EVALUASI IMUNOLOGI PASIEN DENGAN

DIABETES MELITUS TIPE 2

MERUJUK KE METABOLIK BEDAH

Oleh :
TETY PRASTYANI
GIC 216020

PROGRAM STUDI DIV ANALIS KESEHATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2017
 EVALUASI IMUNOLOGI PASIEN DENGAN DIABETES MELITUS TIPE 2
MERUJUK KE METABOLIK BEDAH

Abstrak
Latar Belakang :
Mekanisme imunologi dan inflamasi memainkan peran kunci dalam pengembangan dan
perkembangan diabetes melitus tipe 2.

Tujuan:
Untuk meningkatkan hipotesis bahwa perubahan dalam parameter imunologi terjadi setelah
operasi bypass duodenojejunal dikombinasikan dengan interposisi ileum tanpa gastrektomi, dan
mempengaruhi metabolisme insulin dari betacells.

Metode:
Tujuh belas pasien dengan diabetes melitus tipe 2 di bawah manajemen klinis diserahkan ke
operasi dan sampel darah dikumpulkan sebelum dan enam bulan setelah operasi untuk evaluasi
profil serum proinflamasi (IFN-γ, TNF-α, IL-17A) dan anti-inflamasi sitokin (IL-4, IL-10).
Selain itu, pengukuran antropometri, kadar glukosa dan penggunaan insulin dievaluasi dalam
setiap pasien.

Hasil:
Tidak ada perubahan dalam pola ekspresi sitokin proinflamasi yang diamati sebelum dan setelah
operasi. Sebaliknya, ada penurunan yang signifikan dalam IL-10 ekspresi, yang bertepatan
dengan pengurangan dosis insulin setiap hari, indeks glikemik, dan BMI pasien. presentasi awal
makanan untuk ileum mungkin telah diinduksi produksi incretins seperti GLP-1 dan PYY yang,
bersama-sama dengan kontrol glikemik, memberikan kontribusi untuk penurunan berat badan,
diabetes remisi dan konsekuen prognosis bedah yang baik dari pasien-pasien ini. Selain itu,
kontrol dari sindrom metabolik bertanggung jawab untuk pengurangan ekspresi IL-10 pada
pasien ini.

Kesimpulan:
Temuan ini menunjukkan adanya peradangan tingkat rendah pada pasien ini selama periode
pasca operasi, tentu sebagai akibat dari kontrol glikemik yang memadai dan tidak adanya
obesitas, memberikan kontribusi untuk hasil yang baik dari operasi.

Kata kunci: Sitokin, Diabetes mellitus, Bedah

 PENGANTAR

Diabetes mellitus adalah penyakit kronis yang ditandai dengan relatif atau absolut
defisiensi insulin dan intoleransi glukosa konsekuen. Organisasi Kesehatan Dunia
memperkirakan bahwa sekitar 240 juta orang di seluruh dunia mengidap diabetes dan angka ini
cenderung meningkat lebih dari 50% pada tahun 2025, dengan 380 juta orang yang menderita
penyakit ini.
Mekanisme imunologi dan inflamasi memainkan peran kunci dalam pengembangan dan
perkembangan diabetes tipe 2 mellitus. Herder et al. Menunjukkan bahwa konsentrasi TGF-β1
meningkat mengindikasikan peningkatan risiko perkembangan diabetes tipe 2 dan peradangan
subklinis menyebabkan resistensi insulin dan disfungsi sel beta pankreas. Menurut Kopp et al.,
kadar protein C-reaktif dan IL-6 menunjukkan peradangan subklinis kronis dan berhubungan
dengan sindrom metabolik dan penyakit kardiovaskular. Secara bersama-sama, hasil ini
menunjukkan hubungan dua arah antara resistensi insulin dan peradangan, yaitu, setiap proses
inflamasi kronis menyebabkan resistensi insulin yang, pada gilirannya, meningkatkan proses
inflamasi.
Berbagai pilihan pengobatan yang ada untuk pengelolaan resistensi insulin, termasuk
pendekatan klinis multidisiplin yang dirancang untuk meningkatkan berat badan, terapi
farmakologis, dan bariatrik dan tehnik bedah metabolik. Transposisi ileum melibatkan
penghapusan segmen ileum distal dan penyisipan ke dalam usus kecil proksimal, prosedur yang
mempromosikan cepat kenyang dan diberikannya efek menguntungkan pada metabolisme
glukosa dan penurunan berat badan. Efek ini mungkin dapat dikaitkan dengan stimulasi incretins
seperti GLP-1 dan PYY, meningkatkan pendek dan jangka menengah sensitivitas insulin.
pengobatan bedah yang terdiri bypass duodenojejunal dengan atau tanpa ileum segmen
interposisi telah ditunjukkan untuk mengizinkan kontrol klinis pasien dengan diabetes tipe 2
tanpa perlu insulin atau obat hipoglikemik oral.
Tidak ada studi dalam literatur menyelidiki ekspresi proinflamasi (IFN-γ, TNF-α, IL-
17A) dan anti-inflamasi (IL-4, IL-10) sitokin dalam serum pasien dengan diabetes mellitus tipe 2
diserahkan ke operasi bypass duodenojejunal dengan interposisi ileum tanpa reseksi lambung.
Penelitian ini menimbulkan hipotesis bahwa perubahan dalam parameter imunologi,
dinyatakan sebagai produksi sitokin dalam serum, terjadi setelah interposisi ileum dan
mempengaruhi metabolisme insulin dari sel beta.

METODE

Sebuah studi cross-sectional calon dilakukan pada Disiplin Pencernaan Saluran Bedah
dan Imunologi, Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), Uberaba, MG, Brasil.
Studi ini disetujui oleh Komite Etik UFTM (protocol No. 1686) dan pasien menandatangani
formulir informed consent gratis. Para pasien yang dipilih antara Januari 2009 dan Januari 2010.
Tujuh belas orang dewasa, berusia 21 sampai 60 tahun, dengan diabetes mellitus tipe 2
dan indeks massa tubuh (BMI) dari 22 sampai 34 kg / m2 dipilih sampling disengaja.
Pasien dengan penyakit jantung berat, pasien menyajikan risiko bedah tinggi (ASA IV),
pasien diabetes didiagnosis kurang dari tiga tahun yang lalu, pasien dengan diabetes tipe 1 dan /
atau kelainan endokrin lainnya, dengan penyakit inflamasi kronis dan penolakan untuk menjalani
pengobatan yang diusulkan dikecualikan. Semua relawan diserahkan untuk memotong
duodenojejunal dengan interposisi dari segmen ileum tanpa reseksi lambung. Prosedur ini terdiri
dari interposisi segmen ileum berukuran sekitar 100 cm. Segmen ini dialihkan dan dianastomosis
ke duodenum 2 cm dari pilorus dan jejunum 70 cm dari sudut duodenojejunal, sehingga tidak
termasuk 100 cm dari segmen duodenojejunal (Gambar 1).
Sampel darah diambil dari semua pasien 24 jam sebelum prosedur bedah dan enam bulan
setelah operasi setelah 12 jam semalam cepat. Sampel darah disentrifugasi segera di 5.000 rpm
dan supernatan disedot dan disimpan dalam tabung plastik steril 1,5 ml pada suhu -70 ° C.
Glukosa diukur dengan metode enzimatik kolorimetri menggunakan peralatan yang tersedia
secara komersial. Sitokin serum (IFN-γ, TNF-α, IL-17A, IL-4, dan IL-10) ditentukan oleh
antibodi monoklonal enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) menggunakan tersedia
secara komersial.
Afinitas tinggi 96-baik piring (Nunc, Denmark) yang peka dengan antibodi monoklonal
yang spesifik. Jalur 1 dan 2 masing-masing piring menerima 100 ml pengenceran serial (1: 2)
dari standar rekombinan sitokin dalam phosphate-buffered saline (PBS) yang mengandung 2%
serum manusia albumin (BSA). Tidak ada sitokin atau serum ditambahkan ke sumur sesuai
dengan kosong reaksi. Selanjutnya, 100 ml / baik serum yang mengandung sitokin yang akan
diukur ditambahkan ke jalur lain. Piring diinkubasi selama 18 jam pada suhu 4 ° C dan kemudian
dicuci enam kali dalam PBS-Tween 20 (PBS-T). Selanjutnya, 100 ml / baik dari terbiotinilasi
anti-sitokin antibodi diencerkan 1: 1.000 di PBS-1% BSA ditambahkan. Piring diinkubasi selama
2 jam pada 37 ° C dan dicuci lagi enam kali dalam PBS-T. Setelah langkah ini, 100 ml / baik
alkali fosfatase berlabel streptavidin, diencerkan 1: 1.000 di PBS-1% BSA, ditambahkan dan
piring diinkubasi selama 1 jam. Selanjutnya, piring dicuci enam kali dalam PBS-T dan reaksi
dikembangkan dengan penambahan 100 ml / baik dinitrophenyl fosfat sebagai substrat.
Absorbansi dibacakan dalam ELISA reader otomatis (Bio-Rad 2550 EIA Reader) dan hasilnya
ditentukan sebagai perbedaan absorbansi pada 405 dan 490 nm (Abs 405 - Abs 409).
Konsentrasi sitokin serum dihitung dengan regresi linier dari kurva standar dari molekul
rekombinan dan dinyatakan sebagai pg / ml.
GAMBAR 1 - Skema operasi: pengecualian duodenojejunal dengan interposisi ileum tanpa
gastrectomy.

Uji Kolmogorov-Smirnov digunakan untuk menentukan apakah data terdistribusi secara

normal. Data parametrik dibandingkan dengan Student t-test dan data non-parametrik dengan uji
Wilcoxon. Korelasi dievaluasi dengan menggunakan koefisien korelasi Pearson dan Spearman.
Perbedaan dianggap signifikan jika p <0,05. Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan
Microsoft Excel 2010, GraphPad Prism 5.0, dan program SPSS 16.0.

HASIL

Tujuh belas pasien dengan diagnosis diabetes melitus tipe 2, yang telah menggunakan
insulin untuk setidaknya dua tahun dan ditindaklanjuti pada layanan rawat jalan di Rumah Sakit
University of UFTM, berpartisipasi dalam studi. Usia rata-rata pasien adalah 55,4 (± 8.66) tahun
(34-68). Sepuluh (58,8%) adalah perempuan dan tujuh (41,2%) laki-laki.
BMI digunakan untuk evaluasi berat badan. Dua (11,8%) pasien berat badan normal
(BMI: 18-24,99 kg / m2), 10 (59%) kelebihan berat badan (BMI: 25-29,99 kg / m2), dan lima
(19,2%) memiliki obesitas kelas I (BMI : 30-34,99 kg / m2). Mean BMI adalah 29,52 kg / m2 (±
2,91). Glikemia pra operasi meningkat pada semua pasien, dengan tingkat rata-rata 207,65 (±
5,3) mg / dl (116,8-322,5). berarti dosis insulin yang digunakan oleh pasien sebelum operasi
adalah 60,8 (± 29,9) U (27-150), menunjukkan dekompensasi metabolik pasien, dengan tidak
menanggapi manajemen klinis, bahkan dengan asupan insulin yang tinggi.
 Analisis profil sitokin pra operasi tidak menunjukkan tingkat signifikan sitokin
proinflamasi (IFN-γ, TNF-α, atau IL-17A), dengan pengamatan hasil positif sporadis pada pasien
terisolasi. Sebaliknya, ditandai ekspresi IL-10 yang diamati pada pasien sebelum operasi (111,85
± 147,48 pg / ml). Tidak ada ekspresi yang signifikan dari IL-4 terdeteksi dalam kelompok
belajar.
Pasca operasi tindak lanjut (enam bulan setelah operasi) menunjukkan penurunan BMI
yang signifikan pada pasien, dengan rata-rata 27,32 (± 3.46) (p = 0,0032). penurunan berat badan
ini disertai dengan penurunan yang signifikan dalam puasa glikemia (135,7 ± 32,75 mg / dl,
rentang: 76,6-196,9 mg / dl) (p <0,0001). Selain itu, ada pengurangan dosis harian insulin yang
digunakan oleh pasien, dengan dosis harian rata-rata 11,8 (± 16,7) U (0-44) (p <0,001). Sembilan
(53%) pasien menghentikan terapi insulin dalam enam bulan pertama. Pasien-pasien ini mampu
mempertahankan kadar glukosa darah yang rendah hanya dengan diet dikombinasikan atau tidak
dengan obat hipoglikemik oral.
Analisis profil sitokin pasca operasi lagi tidak menunjukkan kehadiran yang signifikan
dari sitokin proinflamasi (IFN-γ, TNF-α, IL-17A) atau IL-4. Namun, penurunan yang signifikan
diamati dalam ekspresi IL-10 (11,62 ± 32,26 pg / ml, p = 0,003) (Gambar 2). Penurunan ini
berkorelasi dengan penurunan dosis insulin yang digunakan oleh pasien setelah operasi (r = 0,53
dan p = 0,06)

GAMBAR 2 - Pra dan dosis insulin pasca operasi (a) dan serum IL-10 (b) pada pasien diabetes
disampaikan untuk memotong duodenojejunal dengan interposisi ileum tanpa gastrektomi. Nilai
adalah mean dan deviasi standar. Penurunan signifikan dalam insulin dan IL-10 diamati: a, p
<0,001; b, p = 0,006.

DISKUSI

Hiperglikemia kronik terutama karena peningkatan protein terglikasi, yang merangsang

produksi sitokin terkait dengan komplikasi jangka panjang dari diabetes seperti peningkatan
kerentanan terhadap infeksi dan gangguan penyembuhan luka.
 Sitokin proinflamasi seperti IL-1β, IL-6 dan TNF-α telah dilaporkan untuk memainkan
peran penting dalam resistensi insulin dan dalam patogenesis diabetes tipe 2 mellitus2. Sitokin
ini mengerahkan sitotoksik, sitostatik (penghambatan sintesis dan sekresi insulin), atau tindakan
cytocidal di pulau-pulau pankreas, merangsang produksi oksida nitrat. Bersama-sama dengan
protein C-reaktif, sitokin ini dapat menginduksi process5 inflamasi akut.
Dalam penelitian ini, tidak ada ekspresi yang signifikan dari sitokin proinflamasi (TNF-
α, IFN-γ, atau IL-17A) diamati sebelum operasi metabolik. Namun, ekspresi preoperatif IL-10
terdeteksi pada 14 dari 17 pasien, yang mungkin telah menghambat ekspresi sitokin
proinflamasi.
Penggunaan insulin selama lebih dari dua tahun oleh pasien yang diteliti di sini
mungkin telah memberi kontribusi pada tingkat pra operasi tinggi IL-10. Menurut Frankieet al.,
insulin diberikannya efek anti-inflamasi dengan bertindak pada kontrol glikemik pasien dengan
diabetes mellitus tipe 2. Geerlings et al. diamati peningkatan ekspresi IL-10 pada pasien dengan
diabetes mellitus tipe 2 yang mencapai kontrol metabolik yang memadai.
IL-10 telah terbukti untuk mengatur respon imun Th1, namun aktivitas biologis sitokin
ini tampaknya lebih kompleks dan ada bukti effects14 proinflamasi. Choi et al.4 ditemukan lebih
tinggi IL-10 tingkat di mata pelajaran tanpa sindrom metabolik jika dibandingkan dengan pasien
dengan sindrom metabolic.
Sebuah penurunan yang signifikan dalam ekspresi IL-10 diamati enam bulan setelah
operasi. Temuan ini mungkin dikaitkan dengan fakta bahwa kebanyakan pasien tidak lagi
digunakan insulin atau obat hipoglikemik oral.
Operasi metabolik dilakukan dalam penelitian ini menghasilkan hasil yang memuaskan,
dengan peningkatan metabolisme glukosa dan kontrol kadar kolesterol dan trigliserida. Tidak ada
ekspresi yang signifikan dari proinflamasi atau anti-inflamasi (IL-4) sitokin diamati selama
periode pasca operasi.
Hasil ini dapat dijelaskan oleh mekanisme ileum distal yang diaktifkan produksi GLP-1
dan / atau peptida di usus distal, mempromosikan kontrol klinis peningkatan tipe 2 diabetes
mellitus.
Namun, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengidentifikasi penanda inflamasi
baru yang mengganggu metabolisme insulin dari sel beta sebelum dan setelah operasi
metabolisme dalam rangka meningkatkan pengobatan klinis dan / atau bedah pasien.

KESIMPULAN

Temuan ini menunjukkan adanya peradangan tingkat rendah pada pasien ini selama
periode pasca operasi, tentu sebagai akibat dari kontrol glikemik yang memadai dan tidak adanya
obesitas, memberikan kontribusi untuk hasil yang baik dari operasi.
 REFERENSI

1. Benfield T, Jensen JS, Nordestgaard BG. Influence of diabetes and hyperglycaemia on

infectious disease hospitalisation and outcome. Diabetologia 2007; 50: 549-554.
2. Carvalho MHC, Colaço AL, Fortes ZB. Cytokines, Endothelial Dysfunction, and Insulin
Resistance. Arq Bras Endocrinol Metab 2006;50:304-12.
3. Campos JM, Lins DC, Silva LB, Araujo-Junior JG, Zeve JL, Ferraz ÁA. Metabolic surgery,
weight regain and diabetes re-emergence. Arq Bras Cir Dig. 2013;26 Suppl 1:57-62.
4. Choi KM, Ryu OH, Lee KW, Kim HY, Seo JA, Kim SG, et al. Serum adiponectin,
interleukin-10 levels and inflammatory markers in the metabolic syndrome. Diabetes Res
Clin Pract. 2007;75:235-40.
5. Cieslak M, Wojtczak A, Cieslak M. Role of pro-inflammatory cytokines of pancreatic islets
and prospects of elaboration of new methods for the diabetes treatment. Acta Biochim Pol.
2015;62(1):15-21.
6. Dandona P, Chaudhuri A, Ghanim H, Mohanty P. Proinflammatory effects of glucose and
anti-inflammatory effects of insulin: relevance to cardiovascular disease. Am J Cardiol.
2007;99(Suppl):15B-26.
7. De Paula AL, Macedo ALV, Mota BR, SCHRAIBMAN V. Laparoscopic ileal interposition
associated to a diverted sleeve gastrectomy is an effective operation for the treatment of type
2 diabetes mellitus patients with BMI. Surg Endosc. 2008; 21-29.
8. De Paula AL, Macedo ALV, Prudente AS, Queiroz L, Schraibman V, Pinus J. Laparoscopic
sleeve gastrectomy with ileal interposition ("neuroendocrine brake") - pilot study of a new
operation. Surg Obes Relat Dis. 2006;2(4):464-7.
9. Frankie B, Stentz, Guillermo E, Umpierrez, Ruben Cuervo, and Abbas E. Kitabchi
Proinflammatory Cytokines, Markers of Cardiovascular Risks, Oxidative Stress, and Lipid
Peroxidation in Patients With Hyperglycemic Crises. Diabetes 53:2079-2086, 2004.
10. Geerlings SE, Brouwer EC, Van Kessel KC, Gaastra W, Stolk RP, Hoepelman AI. Cytokine
secretion is impaired in women with diabetes mellitus. Eur J Clin Invest 2000; 30: 995-1001.
11. Herder C, Zierer A, Koenig W, Roden M, Meisinger C, Thorand B. Transforming growth
factor-beta1 and incident type 2 diabetes: results from the MONICA/KORA case-cohort
study, 1984-2002. Diabetes Care. 2009 Oct;32(10):1921-3. Epub 2009 Jul 10.
12. Kopp HP, Kopp CW, Festa A, Krzyzanowska K, Kriwanek S, Minar E, Roka R,
Schernthaner G. Impact of weight loss on inflammatory proteins and their association with
the insulin resistance syndrome in morbidly obese patients.Arterioscler Thromb Vasc Biol.
2003 Jun 1;23(6):1042-7. Epub 2003 Apr 24.
13. Leite-Cavalcanti C, Rodrigues-Gonçalves Mda C, Rios-Asciutti LS, Leite-Cavalcanti A. The
prevalence of chronic disease in a group of elderly Brazilian people and their nutritional
status. Rev Salud Publica (Bogota). 2009 Dec;11(6):865-77.
14. Mocellin S, Marincola F, Rossi CR, Nitti D, Lise M. The multifaceted relationship between
IL-10 and adaptive immunity: putting together the pieces of a puzzle. Cytokine Growth
Factor Rev 2004; 15: 61-76.
15. Pimenta GP, Moura Dd, Adorno Filho ET, Jaudy TR, Jaudy TR, de Aguilar-Nascimento JE.
Long-term quality of life after vertical sleeve gastroplasty. Rev Col Bras Cir. 2013Nov-
Dec;40(6):453-7.
16. Schwarz V. Inflammation as a factor of the pathogenesis of insulin resistance and type 2
diabetes. Ter Arkh. 2009;81(10):74-80. Review.
17. Silva-Neto EF, Vázquez CM, Soares FM, Silva DG, Souza MF, Barbosa KB. Bariatric
surgery reverses metabolic risk in patients treated in outpatient level. Arq Bras Cir Dig. 2014
Jan-Mar;27(1):38-42.
18. Stoll A, Silva JC, Von Bahten LC, Gugelmin G, Vedan AB, de Souza BV. Short-term effect
of gastric bypass in obese diabetic patients. Rev Col Bras Cir. 2013 Jan-Feb;40(1):11-5.