STATUS UJIAN

TONSILITIS KRONIK

Disusun Oleh:
Zahra Faras Sukma
1102014291

Pembimbing:
dr. Jon Prijadi, Sp. THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU THT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BEKASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
PERIODE 16 DESEMBER 2019 – 18 JANUARI 2020
 UJIAN

STATUS PASIEN

Nama : Zahra Faras Sukma

NPM : 1102014291

I. STATUS PASIEN
Identitas Pasien
Nama : An. V
Usia : 7 tahun
Alamat : Tambun, Kabupaten Bekasi
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Marital : Belum Menikah
Pekerjaan : Pelajar
Tanggal Pemriksaan : 4 Januari 2020

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dan autoanamnesis dengan pasien dan ibunya
pada tanggal 4 Januari 2020 pukul 10:00 WIB

Keluhan Utama :
Nyeri menelan yang hilang timbul dan sudah dirasa selama 1 tahun.

Keluhan Tambahan :
Ibu pasien mengatakan terdapat batuk dan pilek yang disertai dengan penurunan nafsu
makan.

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang anak datang diantar oleh Ibunya ke Poli THT RSUD Kabupaten Bekasi dengan
rujukan dari RS Kartika Husada dengan keluhan nyeri bila menelan yang hilang timbul dan
sudah dirasa selama satu tahun belakangan ini, keluhan ini di dahului dengan batuk dan pilek
terlebih dahulu. Menurut Ibunya, pasien dapat mengalami nyeri menelan satu kali dalam
setiap bulan. Pasien rutin mengkonsumsi larutan penyegar tenggorokan bila nyeri menelan
 terjadi namun keluhan tersebut tidak membaik, selain nyeri tenggorokan pasien juga
mengeluhkan demam dengan pola yang naik turun, lemah, lesu, penurunan nafsu makan dan
hanya memakan makanan yang halus dan lembut dalam porsi yang sedikit sehingga di dapati
penurunan berat badan (berat pasien dahulu 23 kg namun saat ini 19 kg), rewel dan mudah
mengantuk karena pada malam hari pasien mengeluh kesakitan sehingga sulit untuk tidur.
Satu bulan yang lalu pasien mengalami keluhan serupa namun disertai dengan mata bengkak
dan berair dan nyeri pada telinga namun pasien menyangkal mengalami telinga berdengung,
pendengaran berkurang maupun telinga terasa penuh. Ibu pasien mengatakan bahwa daya
tangkap pasien (konsentrasi) menurun sehingga di dapatkan penurunan prestasi di sekolah.
Pasien memiliki kebiasaan sering membeli jajanan stik es dan chiki di sekolahnya serta
pasien sering terpapar asap rokok dari Ayahnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat batu dan pilek berulang (+)
Riwayat asma (-)
Riwayat sakit gigi (-)
Riwayat alergi makanan dan obat (-)
Riwayat Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Pengobatan paru (-) dan penyakit jantung (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa dengan pasien.

Riwayat Pengobatan
 Ibuprofen 3 x cth 1
 Minuman larutan penyegar tenggorokan

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
 Tekanan darah : 90/60 mmHg
 Nadi : 86 x / menit
 Respirasi : 18 x / menit
 Suhu : 37.50C
  Kepala : Normocephal, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat, isokor,
RCL/RCTL (+/+)
 Leher : Trakea ditengah, tidak teraba massa, tidak teraba pembesaran KGB (-)

Thorax

 Pulmo : Pergerakan dinding dada simetris kanan kiri, Suara nafas vesikuler
simetris kanan kiri, Rhonki (-/-) maupun Wheezing (-/-)
 Jantung : Bunyi jantung 1 dan 2 normal reguler, murmur (-) maupun gallop (-)
 Abdomen : Bising usus (+) normal, tidak terdapat nyeri tekan (-)
 Ekstremitas : Akral Hangat , Tidak terdapat edema (-)
 Neurologis : Dalam batas normal

IV. STATUS LOKALIS

A. Telinga

Bagian Kelainan Auris

Dextra Sinistra
Preaurikula  Kelainan kongenital Tidak ada Tidak ada
 Radang tumor Tidak ada Tidak ada
 Trauma Tidak ada Tidak ada
 Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

Aurikula  Kelainan kongenital Tidak ada Tidak ada

 Radang tumor Tidak ada Tidak ada
 Trauma Tidak ada Tidak ada
 Nyeri tarik Ada Ada

Retroaurikula  Edema Tidak ada Tidak ada

 Hiperemis Tidak ada Tidak ada
 Nyeri Tekan Tidak ada Tidak ada
 Sikatrik Tidak ada Tidak ada
 Fistula Tidak ada Tidak ada
 Fluktuasi Tidak ada Tidak ada
Canalis  Kelainan Kongenital Tidak ada Tidak ada
Akustikus  Kulit Tidak ada Tidak ada
Eksternus  Sekret Tidak ada Tidak ada
  Serumen Ada (minimal) Ada (minimal)
 Edema Tidak ada Tidak ada
 Jaringan Granulasi Tidak ada Tidak ada
 Massa Tidak ada Tidak ada
 Kolestetoma Tidak ada Tidak ada
Membran  Warna  Putih  Putih
Timpani  Intak  Intak  Intak
 Cahaya  +  +

Tes Pendengaran :

Pemeriksaan Auris
Dextra Sinistra
Tes Rinne Normal Normal
Tes Weber Lateralisasi ke kedua telinga
Tes Swabach Normal Normal

B. Hidung

Nasal
Bagian Kelainan
Dextra Sinistra
Keadaan  Bentuk
Normal Normal
Luar  Ukuran
Rhinoskop  Mukosa CN  Hiperemis (-)  Hiperemis (-)
i Anterior  Sekret  Tidak ada  Tidak ada
 Krusta  Tidak ada  Tidak ada
 Concha Inferior  Eutrophy  Eutrophy
 Septum  Septum tidak deviasi  Septum tidak deviasi
 Polip/Tumor  Tidak ditemukan massa  Tidak ditemukan massa
 Pasase Udara
Rhinoskop
i Posterior  Mukosa  Hiperemis (-)  Hiperemis (-)
 Koana  Cukup lapang  Cukup lapang
 Sekret  Secret (-)  Secret (-)
 Torus tubarius  Udem (-), terbuka  Udem (-), terbuka
 Fossa  Massa (-)  Massa (-)
Rossenmuller
 Adenoid  Membesar  Membesar

C. Mulut dan Orofaring

Bagian Kelainan Keteramgan
Mulut  Mukosa mulut  Hiperemis (+)
 Lidah  Tidak deviasi
 Palatum Mole  Tenang DBN
 Gigi Geligi  DBN

 Uvula  Simetris, tidak deviasi

 Halitosis  DBN

Tonsil  Mukosa  Hiperemis (+)

 Besar  T3-T3
 Kripta  Melebar
 Detritus  Tidak ada
 Perlengketan  Tidak ada

Faring  Mukosa  Hiperemis (-)

 Granulasi  Tidak terdapat granulasi
  Post Nasal Drip  Tidak ada
Laring  Epiglotis
 Kartilago
Aritenoid
 Plica
Ariepiglotika  Tidak dilakukan pemeriksaan
 Plica Vestibularis
 Plica Vokalis
 Rima Glotis

 Trakea

D. Maxillofacial
Bagian Keterangan
Maxillofacial
 Bentuk  Simetris
 Parese N. Cranialis  Tidak ada
Nyeri tekan
 Frontalis Nyeri tekan -/-
 Maksilaris Nyeri tekan -/-
 Etmoidalis Nyeri tekan -/-
 Sfenoidalis Nyeri tekan -/-

E. Leher
Bagian Keterangan
Leher
 Bentuk  Bentuk normal, trakea berada di
tengah
 Massa  Massa (-), pebesaran KGB (-)

V. RESUME
Anamnesis :
Seorang anak perempuan berumur 7 tahun datang ke Poliklinik THT RSUD
Kabupaten Bekasi diantar oleh ibunya dengan keluhan nyeri pada tenggorokan yang hilang
timbul yang di dahului dengan batuk dan pilek, hal ini sudah dirasa sejak 1 tahun yang lalu.
Keluhan tersebut disertai dengan demam yang naik turun, nafsu makan menurun, penurunan
berat badan, lemas, lesu, rewel, kesulitan tidur pada malam hari, nyeri telinga dan mata berair
dan bengkak pada 1 bulan yang lalu. Menurut Ibunya pasien sering bernafas melalui mulut
saat tidur dan terdengar suara mengorok. Pasien mengkonsumsi larutan penyegar tenggorokan
namun keluhan tersebut tidak membaik. Menurut ibunya pasien sering mengkonsumsi
minuman dingin dan chiki. Pasien juga sering terpapar asap rokok Ayahnya.

Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang dengan
kesadaran compos mentis. Suhu : 37.5 0C , nadi 86 x/ menit , respirasi : 20x/menit dan
tekanan darah : 90/60 mmHg
Pemeriksaan Fisik :
Status Generalis : Baik
Keadaan Umum : Compos Mentis
Tanda Vital : TD 90/60 mmHg, Suhu 37.50C, Nadi 86 x/ menit, dan Respirasi 18 x / menit

Status Lokalis :
Rhinoskopi Posterior
Mukosa hiperemenis -/-, Koana lapang +/+, sekret -/-, torus tubarius terbuka, massa pada fossa
rossenmuller -/-, adenoid membesar +
Tonsil
Mukosa hiperemis dengan besar T3-T3, kripta melebar, detritus (-) dan perlengketan (-)

VI. DIAGNOSIS BANDING

 Tonsilitis Difteri
 Angina Plaut Vincent
 Mononukleusis Infeksiosa

VII. DIAGNOSIS KERJA

 Tonsilitis Kronik
 Hipertrofi Adenoid

VIII. USULAN PEMERIKSAAN

 Cek laboratorium : darah rutin
 Usap tonsil untuk untuk kultur resistensi

IX. PENATALAKSANAAN
Umum
  Istirahat yang cukup
 Edukasi pasien untuk menghindari faktor pencetus tonsilitis seperti sering
mengkonsumsi chiki, minuman dingin, dll.
 Edukasi pasien untuk mengkonsumsi air putih lebih banyak dari biasanya
 Edukasi pasien untuk diet makanan lunak
 Edukasi pasien mengenai tatalaksana medikamentosa dan rencana operatif yang akan
dilakukan
 Edukasi pasien untuk makanan bergizi seperti buah-buahan dan sayuran
 Edukasi pasien untuk menjaga kesehatan mulut

Medikamentosa
 Paracetamol syrup 3 X cth I
 Amoxcicilin syrup 2 x cth I

Rencana Operatif
 Tonsiloadenoidektomi

X. PROGNOSIS
Quo Ad Vitam : ad Bonam
Quo Ad Functionam : Dubia ad Bonam
Quo Ad Sanationam : Dubia ad Bonam