Lampiran 2 Kuesioner Survey

KUESIONER
PENGETAHUAN TENTANG INFEKSI SALURAN PERNAPASAN ATAS PADA
KELUARGA BINAN DI DESA PANGKALAN RT/RW 09/03 KABUPATEN TANGERANG

Nomor :

Tanggal Wawancara :

IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama :

2. Alamat :

3. Umur :

4. Pendidikan :

5. Pekerjaan :

Perilaku

1. Apakah anda mengkonsumsi obat dan vitamin?

a. Ya b. Tidak
2. Apakah anda menggunakan masker saat batuk dan pilek?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah anda makan makanan yang bergizi?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah anda menutup mulut anda saat batuk?
a. Ya b. Tidak

Pengetahuan

1. Apakah anda mengetahui tentang penanganan ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Atas)?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anda mengetahui pengertian dari penyakit ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Atas)?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah anda mengetahui mengenai etika saat batuk?
 a. Ya b. Tidak
4. Apakah anda mengetahui pentingnya menggunakan masker saat batuk?
a. Ya b. Tidak

Kebiasaan Keluarga

1. Apabila ada anggota keluarga di rumah sakit, apakah langsung dibawa ke dokter?
a. Ya b. Tidak (lanjut no.2)
2. Apakah ketika ada keluarga anda yang sakit mengkonsumsi obat tanpa resep dokter atau
pengobatan alternatif lainnya?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah anda dan keluarga anda memiliki kebiasaan menyimpan persediaan obat di rumah?
a. Ya b. Tidak

Penyuluhan

1. Apakah anda dan keluarga anda pernah mendapat penyuluhan mengenai penanganan pertama
ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Akut) di rumah?
a. Ya b. Tidak