PROPOSAL

PENGEMBANGAN SMK

PEMBANGUNAN UNIT SEKOLAH BARU (USB) SMK

SMK . . . . . . . . . . . . . . . . .

TAHUN 2015

PAKET KEAHLIAN :

..............................

..............................

. . . . . . . . . . . . . ...........................
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA/DINAS PENDIDIKAN. . . . . . . . . . . .

PROVINSI/YAYASAN . . . . . . . . . . . . . .

JALAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .- . . . . . . . . . . . .

TELEPON (. . . . .) . . . . . . . . . . .

Nomor :

Lampiran :

Perihal :

Kepada

Yth. Direktur Pembinaan

Sekolah Menengah Kejuruan

Direktorat Jenderal Pendidikan Menengah

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

Di Jakarta

Dengan hormat, dalam rangka meningkatkan pemerataan untuk memperoleh

kesempatan belajar pada jenjang SLTA khususnya Sekolah Menengah Kejuruan guna
menambah daya tampung lulusan SLTP yang ada di Kabupaten . . . . . . . . , bersama ini
kami mengajukan permohonan adanya Pembangunan Unit Sekolah Baru (USB)
Sekolah Menengah Kejuruan . . . . . . . . . . . . . . Kabupaten/Kota/Provinsi . . . . . . .

. . . . . . . Sebagai pertimbangan Bapak kami lampirkan Proposal Pembangunan Unit

Sekolah Baru (USB)-SMK dimaksud.

Berdirinya SMK tersebut diharapkan dapat menyiapkan sumber daya manusia guna
pengembangan potensi daerah, sehubungan dengan itu kami sampaikan pula bahwa
Pemerintah Kabupaten/Kota/Provinsi/Yayasan . . . . . . . . . . telah menyiapkan dana
pembangunan yang dialokasikan pada DIPDA/Yayasan tahun 2015 (apabila ada).

Demikian atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

..........,............

Bupati/Walikota/Gubernur/Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/Provinsi/Yayasan ……

.......................

Tembusan Yth :

1. Dirjen Dikmen di Jakarta,

2. Ketua DPRD Kabupaten/Kota . . . . . . . .
KABUPATEN/KOTA/YAYASAN ……………………….

SURAT PERNYATAAN

Nomor :

Lampiran :

Perihal :

Kepada

Yth. Direktur Pembinaan

Sekolah Menengah Kejuruan

Direktorat Jenderal Pendidikan Menengah

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

Di Jakarta
Dengan hormat, sehubungan dengan pelaksanaan program pemerataan dan
perluasan Pendidikan Menengah Kejuruan, khususnya tentang Pembangunan
Unit Sekolah Baru (USB)-SMK , dengan ini kami sampaikan bahwa
Kabupaten/Kota/Provinsi/Yayasan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . berminat untuk
mendirikan Sekolah Menengah Kejuruan yang berlokasi di . . . . . . . . . . . .

Pembangunan Sekolah Menengah Kejuruan . . . . . . . . . . di Kabupaten/Kota

. . . . . . . . dimaksud untuk menampung lulusan SLTP yang setiap tahunnya

semakin meningkat dan kondisi SLTA yang ada belum cukup untuk
menampung lulusan tersebut.

Untuk terlaksananya Pembangunan SMK tersebut

Kabupaten/Kota/Provinsi/Yayasan . . . . . . . . . . sanggup menyediakan :

Biaya Operasional

Biaya Pengadaan Sarana dan Prasarana

Pengadaan pendidik dan tenaga kependidikan

melalui anggaran APBD/Yayasan setiap tahunnya guna kelangsungan

kegiatan pembelajaran bagi siswa sekolah tersebut.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

...........,..........

Bupati/Walikota/Gubernur/Yayasan . . .. . . .

....................

Tembusan Yth :
1. Dirjen Dikmen di Jakarta,

2. Ketua DPRD Kabupaten/Kota . . . . . . . .

DINAS PENDIDIKAN

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA/PROVINSI (YAYASAN) . . . . . . . . .

Jalan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - . . . . . . . . . . . . .

Telepon (. . . . .) . . . . . . . . . . .

KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENDIDIKAN

KABUPATEN/KOTA/PROVINSI/YAYASAN . . . . . . . . . . .

Nomor : . . . . . . . . . . .

T E N T A NG

PENUNJUKAN TIM PENDIRI UNIT SEKOLAH BARU (USB)-SMK

SMK. . . . . . . .

KABUPATEN/KOTA/PROVINSI/YAYASAN. . . . . . . . .

KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN/KOTA . . . . . . . . (YAYASAN)

Menimbang : a. bahwa dengan akan didirikannya Sekolah

Menengah Kejuruan (SMK) . . . . . . . sesuai Pada

Kabupaten/Kota/Yayasan. . . . . . . Tahun Ajaran

........ ;

bahwa dalam rangka kegiatan operasional sekolah perlu dibentuk badan

pengelola Sekolah

Menengah Kejuruan (SMK) . . . . . . . . dengan

Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten/Kota/Provinsi/Yayasan. . . . . . . .

Mengingat

: 1.

Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang

Sistem Pendidikan Nasional ;

2.

Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah;

3.

Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang

Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat

dan Pemerintah Daerah;

4.

Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007

tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara

Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan

Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota;
Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah beserta perubahannya;

MEMUTUSKAN

Menetapkan

PERTAMA

: Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten

/Kota/Provinsi/Yayasan

. . . . . . . . tentang

Pembentukan Tim Pendiri Unit Sekolah Baru (USB)-

SMK . . . . . . . ;

KEDUA

: Tim Pendiri Unit Sekolah Baru (USB)-SMK mempunyai

tugas:

Bertanggungjawab penuh terhadap pelaksanaan fisik (perencanaan dan

pelaksanaan pembangunan gedung, dan pengadaan perabot), pengelolaan
administrasi dan keuangan bantuan pembangunan Unit Sekolah Baru (USB)-
SMK;

Menandatangani surat perjanjian dengan Pejabat Pembuat Komitmen pada

Subdit Sarana dan Prasarana;

Melaksanakan Proses Pelelangan Pembangunan Unit Sekolah Baru (USB)-

SMK (apabila dipihak ketigakan);

Menyusun dan mengirimkan laporan pelaksanaan pembangunan kepada:

Dinas Pendidikan Kabupaten/ Kota/ Provinsi/ Yayasan;

Direktorat Pembinaan Sekolah Menengah Kejuruan yang disetujui oleh Dinas

Pendidikan Kabupaten/ Kota/ Provinsi/ yayasan;

Menyiapkan dokumen untuk serah terima aset kepada Pemerintah

Daerah/Yayasan sesuai dengan Peraturan Perundangan.
KETIGA

: Biaya

pelaksanaan

tugas dimaksud

dalam

diktum

kedua

akan

di

bebankan

pada

APBD

Kabupaten/Kota/Provinsi/anggaran Yayasan...........
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan akan diperbaiki sebagaimana mestinya jika

dikemudian hari terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di :

Pada tanggal :

Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten/Kota/Provinsi/Yayasan . . . . . .

.....

................

NIP. . . . . . . . . . . . .

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati/Walikota/Gubernur . . . . . . . .

2. Direktur Pembinaan SMK di Jakarta

3. Ketua DPRD Kabupaten/Kota/Provinsi . . . . . . .

4. Kepala BAPPEDA Kabupaten/Kota . . . . . . .

Lampiran

: Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan/Yayasan

Nomor

:.......

...

Tanggal

:.......

...

Tim Pendiri Unit Sekolah Baru (USB)-SMK

SMK . . .

....

NO

NAMA

UNSUR

JABATAN DALAM

TIM Unit Sekolah Baru

(USB)-SMK

1.

Guru

Ketua Tim

2.

Guru/Sekolah

Bendahara

3.

Guru/Sekolah

Sekretaris

4.

Guru/Sekolah

Ketua Unit Pendidikan

5.

Guru/Sekolah

Ketua Unit Sarana dan Prsarana

Pendidikan

Ditetapkan di : . . . . . . . . . . .

Tanggal: . . . . . . . . . . .

Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten/Kota/Provinsi/(Yayasan) . . . . . .

.....................

NIP. . . . . . . . . . . .
DINAS PENDIDIKAN

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA . . . . . . . . .(YAYASAN)

Jalan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - . . . . . . . . . . . . .

Telepon (. . . . .) . . . . . . . . . . .

KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENDIDIKAN

KABUPATEN/KOTA/PROVINSI. . . . . . . . . .(YAYASAN) .

Nomor : . . . . . . . . . . .

T E N T A NG

PENGANGKATAN TIM PERENCANA DAN PENGAWAS

PEMBANGUNAN UNIT SEKOLAH BARU (USB)-SMK

SMK..........................

TAHUN.........
Menimbang : 1. bahwa dengan akan di bangun Unit

Sekolah Baru (USB)-SMK .............. di

Kabupaten/Kota/Provinsi/Yayasan

.................;

bahwa dalam rangka kegiatan pelaksanaan pembangunan sekolah perlu

dibentuk Tim Perencana dan Pengawas Pembangunan Unit Sekolah Baru
(USB)-SMK...........

Mengingat

1.

Undang-Undang RI Nomor 23 Tahun

2013

tentang Anggaran Pendapatan

dan Belanja Negara Tahun Anggaran

2015;

2.

Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun

2010

tentang

Pengadaan
Barang/Jasa

Pemerintah

dan

perubahannya;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA

: Pembentukan

Tim
Perencana

dan

Pengawas

pembangunan Unit Sekolah Baru (USB)-SMK.........,

seperti nama-nama terlampir

KEDUA

: Tugas dan tanggungjawab Tim Perencana dan

Pengawas adalah sebagai berikut:

1. Tahap Perencanaan
a.

Melakukan

pendataan

untuk

kebutuhan

bangunan baru;

b.

Membuat gambar site/master plan;

c.

Membuat gambar pra-rencana, rencana dan

detail;

d.

Membuat program kerja pelaksanaan, yang

berisi:
 Jadwal dan urutan pekerjaan dan kurva S;

Survey harga bahan;

Jadwal pengadaan

bahan

dan

penggunaan
peralatan

dengan

memperhatikan kualitas

yang sesuai.

e.

Menyiapkan

perhitungan

konstruksi bangunan

yang diperlukan;
f.

Membuat gambar kerja rencana pembangunan

terdiri dari :

 Tata letak bangunan (site plan);



Denah, Tampak, Potongan;

 Instalasi listrik dan penerangan;

 Instalasi air bersih dan sanitasi;

Gambar detail meliputi

antara

lain: pondasi,
kolom, pasangan dinding, atap, kusen,

plafon, kuda-kuda sesuai dengan kaidah

kontruksi tahan gempa.

g.

Menyusun analisa harga satuan pekerjaan

(daftar harga bahan dan upah kerja);

h.

Membuat Rencana Anggaran Biaya (RAB)

pekerjaan Pembangunan;

i.

Membuat

Laporan

Mingguan

Kemajuan

Pekerjaan;
2.

Tahap Pengawasan

a.

Membantu Tim Pembangunan mengarahkan dan

membimbing (setiap hari) kepada pelaksana

selama pekerjaan berlangsung;

b.

Mengawasi, memeriksa kualitas dan kuantitas

bahan yang diterima dilokasi;

c.

Mengawasi,

memeriksa

dan

mengevaluasi

kemajuan pekerjaan pembangunan;

d.

Membuat laporan kemajuan pekerjaan yang

terdiri :


Laporan awal;

laporan kemajuan pekerjaan

minimal

30%

dilengkapi dengan foto dokumentasi yang

menunjukkan kondisi awal 0% dan 30%;

 laporan akhir (100%) dilengkapi dengan foto

dokumentasi yang menunjukkan kondisi awal

30%, dan 100%.

e.

Membantu Tim Pembangunan membuat laporan

pertanggungjawaban

pelaksanaan

pembangunan yang disampaikan kepada Tim

Pendiri;
KETIGA

: Tim

Perencana dan

Pengawas

bertanggung

jawab

kepada kepala SMK.......................

KEEMPAT

: Keputusan

ini mulai

berlaku pada

tanggal ditetapkan

dengan ketentuan akan diperbaiki sebagaimana

mestinya jika dikemudian hari terdapat kekeliruan.

KELIMA

: Keputusan ini mulai berlaku sejak

tanggal ditetapkan
sampai selesainya tugas tersebut di atas.

Ditetapkan di

:......

.....

Tanggal

:......

.....

Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten/Kota/Provinsi .

. . . .(Yayasan)

.....................
NIP. . . . . . . . . . . .

Tembusan disampaikan Kepada Yth : 1. Bupati/Walikota . . . . . . . .

2. Direktur Pembinaan SMK di Jakarta 3. Kepala Dinas Prop. . . . . . . . . . . . .

4. Ketua DPRD Kabupaten/Kota . . . . . . .

5. Kepala BAPPEDA Kabupaten/Kota . . . . . . .

Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan

SMK

: ............................

Nomor

: ............................. .

Tanggal
: ............................

Tim Perencana

Unit Sekolah Baru (USB)

SMK .....................
No

Jabatan dalam Tim

Bidang Keahlian

Ketua

Teknik Arsitektur

Anggota

Teknik Sipil

Anggota

Teknik Mekanikal & Elektrikal

4
Anggota

Perencanaan Biaya (Estimator)

Anggota

Drafter

Ditetapkan di : . . . . . . . . . . .

Tanggal: . . . . . . . . . . .

Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten/Kota . . . . . . . . . .
.....................

NIP. . . . . . . . . . . .
Tim Pengawas Pembangunan

Unit Sekolah Baru (USB)

SMK .....................

No

Jabatan dalam Tim

Bidang Keahlian

Ketua

Teknik Arsitektur/Sipil*

Anggota

Teknik Arsitektur/Sipil*

Anggota

Teknik Mekanikal & Elektrikal

Catatan:

* Coret yang tidak perlu;

Tambahan keanggotaan dalam tim disesuaikan dengan jenis kompetensi keahlian
yang direncanakan akan dibuka pada Unit Sekolah Baru (USB)-SMK.

Ditetapkan di : . . . . . . . . . . .

Tanggal: . . . . . . . . . . .

Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten/Kota . . . . . . . . . .

.....................

NIP. . . . . . . . . . . .
[kop surat]

KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENDIDIKAN

KABUPATEN/KOTA/PROVINSI. . . . . . . . . .(YAYASAN) .
Nomor : . . . . . . . . . . .

T E N T A NG

PEMBENTUKAN DAN PENGANGKATAN PEJABAT/

TIM PENGADAAN PERALATAN

USB SMK .............

TAHUN .....

Menimbang : 1. bahwa salah satu Program Bantuan Bantuan

Pembangunan Unit Baru (USB)-SMK adalah pengadaan peralatan;

bahwa untuk merealisasikan kegiatan pada butir 1 di atas dipandang

perlu membentuk dan mengangkat Pejabat/Tim Pengadaan Peralatan
USB-SMK
..............;

bahwa nama-nama yang tercantum di dalam lampiran surat

keputusan ini dipandang mampu dan memenuhi syarat untuk
melaksanakan tugasnya

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang

Sistem Pendidikan Nasional;

2. Undang-Undang No. 3 Tahun 2015 Tentang Perubahan Atas

Undang-Undang Nomor 27 Tahun 2014 Tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2015;

Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 Tentang Standar

Nasional Pendidikan beserta perubahannya;

Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pendanaan

Pendidikan;
Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 sebagaimana telah dirubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010Tentang Pengelolaan
dan Penyelenggaraan Pendidikan;

Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa

Pemerintah beserta perubahannya;

Surat perjanjian pemberian bantuan nomor.....

tanggal.....

MEMUTUSKAN

Menetapkan

KESATU
: Menetapkan dan

menugaskan

nama-nama

terlampir

dalam Surat Keputusan ini sebagai Pejabat/ Tim

Pengadaan Peralatan Praktik Siswa USB-SMK...........;

KEDUA

: Tugas dan tanggungjawab Pejabat Pengadaan Peralatan

adalah sebagai berikut:

1.

Menyusun rencana pemilihan Penyedia Barang/Jasa;

2.

Menetapkan Dokumen Pengadaan;

3.

Menetapkan besaran nominal Jaminan Penawaran;

4.

Mengumumkan

pelaksanaan

Pengadaan

Barang/

Jasa;

5.

Menilai kualifikasi penyedia Barang/Jasa, melalui

Prakualifikasi/Pascakualifikasi;
6.

Melakukan evaluasi administrasi, teknis, dan harga

terhadap penawaran yang masuk;

7.

Menetapkan penyedia Barang/Jasa;

8.

Mengumumkan pemenang;

9.

Menjawab sanggahan;
10.

Menyampaikan hasil pemilihan dan salinan Dokumen

Pemilihan Barang/Jasa kepada Pejabat Pembuat

Komitmen (PPK);

11.

Menyimpan dokumen asli pemilihan Penyedia

Barang/Jasa;

12.

Membuatlaporanhasilprosespengadaan
Barang/Jasa.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya Pejabat/Tim Pengadaan

harus berkoordinasi dan bertanggungjawab kepada

Dinas Pendidikan Kab/Kota/Provinsi/Yayasan.

KEEMPAT : Semua pembiayaan sebagai akibat keputusan ini

dibebankan pada program bantuan Pembangunan Unit

Sekolah Baru (USB)-SMK .......................

KELIMA : Hal-hal yang belum diatur dalam keputusan ini akan

ditetapkan dalam keputusan tersendiri dangan catatan

bahwa, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan

dalam penetapan ini akan diadakan perubahan/

perbaikan sebagaimana mestinya.

KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

sampai selesainya tugas tersebut di atas.

Ditetapkan di :

Pada tanggal :

Kepala Dinas Pendidikan/Yayasan

........................

...............................

NIP.........................

Tembusan :

Kepala Dinas Pendidikan Provinsi................

Kepala Dinas Pendidikan Kab/kota...................

Ketua Yayasan ..............................

Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Lampiran Surat Keputusan

Nomor

: .............................

Tanggal

: .............................
Pejabat /Tim Pengadaan Peralatan Praktik Siswa

USB-SMK .....................

NO

NAMA

UNSUR

JABATAN DALAM

TIM
1.

Sekolah/Masyarakat/Instansi lain

Ketua

2.

Sekolah/Masyarakat/Instansi lain

Sekretaris merangkap

anggota

3.
Sekolah/Masyarakat/Instansi lain

Anggota

Keterangan:

Tim Pengadaan, keanggotaannya minimal 3 dan harus gasal;

Pejabat pengadaan personil/keanggotaannya cukup hanya satu orang;

Ketua Tim/Pejabat Pengadaan harus memiliki sertifikat pengadaan barang/jasa

pemerintah.

Ditetapkan di :

Pada tanggal :

Kepala Dinas Pendidikan/Yayasan

........................
...............................

NIP.........................
[kop surat]

KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENDIDIKAN

KABUPATEN/KOTA/PROVINSI. . . . . . . . . .(YAYASAN)
Nomor : . . . . . . . . . . .

T E N T A NG

PENGANGKATAN PANITIA/PEJABAT PEMERIKSA DAN PENERIMA

HASIL PENGADAAN PERALATAN

USB-SMK .............

Menimbang : 1. bahwa salah satu Program Bantuan Bantuan

Pembangunan Unit Baru (USB)-SMK adalah pengadaan peralatan;

bahwa untuk merealisasikan kegiatan pada butir 1 di atas dipandang perlu

membentuk dan mengangkat Panitia/Pejabat Pemeriksa dan Penerima
Hasil Pengadaan Peralatan Praktik Siswa SMK ...........;

bahwa nama-nama yang tercantum di dalam lampiran surat keputusan ini

dipandang mampu dan memenuhi syarat untuk melaksanakan tugasnya.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional;

Undang-Undang No. 3 Tahun 2015 Tentang Perubahan Atas Undang-

Undang Nomor 27 Tahun 2014 Tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja
Negara Tahun Anggaran 2015;

Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 Tentang Standar Nasional

Pendidikan beserta perubahannya;

Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pendanaan

Pendidikan;

Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 sebagaimana telah dirubah

dengan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010Tentang Pengelolaan
dan Penyelenggaraan Pendidikan;
Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah beserta perubahannya.

MEMUTUSKAN

Menetapkan

KESATU

: Menetapkan

dan mengangkat

nama-nama dalam

lampiran Surat Keputusan ini sebagai Panitia/Pejabat

Penerima hasil pengadaan Peralatan Praktik Siswa USB-

SMK...........;

KEDUA

: Tugas dan tanggungjawab Panitia/Pejabat Penerima

Hasil Pengadaan Peralatan adalah sebagai berikut:

1. Melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan

peralatan praktik siswa sesuai dengan ketentuan

yang tercantum dalam kontrak;

2. Menerima hasil pengadaan peralatan praktik siswa

setelah melalui pemeriksaan/ pengujian;

3. Membuat dan menandatangani Berita Acara Serah

Terima Hasil Pekerjaan.

KETIGA

: Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pengadaan Peralatan

bertanggung

jawab

kepada

Dinas

Pendidikan

Kab/Kota/Provinsi/Yayasan.

KEEMPAT

: Semua pembiayaan sebagai akibat keputusan ini

dibebankan pada program bantuan Pembangunan Unit

Sekolah Baru (USB)-SMK .......................

KELIMA

: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

dengan ketentuan akan diperbaiki sebagaimana

mestinya jika dikemudian hari terdapat kekeliruan.

KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

sampai selesainya tugas tersebut di atas.

Ditetapkan di :

Pada tanggal :

Kepala Dinas Pendidikan/Yayasan

........................

...............................

NIP.........................
Lampiran Surat Keputusan

Nomor

: .............................

Tanggal

: .............................
Panitia/Pejabat Pemeriksa dan Penerima

Hasil Pengadaan Peralatan

USB-SMK .....................
NO

NAMA

UNSUR

JABATAN DALAM TIM

1.

Wakasek sarpras
Ketua Tim merangkap anggota

2.

Kepala

Program

Studi/

Sekretaris merangkap anggota

Paket Keahlian

3.

Guru produktif

Anggota
Ditetapkan di

Pada tanggal
:

Kepala Dinas Pendidikan/Yayasan

........................

...............................

NIP.........................
[kop surat]

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:………………………………

NIP

:………………………………

Jabatan

:………………………………

Alamat

:………………………………

Kab/Kota.…………………

Provinsi……………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Sehubungan dengan Surat Perjanjian Kerjasama

Bantuan…………………………………Nomor: ……………….Tanggal……………. sebesar

Rp……………………(………………………….), saya bertanggung jawab atas kebenaran
pelaksanaan bantuan yang kami laporkan baik dari segi fisik, administrasi, maupun
keuangan dan segala akibat yang timbul di kemudian hari sepenuhnya menjadi
tanggungjawab kami.

Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini kami buat agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,…………………………………..

Ketua Tim Pendiri USB-SMK/ Kepala

SMK…………………………….

Materai 6000

…………………………………………….
NIP………………………………………..

[kop surat]

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:………………………………

NIP

:………………………………

Jabatan

:………………………………

Alamat

:………………………………

Kab/Kota.…………………

Provinsi…………………...

Menyatakan sebagai berikut :

Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan

pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak

melibatkan diri dalam perbuatan tercela;

Tidak melakukan pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap,
hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;

Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan

Pembangunan...............................sesuai Surat Perjanjian Kerjasama;

Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan

tugas;

Melaksanakan tugas sesuai dengan peraturan perundang-undangan di lingkungan

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan;

Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Lingkungan Dinas

Pendidikan Kabupaten/Kota.................. serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas
pelanggaran peraturan yang dilaporkannya;

Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.
Jakarta,.....................

Pembuat Pernyataan,

Materai 6000

…………………………………

NIP. …………………………