KLINIK M–IX SEHAT

Dusun Sabung Setangga, Desa Sabung Kecamatan Subah

Kabupaten Sambas, Provinsi Kalimantan Barat
Nomor Telp (0562)393139 / 081352075998

SURAT KETERANGAN
Nomor:

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter KLINIK M-IX SEHAT menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa:

Nama :

NIK :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat Lengkap :

Telah kami Rapid Test Antibody IgM/IgG dengan hasil Reaktif / Non Reaktif dan kami
lampiran Kit Rapid Test hasil pemeriksaan.

Demikian surat keterangan ini dibuatuntuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanggal:

Dokter Pemeriksa KLINIK M-IX SEHAT

(...............................................................)
 KLINIK M–IX SEHAT
Dusun Sabung Setangga, Desa Sabung Kecamatan Subah
Kabupaten Sambas, Provinsi Kalimantan Barat
Nomor Telp (0562)393139 / 081352075998

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nomor:

Nama :

No NIK :

Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat Lengkap :

Tanggal Pemeriksaan :

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN METODA

Imunoserologi
 Rapid Test Corona IgM Negatif
 Rapid Test Corona IgG Negatif

Interpretasi dan Saran:

1. Jika hasil Reaktif dilanjutkan dengan pemeriksaan Real Time PCR

2. Jika hasil Non Reaktif pemeriksaan ulang Rapid Test Antibodi 10 hari kemudian di
laboratorium yang sama
3. Apabila sebelum pemeriksan lanjutan ditemukan gejala ISPA segera melapor ke FKTP
4. Pada pasien immunocompromised, antibodi tidak terbentuk disebabkan gangguan
pembentukan antibodi
5. Hasil Rapid Test Antibodi Reaktif tidak dapat menegakkan diagnosis infeksi SARS-CoV-2
6. Hasil Rapid Test Antibodi Non Reaktif tidak dapat menyingkirkan kemungkinan adanya
infeksi SARS-CoV-2
Sambas, ..........................
Dokter Pemeriksa

(.......................................................)