A.

                Kasus
Klien Tn. K (33 Tahun) agama Islam, suku Jakarta, pendidikan SMA, bahasa yang digunakan
Indonesia, klien bekerja sebagai Hansip (Penjaga Keamanan). Klien masuk RS M. Djamil pada
tanggal 29 Maret 2011 karena keadaan klien semakin parah dan disarankan untuk rawat inap.
Klien mengatakan sebelum dirawat di RS, klien mengalami kecelakaan dan pernah di operasi
bagian dada sebelah kiri. Klien tidak pernah mengeluh sakit, tetapi tiba-tiba klien menderita
batuk dan sesak selama ± 3 minggu. Ketika dilakukan pengkajian  S : 36,10C, N : 84 x / mnt,
RR : 22 x / mnt, TD : 110 / 70 mmHg, Kesadaran : CM terdapat luka bekas operasi di bagian
dada sebelah kiri, badan klien kurus, batuk produktif, pernafasan kausmul, perkusi dada : Kanan
redup dari sela iga 1-3 : kiri, redup dari sela iga 1-6. Terdapat ronhi, batuk produktif, batuk
berdarah (-), sputum kental berwarna putih, penggunaan otot batu napas (-), pernapasan kasmaul,
kedalaman dangkal, fremitus kiri.
Sebelumnya klien pernah berobat ke Puskesmas terdekat. Tapi karena di Puskesmas tersebut
tidak memadai alat-alat dan obatnya maka klien dirujuk ke RS M. Djamil . Klien mendapat
terapi amoxicyllin 3 x (gr IV selama 7 hari dari tanggal 20-27 Maret 2011 (terakhir hari ini)
sebagai antibiotik, inhalasi dengan ventolin : bisolvon : NaCl = 1:1:1 untuk mengurangi sesak
dan sekret mudah keluar. Rencana streptomicyin 1 x 550 mg IM (menunggu evaluasi THT)
sebagai antibiotik dan diet TKTP 2300 KKal + ekstra putih telur 3 x 2 butir / hari untuk
mengurangi terjadi edema.            Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 29 Maret 2011
didapatkan :
 Anemia
 Leukosit : 11.600 (N : 5.000 – 10.000)
 Na : 132 mmol / l (N : 135 – 1147)
 Kalium : 2,9 mmo; / l (N : 3,10 – 5,10)
 Cl : 91 mmol / l (N : 95 – 108)

B.                  Pengkajian :
-          Identitas Klien
         Nama               : Tn.K
         Umur               : 33 tahun
         Jenis Kelamin : laki-laki
         Agama             : Islam
         Pekerjaan         : Hansip
-          Keluhan Utama
Klien mengeluh tidak pernah sakit, tetapi tiba-tiba klien menderita batuk dan sesak selama ± 3
minggu.
-          Riwayat Kesehatan Dahulu
       Sebelumnya klien pernah dioperasi terkait dengan penyakit.
-          Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien masuk RS M. Djamil pada tanggal 29 Maret 2011 karena keadaan klien semakin parah dan
disarankan untuk rawat inap akibat kecelakaan yang dialami pada dada sebelah kiri.
-          Riwayat Kesehatan Keluarga
 Kaji apakah klien memiliki riwayat keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien?

C.                 Pemeriksaan Fisik :

1.      Sistem Pernapasan :
ò         Sesak napas
ò         Nyeri, batuk-batuk.
ò         Terdapat retraksi klavikula/dada.
ò         Pengambangan paru tidak simetris.
ò         Fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain.
ò         Pada perkusi ditemukan Adanya suara sonor/hipersonor/timpani, hematotraks (redup)
ò         Pada asukultasi suara nafas menurun, bising napas yang berkurang/menghilang.
ò         Pekak dengan batas seperti garis miring/tidak jelas.
ò         Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat.
ò         Gerakan dada tidak sama waktu bernapas.
ò         Pada kasus, ditemui klien batuk produktif, pernafasan kausmul, perkusi dada : Kanan redup dari
sela iga 1-3 : kiri, redup dari sela iga 1-6. Terdapat ronhi, batuk produktif, batuk berdarah (-),
sputum kental berwarna putih, penggunaan otot batu napas (-), pernapasan kasmaul, kedalaman
dangkal, fremitus kiri.

2.      Sistem Kardiovaskuler :

ò        Nyeri dada karena pernapasan dan batuk.
ò        Takhikardia, lemah
ò        Pucat, Hb turun /normal.
ò        Hipotensi.

3.      Sistem Persyarafan :

ò           Kesadaran Compos mentis

4. Sistem Muskuloskeletal - Integumen.

ò         Terdapat kelemahan.

D.                 PENGKAJIAN 11 FUNGSIONAL GORDON

1.                  Pola persepsi dan Manajemen Kesehatan

Biasanya klien tidak mengetahui tentang factor resiko yang menyebabkan klien menderita suatu
penyakit pneumothoraks. Perlu dikaji juga bagaimana prilaku sehat klien sehari-hari dan seperti
apa pencegahan penyakit yang diderita?

2.                  Pola Nutrisi Metabolik

Biasanya status nutrisi klien tidak mengalami gangguan (adekuat). Tidak terjadi penurunan nafsu
makan, Berat badan. Selain itu, perlu dikaji juga bagaimana intake dan output makanan serta
keseimbangan cairan tubuh klien?

3.                  Pola Elimasi

Biasanya klien tidak mengalami gangguan dalam pola eliminasi baik itu BAB dan BAK masih
dalam keadaan normal. Perlu dikaji juga bagaimana frekurnsi, konsistensi dari eliminasi klien.

4.                  Pola Aktivitas latihan

Klien mengalami gangguan dalam beraktivitas disebabkan oleh

sesak napas dan batuk yang dideritanya. Pada kasus didapatkan
klien mengalami batuk produktif, pernafasan kausmul, perkusi
dada : Kanan redup dari sela iga 1-3 : kiri, redup dari sela iga 1-6.
Terdapat ronhi, batuk produktif, sputum kental berwarna putih,
penggunaan otot batu napas (-), pernapasan kasmaul, kedalaman
dangkal, fremitus kiri, batuk berdarah (-).

5.                  Pola Istirahat Tidur

Biasanya klien akan mengalami gangguan tidur akibat sesak napas dan batuk produktif disertai
dengan sputum yang dialaminya. Biasanya klien akan sering terbangun di malam hari. Selain itu.
Tanyakan berapa jam klien tidur dan beristirahat efektif dalam sehari.

6.                  Pola Persepsi Kognitif

Biasanya klien tidak mengalami gangguan penginderaan

(penglihatan,pendenagran,penciuman,perabaan, dan pembauan) dan proses kognitif (berpikir,
mengambil keputusan).

7.                  Pola Persepsi Konsep Diri

Biasanya klien tidak begitu mengalami gangguan dalam konsep dirinya. Ketika ditanyakan
mengenai penyakitnya,klien hanya menjawab seperlunya saja. Tanyakan pandangan klien
terhadap dirinya.

8.                  Pola Peran Hubungan

Biasanya klien tidak mampu menjalankan perannya khususnya di keluarga. Klien juga
mengalami gangguan interaksi social dengan sesama.

9.                  Pola Coping toleransi Stress

 Pada kasus didapatkan bahwa klien masih mampu mencari pengobatan terdekat (PUSKESMAS).
Biasanya klien mampu untuk mengatasi stress akibat penyakit denagn cara sering bertanya.

10.              Pola Reproduksi seksualitas

Biasanya klien mengalami gangguan seksualitas akibat kondisi klien yang lemah sehingga terjadi
penurunan hubungan seksualitas.

11.              Pola Nilai Keyakinan

Biasanya klien lebih mendekatkan diri pada Yang Maha Kuasa untuk kesembuhan penyakit.
Perlu dikaji juga bagaimana pendekatan spiritual klien.

E.                  DIAGNOSA KEPERAWATAN (NANDA,NOC,NIC)

Diagnosa Keperawatan :
1.      Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekpansi paru yang tidak maksimal karena
akumulasi udara/cairan.
2.      Inefektif bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan penurunan
batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.
3.      Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme
otot sekunder.
4.      Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan ketahanan untuk
ambulasi dengan alat eksternal.
5.      Resiko Kolaboratif : Akteletasis dan Pergeseran Mediatinum.
6.      Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang bullow drainage.
7.      Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder terhadap
trauma.

Diagnosa 1:Bersihan jalan  nafas tidak efektif b.d berhubungan dengan ekpansi paru yang
tidak maksimal karena akumulasi udara/cairan. (p. 308)
Defenisi           : Ketidakmampuan untuk sekresi jelas atau penghalang dari saluran pernafasan
untuk mempertahankan jalan napas yang jelas

Data subjektif:
Klien mengatakan lemas, batuk sejak  3 minggu.
Data objektif :
Kulit pucat, batuk produktif, sputum kental berwarna putih, leukosit : 11.600 (N : 5.000 –
10.000). Terdapat ronhi, batuk produktif, sputum kental berwarna putih

Batasan karakteristik:
  Suara napas yang tidak disengaja
  Perubahan laju pernapasan
  Perubahan irama pernapasan
  Dyspnea
  Sputum berlebih

Faktor yang berhubungan (saluran napas terhambat):

  Lendir berlebihan

NOC :Status pernapasan:Jalan napas paten (p. 348)

Domain           : kesehatan psikologi (II)
Kelas               : kardiopulmonar (E)
Skala               : extremely compromised to not compromised
Defenisi           : ketika trakeobronkial tetap terbuka
Indikator         :
  Batuk tidak muncul
  Tingkat pernapasan dalam rentang yang diharapkan (normal)
  Irama pernapasan dalam rentang yang diharapkan (normal)
  Bebas dari suara pernapasan yang tidak disengaja
  Mengeluarkan sputum dari jalan napas

NIC : Airway management (Pengaturan jalan napas) (p.95)

Defenisi     : fasilitasi patensi dari saluran udara
Aktivitas   :
o   Buka jalan napas; dengan teknik chin lift atau jaw trust
o   posisikan pasien pada posisi ventilasi yang maksimal
o   mengidentifikasi pasien yang membutuhkan aktual / penyisipan potensi jalan nafas
o   tunjukkan terapi fisik dada yang cepat
o   keluarkan secret dengan mendorong batuk atau suctioning
o   dorongan pelan, pernapasan dalam, pemutaran, dan batuk
o   instruksikan bagaimana batuk yang efektif
o   dengarkan suara pernapasan
o   atur posisi untuk mengurangi sesak napas
o   pantau status pernapasan dan oksigenasi dengan tepat

Diagnosa 2:pola nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan
penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan. (p. 138)
Defenisi: inspirasi dan / atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi yang cukup.

Data subjektif:
Klien mengatakan sesak napas sejak 3 bulan yang lalu. klien mengatakan sulit bernapas dan saat
bernapas terasa berat.
Data objektif:
Pernapasan kasmaul, kedalaman dangkal. Klien mendapat terapi amoxicyllin 3 x (gr IV selama 7
hari dari tanggal 20-27 Maret 2011 (terakhir hari ini) sebagai antibiotik, inhalasi dengan ventolin
: bisolvon : NaCl = 1:1:1 untuk mengurangi sesak dan sekret mudah keluar.

Batasan karakteristik   :
  Perubahan kedalaman pernapasan
  Dispnea
  Takipnea
Faktor yang berhubungan:
  Sindrom hipoventilasi

NOC: status pernapasan :ventilasi

Defenisi: inspirasi dan / atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi yang cukup.
Hasil yang disarankan :
  status pernapasan :ventilasi

NIC: Memonitor pernapasan (p.473)

Defenisi           :mengumpulkan dan menganalisis data dari pasien untuk menjamin kepatenan
jalan napas dan keadekuatan pertukaran gas.
Aktivitas         :
o   memonitor rata-rata irama, kedalaman, dan usaha pernapasan
o   catat pergerakan dada, lihat kesimetrisannya, penggunaan otot pernapasan, dan supraklavikula dan
retraksi otot interkostal
o   memonitor suara pernapasan, krowing atau snoring
o   memonitor pola pernapasan:bradypnea, takypnea, hyperventilasi, pernapasan kusmaul
o   auskultasi suara paru setelah perawatan untuk mencatat hasil
o   memantau sesak napas dan kejadian yang memicu dan memperburuknya
Ventilation assistance (bantuan ventilasi)(p.593)
Defenisi     : promosi pola pernapasan spontan yang optimal yang memaksimalkan pertukaran O2
dan CO2 di paru-paru
Aktivitas   :
o   Mempertahankan kepatenan jalan napas
o   Memberikan posisi untuk mengurangi dispnea
o   Membantu pertukaran posisi secara teratur
o   Memposisikan untuk mengurangi upaya pernapasan