/menit
c. Pemeriksaan Antropometri :
Dilakukan pengukuran lingkar kepala, lingkar dada, lingkar lengan atas
dan panjang badan dengan menggunakan pita pengukur. Lingkar kepala
fronto-occipitalis 34cm, suboksipito-bregmantika 32cm, mento occipitalis
35cm. Lingkar dada normal 32-34 cm. Lingkar lengan atas normal 10-11 cm.
Panjang badan normal 48-50 cm.
1) BB : 2500 – 4000 gram
2) PB : 45 – 55 cm
3) LK : 32 – 37 cm
4) LD : 30 -33 cm
5) LP : 30 – 33 cm
d. Kepala :
Sutura yang berjarak lebar mengindikasikan bayi preaterm, moulding
yang buruk atau hidrosefalus. Pada kelahiran spontan letak kepala, sering
terlihat tulang kepala tumpang tindih yang disebut moulding atau moulase.
Keadaan ini normal kembali setelah beberapa hari sehingga ubun –ubun
mudah diraba. Perhatikan ukuran dan ketegangannya. Fontanel anterior harus
diraba, fontanel yang besar dapat terjadi akibat prematuritas atau hidrosefalus,
sedangkan yang terlalu kecil terjadi pada mikrosefali. Jika fontanel menonjol,
hal ini diakibatkan peningkatan tekanan intracranial, sedangkan yang cekung
dapat terjadi akibat dehidrasi. Terkadang teraba fontanel ketiga antara fontanel
anterior dan posterior, hal ini terjadi karena adanya trisomi 21.
Pemeriksaan adanya trauma kelahiran misalnya : caput suksedaneum,
sefalhematoma, perdarahan subaponeurotik/ fraktur tulang tengkorak.

18
 Perhatikan adanya kelainan congenital seperti : anensefali, mikrosefali,
kraniotabes dan sebagainya.
e. Mata
Hipertelorisme okular, mata dengan jarak lebar, jarak lebih dari 3 cm
antara kantus mata bagaian dalam dapat dideteksi. Periksa jumlah, posisi atau
letak mata. Periksa adanya strabismus yaitu koordinasi mata yang belum
sempurna. Periksa adanya glaukoma kongenital, mulanya akan tampak sebagai
pembesaran kemudian sebagai kekeruhan pada kornea. Katarak congenital
akan mudah terlihat yaitu pupil berwarna putih. Pupil harus tampak bulat.
Terkadang ditemukan bentuk seperti lubang kunci (kolobama) yang dapat
mengindikasikan adanya defek retina. Periksa adanya trauma seperti palpebra,
perdarahan konjungtiva atau retina, adanya secret pada mata, konjungtivitis
oleh kuman gonokokus dapat terjadi panoftalmia dan menyebabkan kebutaan.
Apabila ditemukan epichantus melebar kemungkinan bayi mengalami sindrom
down.
f. Hidung dan Mulut
Bibir bayi baru lahir harus kemerahan dan lidahnya harus rata dan simetris.
Bibir dipastikan tidak adanya sumbing, dan langit – langit harus tertutup.
Refleks hisap bayi harus bagus, dan berespons terhadap rangsangan. Kaji
bentuk dan lebar hidung, pada bayi cukup bulan lebarnya harus lebih dari 2,5
cm.
Bayi harus bernapas dengan hidung, jika melalui mulut harus diperhatikan
kemungkinan ada obstruksi jalan napas karena atresia koana bilateral, fraktur
tulang hidung atau ensefalokel yang menonjol ke nasofaring.
Periksa adanya sekret yang mukopurulen yang terkadang berdarah, hal ini
kemungkinan adanya sifilis congenital. Periksa adanya pernapasan cuping
hidung, jika cuping hidung mengembang menunjukkan adanya rangsangan
pernapasan.
g. Telinga
Pemeriksaan jumlah, bentuk dan posisinya. Pada bayi cukup bulan, tulang
rawan sudah matang. Daun telinga harus berbentuk sempurna dengan
lengkungan yang jelas dibagian atas. Perhatikan letak daun telinga. Daun
telinga yang letaknya rendah (low set ears) terdapat pada bayi yang

19
 mengalami sindrom tertentu (Pierre – robin). Perhatikan adanya kulit
tambahan atau aurikel hal ini dapat berhubungan dengan abnormalitas ginjal.
h. Leher
Ukuran leher normalnya pendek dengan banyak lipatan tebal. Leher
berselaput berhubungan dengan abnormalitas kromosom. Periksa
kesimetrisannya. Pergerakannya harus baik. Jika terdapat keterbatasan
pergerakan kemungkinan ada kelainan tulang leher. Periksa adanya trauma
leher yang dapat menyebabkan kerusakan pada fleksus brakhialis. Lakukan
perabaan untuk mengidentifikasi adanya pembengkakan. Periksa adanya
pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis. Adanya lipatan kulit yang
berlebihan di bagian belakang leher menunjukkan adanya kemungkinan
trisomi 21.
i. Dada
Kontur dan simetrisitas dada normalnya adalah bulat dan simetris.
Payudara baik pada laki – laki maupun perempuan terlihat membesar karena
pengaruh hormone wanita dari darah ibu. Periksa kesimetrisan gerakan dada
saat bernapas. Apabila tidak simetris kemungkinan bayi mengalami
pneumotoraks, paresis diafragma atau hernia diafragmatika. Pernapasan yang
normal dinding dada dan abdomen bergerak secara bersamaan. Tarikan
sternum atau interkostal pada saat bernapas perlu diperhatikan.
j. Abdomen
Bentuk, penonjolan sekitar tali pusat pada saat menangis, perdarahan tali
pusat. Perut harus tampak bulat dan bergerak secara bersamaan dengan
gerakan dada saat bernapas. Kaji adanya pembengkakan, jika perut sangat
cekung, kemungkinan terdapat hernia diafragmatika, perut yang membuncit
kemungkinan karena hepato-splenomegali atau tumor lainnya. Jika perut
kembung kemungkinan adanya enterokolitis vesikalis, omfalokel atau duktus
omfaloentriskus persisten.

k. Genetalia :

20
 Perempuan Laki - laki
- Edema 0 - Prepurtium menutupi glans
- Labia mayor menutupi labia minor tidak dapat ditarik kebelakang

- Orifisium terbuka - Testis teraba

- Ereksi spontan
- Retraksi testis bila dingin
Anus : - Jumlah 1
- Tonus spingter baik
- Reflek berkedut baik
l. Extremitas
Gerakan normal, kedua lengan harus bebas bergerak, jika gerakan
kurang kemungkinan adanya kerusakan neurologis atau fraktur. Periksa
jumlah jari. Perhatikan adanya polidaktili atau sidaktili. Telapak tangan
harus dapat terbuka, garis tangan yang hanya satu buah berkaitan dengan
abnormalitas kromosom, seperti trisomi 21. Periksa adanya paronisia pada
kuku yang dapat terinfeksi atau tercabut, sehingga menimbulkan luka dan
perdarahan.
m. Neurosensori
Lingkar kepala 32-37 cm,fontanel anterior dan posterior lunak dan
datar, Kaput suksedaneum dan molding mungkin ada Selama 3-4 hari, Mata
dan kelopak mata mungkin edema, Strabismus dan fenomena mata boneka
sering ada. Bagian telinga atas sejajar dengan bagian dalam dan luar kantus
mata(telinga tersusun rendah menunjukan abnormalitas ginjal atau genetik)
Pemeriksaan neurologis : adanya reflek moro,plantar,genggaman
palmar dan babinski, respon reflex di bilateral/sama (reflex moro unilateral
menandakan fraktur klavikula atau cedera pleksus brakialis),gerakan
bergulung sementara mungkin terlihat. Tidak adanya
kegugupan,letargi,hipotonia dan parese.

B. Diagnosa Keperawatan

21
 1. Hipotermia berhubungan dengan adaptasi dengan lingkungan luar rahim,
keterbatasan jumlah lemak.
2. Resiko ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan hilangnya air (IWL),
keterbatasan masukan cairan.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan (pemotongan tali pusat) tali
pusat masih basah.
4. Risiko defisit nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan refleks
hisap tidak adekuat.
C. Intervensi Keperawatan

Diagnosa
No. Tujuan & Kriteria Intervensi
Keperawatan
1. Hipotermia Setelah dilakukan 1. Manajemen Hipotermia (1.14507)
berhubungan intervensi - Monitor suhu tubuh
dengan adaptasi keperawatan selama - Identifikasi penyebab
dengan 1x24 jam, maka hipotermia (mis : terpapar suhu
lingkungan luar hipotermia menurun lingkungn, pakaian tipis,
rahim, dengan kriteria hasil: kekurangan lemak subkutan)
keterbatasan  Termoregulasi - Monitor tanda dan gejala
jumlah lemak. meningkat dengan hipotermia
(D.0140) suhu tubuh normal - Sediakan lingkungan yang
36-37◦ C hangat (mis : atur suhu ruangan,
 Kontrol resiko inkubator)
menurun - Ganti pakaian dan linen yang
 Perfusi perifer basah
membaik - Lakukan penghangatan pasif
Status (mis : selimut, menutup kepala,
kenyamanan pakaian tebal)
meningkat ( - Lakukan penghangatan aktif
eksternal (mis : kompres hangat,
selimut hangat, perawatan
metode kanguru)
- Lakukan penghangatan aktif
internal (mis : infus cairan

22
 hangat, oksigen hangat, lavase
peritoneal dengan cairan
hangat)
2. Resiko ketidak- Setelah dilakukan 1. Edukasi Terapi Cairan (1.12455)
seimbangan intervensi - Jelaskan jenis dan fungsi cairan
cairan keperawatan selama dalam tubuh
berhubungan 1x24 jam, maka - Jelaskan masalah yang timbul
dengan hilangnya keseimbangan cairan jika tubuh kekurangan atau
air(IWL), membaik dengan kelebihan cairan
keterbatasan kriteria hasil: - Ajarkan mengatasi masalah
masukan cairan.  Keseimbangan kekurangan atau kelebihan
(D.0036) cairan menigkat cairan secara mandiri
 Keseimbanga - Ajarkan penghitungan cairan
elektrolit sesuai dengan kebutuhan tubuh
meningkat 2. Manajemen Cairan (1.03098)
 Status cairan - Monitor status hidrasi (mis :
membaik frekuensi nadi, kekuatan nadi,

 Status nutrisi akral, kelembaban mukosa,

membaik turgor kulit, tekanan darah)

 Termoregulasi - Monitor berat badan harian

neonatus membaik - Monitor hasil pemeriksaan

(normal) laboratorium (mis : hematokrit,

Na, K, Cl, berat jenis urine,
BUN)
- Catata intake – output dan
hitung balans cairan 24 jam
- Berikan asupan cairan sesuai
kebutuhan
- Berikan cairan intravena jika
perlu

3. Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Pencegahan Infeksi (1.14539)

berhubungan intervensi - Monitor tanda dan gejala infeksi
dengan trauma keperawatan selama lokal dan sistemik

23
 jaringan 1x24 jam, maka - Ajarkan cara memeriksa kondisi
(pemotongan tali resiko infeksi luka
pusat) tali pusat menurun dengan - Anjurkan meningkatkan asupan
masih basah. kriteria hasil: nutrisi
(D.0142)  Tingkat infeksi - Anjurkan meningkatkan asupan
menurun cairan
 Integritas kulit dan - Ajarkan cara mencuci tangan
jaringan membaik dengan benar
 Kontrol resiko 2. Perawatan Bayi (1.10338)
menurun - Monitor tanda – tanda vital

 Status imun (terutama suhu 36,5◦ C – 37,5◦

meningkat C)

 Status nutrisi - Mandikan bayi dengan suhu

meningkat ruangan 21-24◦ C

- Mandikan bayi dalam waktu 5-
10 menit dan 2 kali dalam
sehari
- Rawat tali pusat secara terbuka
(tali pusat tidak dibungkus
apapun)
- Bersihkan pangkal tali pusat
dengan lidi kapas yang telah
diberi air matang
- Kenakan popok bayi dibawah
umbilikus jika tali pusat belum
terlepas
- Ganti popok bayi jika basah
- Kenakan pakaian bayi dari
bahan katun
- Ajarkan ibu cara merawat bayi
dirumah

4. Risiko defisit Setelah dilakukan 1. Edukasi Nutrisi Bayi (1.12397)

nutrisi kurang intervensi
24
dari kebutuhan keperawatan selama - Sediakan materi dan media
tubuh 1x24 jam, maka pendidikan kesehatan
berhubungan resiko defisit nutrisi - Berikan kesempatan pada ibu
dengan refleks menurun dengan atau pengasuh untuk bertanya
hisap tidak kriteria hasil: - Jelaskan tanda – tanda awal rasa
adekuat. (D.0032)  Status nutrisi lapar (mis : bayi gelisah,
membaik membuka mulut, menghisap
 Berat badan jari)
normal (2500- - Ajarkan cara mengatur
4000 gram) frekuensi makan sesuai usia
Status menelan bayi
membaik - Ajarkan perilaku hidup
bersihdan sehat
2. Edukasi Menyusui (1.12393)
- Berikan konseling menyusui
- Ajarkan 4 posisi menyusi dan
perlekatan dengan benar
- Ajarkan perawatan payudara
postpartum
3. Inisiasi Menyusui Dini (1.07213)
- Identifikasi tanda – tanda
kesiapan menyusu (mis : keluar
air liur, memasukkan tangan ke
dalam mulut)
- Letakkan bayi dengan posisi
tengkurap untuk kontak kulit ke
kulit, diantara dua payudara dan
kepala bayi dimiringkan ke
salah satu sisi
- Anjurkan ibu membiarkan bayi
mencari putting
- Anjurkan membiarkan bayi
diperut ibu sampai 1 jam atau
sampai menyusu selesai
25
 4. Manajemen Nutrisi (1.013119)
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi alergi dan
intoleransi makanan
- Monitor berat badan
Monitor asupan nutrisi

D. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah melaksanakan intervensi keperawatan.
Implementasi merupakan komponen dari proses keperawatan yaitu kategori dari
perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan
kriteria hasil yang diperlukan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan.
Implementasi mencakup melakukan membantu dan mengarahkan kerja aktivitas
kehidupan sehari-hari. Implementasi keperawatan sesuai dengan intervensi yang telah
dibuat.
E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan suatu pengkajian ulang
rencana keperawatan, sedangkan tujuan dari evaluasi adalah menentukan kemampuan
pasien dalam mencapai tujuan yang ditentukan dan. menilai efektifitas rencana
keperawatan atau asuhan keperawatan. Jadi secara rinci catatan perkembangan berisi
uraian yang berbentuk SOAP (Subyektif, Obyektif, Assesment, Planning) dari catatan
perkembangan dapat mengetahui beberapa hal antara lain apakah tujuan sudah
tercapai dan perlu adanya perubahan modifikasi dalam perencanaan dan tindakan.
(DepKes RI, 1995 : 27-28). Evaluasi terdiri dari :
1. Masalah teratasi,
2. Masalah sebagaian teratasi,
3. Masalah tidak teratasi,
4. Muncul masalah baru.

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Risma Zulfiani

26
NIM : 0117061
Ruangan : Anak No. Reg. : 021398
Pengkajian diambil : 06-11-2019 Jam : 10.12 BBWI

A. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas
Nama Pasien : By. Ny. K Tgl. MRS : 06-11-2019
Umur : 0 hari Diagnosa Medis : Infeksi Neonatorium
Jenis Kelamin : Laki - laki
Suku / Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : -
Pekerjaan : -
Alamat : Sidoarjo
2. Riwayat Keperawatan Klien
a) Keluhan Utama :
Ibu mengatakan bahwa bayinya panas dengan suhu aksila 38 ºC
b) Riwayat Keperawatan Sekarang :
Bayi Ny K lahir dengan jenis kelamin laki-laki pada tanggal 06-11-2019 jam
10.12 WIB secara SC dengan indikasi letak lintang dan CPD, G1 P00000, BBL:
4000gr, PBL: 52cm, LK: 35cm, LD: 35cm, LLA: 10cm, ketuban keruh putih,
AS: 7-8, Saat dilakukan pengkajian bayi panas dengan suhu aksila 38 ºC. Bayi
bergerak aktif, menangis kuat, Tidak ditemukan adanya kelainan. minum ASI
atau formula 240 cc yang dioplos dengan cairan D5% dalam 8kali minum. Bayi
minum setiap 3 jam sekali yaitu 30cc. Saat dilakukan pengkajian bayi
menghabiskan ±50 cc formula yang dioplos cairan D5% selama 5 jam.
c) Riwayat keperawatan yang lalu :
Ibu mengatakan selama kehamilan tidak ada keluhan apapun
d) Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak riwayat penyakit apapun dalam keluarga
e) Riwayat Kehamilan
Selama hamil ibu rutin memeriksakan kehamilannya di Puskesmas, USG 6x di
Puskesmas dan di Rumah Sakit 2x. Ibu mengatakan selama hamil tidak ada
keluhan.

27
 f) Riwayat Persalinan
Ny.K melahirkan bayi dengan jenis kelamin laki – laki pada secara SC dengan
indikasi letak lintang dan CPD, G1 P00000, ketuban keruh putih, AS: 7-8.
3. Pola Aktivitas Sehari – hari (11 Pola Gordon)
a) Pola Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan
Bayi Ny. K berusia 0 hari dan masih mendapatkan perawatan pasca persalinan
bersama ibunya dengan BBL: 4000gr, PBL: 52cm, LK: 35cm, LD: 35cm, LLA:
10cm, ketuban keruh putih, AS: 7-8, Saat dilakukan pengkajian bayi panas
dengan suhu aksila 38 ºC
b) Pola Nutrisi dan Metabolisme
Bayi Ny. K minum ASI atau formula 240 cc yang dioplos dengan cairan D5%
dalam 8kali minum. Bayi minum setiap 3 jam sekali yaitu 30cc. Saat dilakukan
pengkajian bayi menghabiskan ±50 cc formula yang dioplos cairan D5% selama
5 jam. Reflek sucking dan swallowing cukup, tidak ada gumoh.
c) Pola Eliminasi
Bayi Ny. K tidak mengalami distensi abdomen, bising usus aktif, Urin tidak
berwarna atau kuning pucat,dengan 6-10 popok basah per 24 jam. Pergerakan
feses mekonium dalam 24 sampai 48 jam kelahiran.
d) Pola Aktivitas-Latihan
Bayi Ny. K bergerak aktif dan menangis kuat, bayi belum dimandikan atau
diseka. Perawatan tali pusat menggunakan kassa steril, bau anyir, masih terdapat
sisa darah ibu dan vernik caseosa
e) Pola Istirahat-Tidur
Tidak terkaji. Bayi tidur sehari rata – rata 20 jam
f) Pola Kognitif-Persepsi (Sensori)
Bayi Ny. K menoleh saat jari ditempelkan ke pipinya, Bayi lemas saat menelan
susu. Saat lidah ditekan bayi akan mendorong lidah keluar. Saat diberi ballpoint
jari akan menggengam. Bayi mengedipkan mata saat hidung disentuh. Saat
ditelungkupkan kelapa bayi memutar kesalah satu sisi. Lengan jari-jari & kaki
merengang saat ditelentangkan diatas kasur. Saat dikejutkan dengan tangan bayi
memberi respon terkejut.
g) Pola Konsep Diri
Bayi Ny. K menangis kuat, bayi lemas saat menelan susu.
h) Pola Hubungan Peran

28
 Bayi masih dirawat berasama ibunya
i) Pola Seksual-Reproduksi
Tidak terkaji
j) Pola Penanganan Masalah Stres
Tidak terkaji
k) Pola Keyakinan & Nilai
Tidak terkaji
4. Pemeriksaan Fisik
a) Kesan umum / keadaan umum :
Bayi Ny. K bergerak aktif, menangis kuat, Tidak ditemukan adanya kelainan.
Bayi belum dimandikan atau diseka, masih terdapat sisa darah ibu dan vernik
caseosa.
b) Tanda – tanda Vital
Suhu tubuh : 38 ºC Nadi : 165x / mnt
TD : - Respirasi : 46x / mnt
c) Pemeriksaan Antropometri
1) BB : 4000 gr
2) PB : 52 cm
3) LK : 35 cm
4) LD : 35 cm
6) LILA : 10 cm
d) Pemeriksaan kepala dan leher :
1) Kepala dan rambut :
- Bentuk kepala bulat lingkar kepala:35cm,
- Sutura & Fontanel mayor minor datar belum menutup,
- Masih terdapat sisa-sisa darah ibu,
- Tidak ada caput succedeneum, chepal haematoma, microchepal,
macrochepal,anenchepal & hidrochepal.
2) Mata :
- Simetris kanan dan kiri sejajar dengan telinga,
- Tidak ada strabismus,
- Pupil ishokor,
- Tidak oedema,
- Sklera putih,

29
 - Tidak ada secret.
3) Hidung :
Tidak ada secret dan tidak ada pernafasan cuping hidung.
4) Telinga :
- Telinga simetris,
- Tulang rawan sudah matang,
- Daun telinga berbentuk sempurna,
- Lengkungan jelas dibagian atas,
- Telinga sejajar dengan mata.
5) Mulut dan Faring :
- Bibir simetris,
- Warna kemerahan,
- Mukosa bibir kering,
- Tidak ada mikronagtia,
- Tidak ada gigi,
- Tidak ada ranula,
- Tidak ada labioschisis, labiopalatoschisis,
- Ukuran lidah normal, tidak hipersaliva.
6) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid & vena jugularis.
7) Pemeriksaan Integumen ( kulit )
- Tidak ada lipatan kulit yang berlebihan,
- Kulit Kemerahan,
- Turgor normal,
- Cubitan kulit perut kembali segera,
- Lemak subcutan tipis,
- Tekstur halus,
- Ada verniks caseosa,
- Lanugo tidak ada,
- Tidak sianosis.
8) Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
- Tidak ada fraktur klavikula,
- Puting susu sudah terbentuk dengan baik & tampak simetris,
- Tidak ada benjolan.

30
 9) Pemeriksaan Thoraks / Dada
a) Thoraks :
Thorak simetris tidak ada tarikan intercoste, lingkar dada 35 cm
b) Paru :
Suara nafas vesikuler, tidak ada retraksi intercoste.
c) Jantung :
BJ I terdengar keras di apek, BJ II terdengar disekitar area pulmonal
10) Pemeriksaan Abdomen
Tali pusat putih kebiruan, tidak ada hernia umbilikalis, tidak ada distensi
abdomen maupun distensi vena.
11) Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya
Lubang uretra tepat berada di tengah, tidak ada hipospadia, anus berlubang
12) Pemeriksaan Muskuloskeletal
- Tungkai dan kaki simetris, dapat bergerak bebas
- Tidak ada polidaktili atau sindaktili.
- Nadi brakialis bilateral sama, tonus otot sama secara bilatral, terutama
tahanan pada fleksi berlawanan
13) Pemeriksaan Neurologi
- Bayi menoleh saat jari ditempelkan ke pipinya,
- Bayi lemas saat menelan susu.
- Saat lidah ditekan bayi akan mendorong lidah keluar.
- Saat diberi ballpoint jari akan menggengam.
- Bayi mengedipkan mata saat hidung disentuh.
- Saat ditelungkupkan kelapa bayi memutar kesalah satu sisi.
- Lengan jari-jari & kaki merengang saat ditelentangkan diatas kasur.
- Saat dikejutkan dengan tangan bayi memberi respon terkejut .
- Reflek sucking dan swallowing cukup.

5. Pemeriksaan Penunjang
a) USG :
Selama kehamilan Ny. K melakukan USG 6x di Puskesmas dan di Rumah
Sakit 2x dengan hasil letak lintang dan CPD
b) Laboratorium

31
 Leukosit 26.1/ mm3
6. Penatalaksanaan dan Terapi
a) Bayi minum ASI atau formula 240 cc yang dioplos dengan cairan D5% dalam
8kali minum. Bayi minum setiap 3 jam sekali yaitu 30cc.
b) Terapi
- Inj Vit K1 1 mg per I.M ekstra,
- Inj Cefotaxime 2 x 200mg per I.M,
- Sanmol drop 3 x 0,5 cc per oral (k/p)

7. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

32
 Ds : Adaptasi fisiologis Hipertermia
Ny. K mengatakan
bayinya panas Sistem imun
Do:
Suhu aksila 38 ºC Belum bisa membatasi
organisme yang masuk

Proses infeksi

Perubahan termoregulasi
dan metabolik

Hipertermia

Ds: Adaptasi fisiologis Resiko infeksi

Ny. K mengatakan
bayinya belum Sistem imun
dimandikan atau diseka
Do: Adanya luka terbuka
- Perawatan tali pusat akibat pemotongan tali
menggunakan kassa pusat
steril, bau anyir
- Masih terdapat sisa Belum bisa membatasi
darah ibu dan vernik organisme yang masuk
caseosa
Resiko infeksi

B. Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermia berhubungan dengan adaptasi fisiologis, proses infeksi.
2. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan (pemotongan tali pusat) tali
pusat masih basah.
C. Intervensi Keperawatan

33
 Diagnosa
No. Tujuan & Kriteria Intervensi
Keperawatan
1. Hipertermia Setelah dilakukan 1. Manajemen Hipertermia (1.15506)
berhubungan intervensi - Identifikasi penyebab hipertermia
dengan adaptasi keperawatan selama (mis : dehidrasi, terpapar
fisiologis, proses 1x24 jam, maka lingkungan panas, penggunaan
infeksi. (D.0130) hipertermia menurun inkubator)
dengan kriteria hasil: - Monitor suhu tubuh
 Termoregulasi - Monitor kadar elektrolit
menurun dengan - Monitor haluaran urine
suhu tubuh normal - Monitor komplikasi hipertermia
36-37◦ C - Sediakan lingkungan yang dingin
 Perfusi perifer - Longgarkan atau lepaskan
membaik pakaian
 Status - Basahi dan kipasi permukaan
kenyamanan tubuh
meningkat - Berikan cairan oral
 Status nutrisi - Ganti linen setiap hari atau lebih
membaik sering jika mengalami
hiperhidrosis (keringat berlebih)
- Lakukan pendinginan eksternal
(mis : selimut hipotermia atau
kompres dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen, aksila)
- Hindari pemberian antipiretik
atau aspirin

2. Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Pencegahan Infeksi (1.14539)

berhubungan intervensi - Monitor tanda dan gejala infeksi
dengan trauma keperawatan selama lokal dan sistemik
jaringan 1x24 jam, maka - Ajarkan cara memeriksa kondisi
(pemotongan tali resiko infeksi luka
pusat) tali pusat menurun dengan - Anjurkan meningkatkan asupan
masih basah. kriteria hasil: nutrisi

34
 (D.0142)  Tingkat infeksi - Anjurkan meningkatkan asupan
menurun cairan
 Integritas kulit dan - Ajarkan cara mencuci tangan
jaringan membaik dengan benar
 Kontrol resiko 2. Perawatan Bayi (1.10338)
menurun - Monitor tanda – tanda vital

 Status imun (terutama suhu 36,5◦ C – 37,5◦

meningkat C)

 Status nutrisi - Mandikan bayi dengan suhu

meningkat ruangan 21-24◦ C

- Mandikan bayi dalam waktu 5-
10 menit dan 2 kali dalam
sehari
- Rawat tali pusat secara terbuka
(tali pusat tidak dibungkus
apapun)
- Bersihkan pangkal tali pusat
dengan lidi kapas yang telah
diberi air matang
- Kenakan popok bayi dibawah
umbilikus jika tali pusat belum
terlepas
- Ganti popok bayi jika basah
- Kenakan pakaian bayi dari
bahan katun
- Ajarkan ibu cara merawat bayi
dirumah

D. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah melaksanakan intervensi keperawatan.
Implementasi merupakan komponen dari proses keperawatan yaitu kategori dari
35
 perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan
kriteria hasil yang diperlukan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan.
Implementasi mencakup melakukan membantu dan mengarahkan kerja aktivitas
kehidupan sehari-hari. Implementasi keperawatan sesuai dengan intervensi yang telah
dibuat.
E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan suatu pengkajian ulang
rencana keperawatan, sedangkan tujuan dari evaluasi adalah menentukan kemampuan
pasien dalam mencapai tujuan yang ditentukan dan. menilai efektifitas rencana
keperawatan atau asuhan keperawatan. Jadi secara rinci catatan perkembangan berisi
uraian yang berbentuk SOAP (Subyektif, Obyektif, Assesment, Planning) dari catatan
perkembangan dapat mengetahui beberapa hal antara lain apakah tujuan sudah
tercapai dan perlu adanya perubahan modifikasi dalam perencanaan dan tindakan.
(DepKes RI, 1995 : 27-28). Evaluasi terdiri dari :
5. Masalah teratasi,
6. Masalah sebagaian teratasi,
7. Masalah tidak teratasi,
8. Muncul masalah baru.

DAFTAR PUSTAKA

36
Kosim, dkk. 2019. Buku Ajar Neonatologi. Jakarta : Bina Pustaka

Prawirohardjo, S., 2014. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo.

Varney, H. 2017. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Edisi 4 Volume 2. Jakarta : EGC.

Dewi, Vivian Nanny Lia. 2014. Asuhan Neonatus Bayi dan Anak Balita. Jakarta : Salemba
Medika

Muslihatun, wafi nur. 2014. Asuhan Neonatus Bayi dan Balita. Yogyakarta: Fitramaya

Rukiyah, dkk. 2013. Asuhan Kebidanan II Persalinan (Edisi Revisi). Jakarta : Trans Info
Media

37