MAKALAH KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 3

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GUOT

Disusun oleh :
1. Elva Budhy C (1611016)
2. Ika Tyas Adi S (1611021)
3. Wiwit Setyani (1611032)
4. Zulfa Alkarimah (1611033)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PATRIA HUSADA BLITAR
2017/2018

1
 Kata Pengantar

Puji syukur kami ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan
hidayah-Nya kami dapat menyelesaikan tugas makalah Keperawatan Medikal
Bedah III ini. Kami mengucapkan terimakasih kepada teman-teman dan keluarga
yang membantu memberikan semangat dan dorongan.
Kami menyadari bahwa teknik penyusunan dan materi yang kami sajikan
masih kurang sempurna.Untuk itu kami mengharapkan kritik dan saran yang
mendukung dengan tujuan untuk menyempurnakan makalah ini.
Dan kami berharap, semoga makalah ini dapat di manfaatkan sebaik
mungkin, baik itu bagi diri sendiri maupun yang membaca makalah ini.

Blitar, 7 Mei 2018

2
 DAFTAR ISI

Cover
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I PENDAHULUAN4
A. Latar Belakang4
B. Tujuan4
BAB II KONSEP DASAR PENYAKIT5
A. Definisi 5
B. Etiologi5
C. Patofisiologi6
D. Tanda Gejala6
E. Pemeriksaan diagnostik 7
F. Penatalaksanaan7
G. Komplikasi8
BAB III KONSEP ASKEP9
A. Pengkajian9
B. Diagnosa10
C. Intervensi11
BAB IV APLIKASI KASUS SEMU15
BAB V PENUTUP20
A. Kesimpulan20
DAFTAR PUSTAKA

3
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Gout merupakan istilah yang dipakai untuk sekelompok gangguan
metabolik, sekurang – kurangnya ada sembilan gangguan yang ditandai oleh
meningkatnya konsentrasi asam urat (hiperurisema). Goutdapat bersifat primer
maupun sekunder.Gout primermerupakan akibat langsung pembentukan asam urat
tubuh yang berlebihan atau akibat penurunan ekskresi asam urat. Gout sekunder
disebabkan karena pembentukan asam urat yang berlebihan atau eksresi asam
urat yang berkurang akibat proses penyakit lain atau pemakaian obat – obat
tertentu (Kowalak, 2002).
Masalah akan timbul jika terbentuk kristal – kristal monosodium urat
monohidrat pada sendi – sendi dan jaringan sekitarnya. Kristal – kristal terbentuk
seperti jarum ini mengakibatkan reaksi peradangan yang jika berlanjut pada
menimbulkan nyeri hebat yang sering menyertai serangan Gout . Jika tidak
diobati, endapan kristal akan menyebabkan kerusakan yang hebat pada sendi dan
jaringan lunak (Kowalak, 2002)

1.2 Tujuan
1. Untuk mengetahui pengertian gout
2. Untuk mengetahui etiologi gout
3. Untuk mengetahui manifestasi gout
4. Untuk mengetahui patofisiologi gout
5. Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang gout
6. Untuk mengetahui penatalaksanaan gout
7. Untuk mengetahui askep gout

4
 BAB II
KONSEP DASAR PENYAKIT
2.1 Definisi
Gout adalah penyakit metabolic yang ditandai dengan penumpukan asam urat
yang nyeri pada tulang dan sendi, sangat sering ditemukan pada kaki bagian atas,
pergelangan dan kaki bagian tengah ( Merkie, Carrie, 2005 ).
Gout merupakan kelompok keadaan heterogenous yang berhubungan dengan
defek genetic pada metabolisme purin atau hiperuricemia ( Brunner& Suddarth,
2001 : 1810 ).
Arthritis pirai ( gout ) merupakan suatu sindrom klinik sebagai deposit Kristal
asam urat di daerah persendiaan yang menyebabkan terjadinya serangan inflamasi
akut.
KLASIFIKSI GOUT :
1. Gout primer
Merupkan akibat langsung dari pembentukan asam urat tubuh yang berlebih atau
akibat penurunan ekresi asam urat.
2. Gout sekunder
Disebabkan karena pembentukan asam urat yang berlebih atau ekresi asam urat
yang bekurang akibat proses penyakit lain atau pemakaian obat tertentu.
2.2 Etiologi

Penyebab utama terjadinya gout adalah karena adanya deposit/penimbunan

Kristal asam urat dalam sendi.Penimbunan asam urat sering terjadi pada penyakit
dengan metabolisme asam urat abnormal dan kelainan metabolic dalam
pembentukan purin dan eksresi asam urat yang kurang dari ginjal.

Beberapa faktor lain yang mendukung seperti :

a. Faktor genetic seperti gangguan metabolisme purin yang menyebabkan

asam urat berlebihan ( Hiperuricemia ), retensi asam urat atau keduanya.
b. Penyebab sekunder yaitu akibat obesitas, diabetes mellitus, hipertensi,
gangguan ginjal.
c. Pembentukan asam urat yang berlebih :

5
  Gout primer metabolic disebabkan sistensi langsung yang
bertambah.
 Gout sekunder metabolic disebabkan pembentukan asam urat
berlebih karena penyakit lain seperti leukemia.
2.3 Patofisiologi

2.4 Tanda dan gejala

Terdapat empat tahap perjalanan klinis dari penyakit gout yang tidak
diobati, antara lain :
a. Hiperuricemia asimtomatik
b. Arthritis gout akut
c. Tahap interkritis
d. Gout kronik
Gout akut berupa :
a. Nyeri hebat

6
 b. Bengkak dan berlangsung cepat pada sendi yang terserang
c. Sakit kepala
d. Demam
Gangguan kronik berupa :
a. Serangan akut
b. Hiperurisemia yang tidak diobati
c. Terdapat nyeri dan pegal
d. Pembengkakan sendi membentuk noduler yang disebut tofi(
penumpukan monosodium asam urat dalam jaringan )
2.5 Pemeriksaan Diagnostik
1. Serum asam urat
Umumnya meningkat, diatas 7,5 mg/dl. Pemeriksaan ini mengindikasikan
hiperuricemia, akibat peningkatan produksi asam urat atau gangguan
ekskresi.
2. Angka leukosit
Menunjukkan peningkatan yang signifikan mencapai 20.000/mm3 selama
serangan akut.Selama periode asimtomatik angka leukosit masih dalam
batas normal yaitu 5000 - 10.000/mm3.
3. Eusinofil Sedimen rate (ESR)
Meningkat selama serangan akut. Peningkatan kecepatan sedimen rate
mengindikasikan proses inflamasi akut, sebagai akibat deposit asam urat di
persendian.
4. Urin spesimen 24 jam
Urin dikumpulkan dan diperiksa untuk menentukan produksi dan ekskresi
dan asam urat. Jumlah normal seorang mengekskresikan 250 - 750 mg/24
jam asam urat di dalam urin. Ketika produksi asam urat meningkat maka
level asam urat urin meningkat. Kadar kurang dari 800 mg/24 jam
mengindikasikan gangguan ekskresi pada pasien dengan peningkatan
serum asam urat.Instruksikan pasien untuk menampung semua urin
dengan peses atau tisu toilet selama waktu pengumpulan. Biasanya diet
purin normal direkomendasikan selama pengumpulan urin meskipun diet
bebas purin pada waktu itu diindikasikan.

7
 5. Analisis cairan aspirasi dari sendi yang mengalami inflamasi akut atau
material aspirasi dari sebuah tofi menggunakan jarum kristal urat yang
tajam, memberikan diagnosis definitif gout.
6. Pemeriksaan radiografi
Dilakukan pada sendi yang terserang, hasil pemeriksaan akan
menunjukkan tidak terdapat perubahan pada awal penyakit, tetapi setelah
penyakit berkembang progresif maka akan terlihat jelas/area terpukul pada
tulang yang berada di bawah sinavial sendi.
2.6 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan ditujukan untuk mengakhiri serangan akut secepat
mungkin, mencegah serangan berulang dan pencegahan komplikasi.
 Medikasi :
a. Pengobatan serangan akut dengan Colchine 0,6 mg PO, Colchine 1,0 –
3,0 mg ( dalam Nacl/IV), phenilbutazon, Indomethacin.
b. Terapi farmakologi ( analgetik dan antipiretik ).
c. Colchines ( oral/iv) tiap 8 jam sekali untuk mencegah fagositosis dari
Kristal asam urat oleh netrofil sampai nyeri berkurang.
d. Nostreoid, obat – obatan anti inflamasi ( NSAID ) untuk nyeri dan
inflamasi.
e. Allopurinol untuk menekan atau mengontrol tingkat asam urat dan untuk
mencegah serangan.
f. Uricosuric untuk meningkatkan eksresi asam urat dan menghambat
akumulasi asam urat.
g. Terapi pencegahan dengan meningkatkan eksresi asam urat
menggunakan probenezid 0,5 g/hrai atau sulfinpyrazone ( Anturane )
pada pasien yang tidak tahan terhadap benemid atau menurunkan
pembentukan asam urat dengan Allopurinol 100 mg 2x/hari.
 Perawatan
a. Anjurkan pembatasan asupan purin : Hindari makanan yang mengandung
purin yaitu jeroan ( jantung, hati, lidah, ginjal, usus ), sarden, kerang, ikan
herring, kacang – kacangan, bayam, udang, dan daun melinjo.

8
 b. Anjurkan asupan kalori sesuai kebutuhan : Jumlah asupan kalori harus
benar disesuaikan dengan kebutuhan tubuh berdasarkan pada tinggi dan
berat badan.
c. Anjurkan asupa tinggi karbohidrat kompleks seperti nasi, singkong, roti
dan ubi sangat baik di konsumsi oleh penderita gangguan asam urat karena
akan meningkatkan pengeluaran asam urat melalui urin.
d. Anjurkan asupan rendah protein, rendah lemak.
e. Anjurkan pasien untuk banyak minum.
f. Hindari penggunaan alkohol.
2.7 Komplikasi
Komplikasi yang sering terjadi akibat gout arthritis antara lain :
1. Deformitas pada persendian yang terserang.
2. Urolitiasis akibat deposit kristal urat pada saluran kemih.
3. Nephrophaty akibat deposit kristal urat dalam interstisial ginjal.

9
 BAB III
KONSEP ASKEP

3.1 Pengkajian
1. Identitas
Meliputi nama, jenis kelamin, usia, alamat, agama, bahasa yang
digunakan, status perkawinan, pendidikan dan lain lain yang dianggap
perlu.
2. Keluhan utama
Tanyakan apa yang dirasakan oleh klien saat dibawa ke rumah sakit.
3. Riwayat penyakit sekarang
Pengumulan data dilakukan sejak munculnya keluhan dan secara umum
mencakup awal gejala dan bagaimana gejala tersebut berkembang.
4. Riwayat penyakit dahulu
Tanyaka pada klien apa penyebab yang mendukung terjadinya gout. Kaji
adanya pemakaian alkohol yang berlebihan, penggunaan obat diuretic.
5. Riwayat penyakit keluarga
Kaji adanya keluarga dari generasi terdahulu yang mempunyai keluhan
yang sama dengan klien karena klien gout dipengaruhi oleh faktor genetic.
6. Riwayat psikososial
Kaji respon emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan peran
klien dalam keluarga dan masyarakat.
7. Pemeriksaan diagnostic
Gambaran radiologis pada stadium dini terlihat perubahan yang berarti dan
mungkin terlihat osteoporosis yang ringan.
3.2 Diagnosa
a. Nyeri.
b. Gangguan citra diri.
c. Hambatan mobilitas fisik.

10
3.3 Intervensi Keperawatan
NO NOC NIC

1. Kontrol nyeri Manajemen nyeri

Indikator : Aktivitas :
 Mengenali kapan nyeri terjadi  Lakukan pengkajian nyeri
 Menggambarkan faktor penyebab komprehensif yang meliputi lokasi,
 Menggunakan tindaan pencegahan karakteristik, onset/durasi,frekuensi ,
 Menggunakan tindakan pengurangan kualitas, intensitas atau beratnya
nyeri tanpa analgesik nyeri dan faktor pencetus.

 Melaporkan perubahan terhadap  Pastikan perawatan analgesik bagi

gejala nyeri pada profesional pasien dilakukan dengan pemantauan
kesehatan yang ketat.

 Menggunakan sumber daya yang  Gunakan strategi komunikasi

tersedia terapeutik untuk mengetahui

 Mengenali apa yang terkait dengan pengalaman nyeri dan sampaikan

gejala nyeri penerimaan pasien terhadap nyeri.

 Melaporkan nyeri yang terkontrol  Gali pengetahuan kepercayaan pasien

mengenai nyeri.
 Pertimbangkan pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
 Tentukan akibat dari pengalaman
nyeri terhadap kualitas hidup
pasien(misalnya, tidur , nafsu makan ,
pengertian , perasaan , hubungan ,
performa kerja , dan tanggung jawab
peran).
 Gali bersama pasien faktor faktor
yang dapat menurunkan atau
memperberat nyeri.
 Berikan informasi mengenai nyeri,
seperti penyebab nyeri, berapa lama

11
 nyeri akan dirasakan dan antisipasi
dari ketidaknyamanan akibat
prosedur.

2. Harga diri Peningkatan harga diri

Indikator: Aktivitas:
 Penerimaan terhadap keterbtasan diri  Monitor pernyataan pasien mengenai
 Komunikasi terbuka harga diri
 Mempertahankan penampilan dan  Tentukan kepercayaan diri pasien
kebersihan diri dalam hal penilaian diri
 Tingkat kepercayaan diri  Dukung pasien untuk bisa
 Penerimaan terhadap kritik yang mengidentifikasi kekuatan
membangun  Bantu pasien untuk menemukan
 Keinginan untuk berhadapan muka penerimaan diri
orang lain  Dukung (melakukan) kontak mata
 Gambaran tentang bangga pada diri pada saat berkomunikasi dengan orang
sendiri lain
 Dukung pasien untuk terlibat dalam
memberikan afirma di positif melalui
pembicaraan pada diri sendiri dan
secara verbal terhadap diri setiap hari
 Berikan pengalaman yang akan
meningkatkan otonomi pasien, dengan
tepat
 Bantu pasien untuk mengidentifikasi
respon positif dari orang lain

12
No NOC NIC
3. Pergerakan Terapi latihan : Pergerakan sendi
Indikator : Aktivitas :
 Keseimbangan  Tentukan batasan pergerakan sendi dan efeknya
 Koordinasi terhadap fungsi sendi
 Cara berjalan  Kolaborasikan dengan ahli terapi fisik dalam
 Gerakan otot mengembangkan dan menerapkan sebuah
 Gerakan sendi progam latihan

 Kinerja pengaturan  Jelaskan pada pasien atau keluarga manfaat dan

tubuh tujuan melakukan latian sendi

 Berlari  Monitor lokasi dan kecenderungan adanya nyeri

 Melompat dan ketidaknyamanan selama bergerak/aktivitas

 Merangkak  Inisiasi pengukuran kontrol nyeri sebelum

 Berjalan memulai latihan sendi

 Bergerak dengan  Pakaikan baju yang tidak menghambat

mudah pergerakan pasien

 Bantu pasien mendapatkan posisi tubuh yang
optimal untuk pergerakan sendi pasif maupun
aktif
 Dukung latihan ROM pasif atau ROM dengan
bantuan , sesuai indikasi
 Sediakan dukungan positif dalam melakukan
latihan sendi
 Tentukan perkembangan terhadap pencapaian
tujuan

13
 BAB IV
APLIKASI KASUS SEMU
Tn G (55 thn) masuk ke rumah sakit dengan keluhan nyeri pada sendi jari
kaki, pergelangan kaki, lutut, jari tangan dan pergelangan tangan. Klien
mengatakan menderita asam urat sudah lima tahun, sering kambuh dan lemas.
Keluarga mengatakan klien senangnya makan jeroan di rumah makan padang.
Dari hasil pemeriksaan didapatkan TTV TD: 125/80 mmHg, HR: 100 x/menit,
RR: 22 x/menit, suhu 38 C, skala nyeri: 7, jempol kaki, persendian jari, sendi lutut
dan pergelangan tangan dan kaki terlihat inflamasi (kemerahan, bengkak dan
teraba hangat), kadar asam urat serum 9 mg/dl.
4.1 Pengkajian
1. Identitas
a. Biodata Klien
Nama : Tn.G
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 55 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Tentara
Alamat : Asrama kodim
No. RM : 13106230
Tgl/ jam MRS : 25 Januari 2017
2. Riwayat kesehatan gout
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan lemas dan nyeri pada sendi
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien menyatakan sudah nyeri sendi dari beberapa hari yang lalu sejak
tanggal 19 januari 2017. Klien menyatakan sebelumnya mengkonsumsi
daging sapi, bayam, teri dan sarden .Klien juga mengatakan badannya
lemas.
c. Riwayat Penyakit dahulu
Klien mengatakan sebelumnya Klien tidak pernah sakit seperti ini.Klien
juga tidak pernah Masuk RS sebelumnya.

14
 d. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami DM,
Hipertensi, dan penyakit menurun lainnya.
3. Pola aktivitas sehari – hari
No Pola Aktivitas Di Rumah Di RS
1. Nutrisi
- Makan 3x/ hari dengan porsi 3x/ hari dengan porsi
sedang Nasi, lauk, sayur sedang nasi, lauk, sayur

Minum Air putih ± 5 gelas/ hari (± Aair putih ± 7 gelas / hari

1000 cc) (± 1500 cc ).
2. Pola Eliminasi 1 x / hari, dengan konsisten 1 x / hari, dengan
BAB lunak dan berwarna kuning konsisten lunak dan
berwarna kuning

3 – 4x / hari ( ± 750 cc) 6 – 7x / hari (± 1400 cc)

BAK berwarna jernih berwarna kuning jernih

3. Aktivitas Fisik Klien bekerja sebagai Klien hanya menghabiskan

tentara dan waktu senggang waktunya di tempat tidur
biasanya digunakan klien
untuk berkumpul bersama
keluarganya.
Istirahat Tidur klien tidur ± 7 jam / hari Klien tidur ± 12 jam / hari
menggunakan kasur, bantal, menggunakan kasur
guling, dengan penerangan dengan peneranga terang
terang.
4. Personal Hygiene
- Mandi 2x/ hari 1 x / hari
5. Keramas 3x / minggu 1x / hari
- Gosok Gigi - 2x / hari 1x / hari
- Ganti Pakaian - 2x / hari 1x / hari

15
Data psikososial :
a. Status Emosi
Klien tampak tenang saat dilakukan pengkajian.
b. Konsep Diri
- Body image
Klien menerima penyakitnya dengan ikhlas dan menganggapnya
sebagai cobaan dari Tuhan
-. Self Ideal
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang agar dapat
beraktivitas seperti biasa dan dapat berkumpul dengan keluarganya
kembali.
-.Self Esteem
Klien mengatakan diperlakukan dengan baik oleh dokter dan perawat
-.Role Performance
Klien di rumahnya berperan sebagai ayah yang selalu ada buat
keluarga
-.Self Identify
Klien adalah seorang ayah dengan tiga orang anak dengan seorang istri.
c. Interaksi Sosial
Klien sangat kooperatif saat dilakukan pengkajian.
d. Spiritual
Klien beragama Islam.
Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan Umum : Lemah
b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV : - TD : 125/80 mmHg - N : 100x/ menit
- RR : 22x/ menit - Suhu : 38,0 º C
d. Kepala
- Ekspresi Wajah : Tenang
- Rambut : Rambut beruban, persebaran merata,
berminyak.
- Wajah : Simetris, tidak ada luka.

16
 - Mata : Sklera putih, Konjungtiva merah muda,
dapat membuka mata secara spontan.
- Hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak
ada Secret.
- Mulut : Tidak ada sariawan, simetris, mukosa
kering
- Telinga : Simetris, tidak ada serumen, fungsi
pendengaran baik
e. Thorax
- Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan dan luka
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada
- Perkusi : Suara paru sonor, suara jantung dullness
- Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan, irama jantung teratur
f. Abdomen
- Inspeksi : Bentuk perut datar
- Auskultasi : bunyi usus 6x / menit
- Perkusi : Suara timpani
- Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar
g. Ekstermitas
- Atas : Jari lengkap, terpasang infus RL pada tangan kanan
- Bawah : Jari lengkap
- Genetalia : Tidak dikaji
4. DATA PENUNJANG
a. Asam urat : 9 mg/dl
b. Glukosa sewaktu : 71 mg/dl
c. Cholesterol Total : 180 mg/dl
d. Trigliserida : 93 mg/dl
5. TERAPI
a. Infus RL 20 tt/i
b. Injeksi Dexametason 1a/8j
c. Novalgin 1a/8j
d. Pumpisel 1a/h

17
 4.2 Analisa data
No. Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. DS : Pembentukan tukak pada Hambatan mobilitas

- Klien mengeluhkan sendi fisik
nyeri pada sendi jari kaki,
pergelangan kaki, lutut, jari Tofus-tofus mongering
tangan dan pergelangan
tangan. Kekuatan pada sendi
DO :
- Jempol kaki, persendian Membatasi pergerakan
jari, sendi lutut dan sendi
pergelangan tangan dan kaki
terlihatinflamasi Hambatan mobilitas fisik
(kemerahan, bengkak dan
teraba hangat)
 suhu 380C.
- Ketika di kaji klien
sering mengurut kakinya.
- Hasil tes asam urat:
9 mg/dl.

4.3 Intervensi
No. Masalah Keperawatan NOC NIC
1. Hambatan mobilitas fisik Pergerakan sendi 1. Tentukan batasan
Indicator : pergerakan sendi dan
1. Jari (kanan) efeknya terhadap
2. Jari (kiri) fungsi sendi.
3. Pergelangan 2. Jelaskan pada pasien

18
 tangan(kanan) atau keluarga manfaat
4. Pergelangan dan tujuan latihan
tangan (kiri) sendi.
5. Pergelangan 3. Monitor lokasi dan
kaki (kanan) kecenderungan
6. Pergelangan adanya nyeri dan
kaki (kiri) ketidaknyamanan
7. Lutut (kanan) aktivitas/ pergerakan.
8. Lutut (kiri). 4. Dukug pasien untuk
melihat gerakan tubuh
selama memulai
latihan.
5. Inisiasi pengukuran
control nyeri sebelum
memulai latihan sendi.
6. Tentukan
perkembangan
terhadap pencapaian
tujuan.

19
 BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan

Asam urat adalah hasil akhir dari katabolisme (pemecahan) purin.Purin adalah
salah satu kelompok struktur kimia pembentuk DNA.
Asam urat dikeluarkan dalam tubuh melalui feses (kotoran) dan urin, tetapi
karena ginjal tidak mampu mengeluarkan asam urat yang ada menyebabkan
kadarnya meningkat dalam tubuh. Hal lain yang dapat meningkatkan kadar asam
urat adalah kita terlalu banyak mengkonsumsi bahan makanan yang mengandung
banyak purin. Asam urat yang berlebih selanjutnya akan terkumpul pada
persendian sehingga menyebabkan rasa nyeri atau bengkak.
Gejala Asam Urat seperti ; kesemutan dan linu, nyeri terutama malam hari
atau pagi hari saat bangun tidur, sendi yang terkena asam urat terlihat bengkak,
kemerahan, panas dan nyeri luar biasa pada malam dan pagi.

20
Daftar Pustaka

Smeltzer, Suzanne C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth.Edisi 8.Volume 3.Jakarta : EGC.
Helmi, Zairin Helmi. 2011. Buku Ajar Gangguan Muskuloskeletal. Cetakan
kedua.Jakarta : Salemba Medika.

21