KOP YAYASAN

Nomor : 64/YPI.AMU/SK/V/2016 11 Mei 2016

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Permohonan Pergantian Kepala

Kepada,
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Sumenep
di -
SUMENEP

Assalamualaikum Wr. Wb.

Salam silaturrahmi semoga tetap tercurahkan Kepada Junjungan Kita Nabi besar
Muhammad SAW serta membawa barokah serta hidayah kepada kita semua sebagai
umat yang menegakkan Agama Allah SWT. Amin ya robbal alamin….

Sehubungan dengan adanya pergantian Kepala MI Miftahul Ulum dengan data

sebagai berikut :
No Nama Tempat Tgl. Lahir Keterangan
1 Kepala MI Lama
2 Kepala MI Baru
maka bersama ini kami mohon kepada Bapak Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Sumenep untuk merekomendasikan pergantian tersebut sesuai dengan
pendukung terlampir, diantaranya :
1. SK Pengangkatan Kepala dan Bendahara Baru;
2. Form A09 Kepala Madrasah dari Form SIMPATIKA;
3. Foto Copy Ijazah Terakhir Kepala Baru;
4. Berita Acara Pergantian Kepala;
5. Daftar Aset dan Sarpras Lembaga;

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Ketua Yayasan,

KH. MARZUKI, M.Pd.I

Tembusan :
1. Pengawas RA/Madrasah.
 BERITA ACARA
PERGANTIAN KEPALA
Nomor : ………. 2016

Padahari ini Selasa Tanggal Lima Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Lima Belas, Ketua dan
Pengurus Yayasan …., Dewan Guru serta Komite Madrasah telah melakukan Musyawarah untuk
Pergantian Kepala Tahun 2016.
Berdasarkan hasil kesepakatan tersebut telah ditetapkan bahwa
1. Kepala Lama
Nama :
Tempat Tgl. Lahir :
Alamat :

Diganti dengan :
1. Kepala Baru
Nama :
Tempat Tgl. Lahir :
Alamat :
Musyawarah ini di hadiri oleh :
No. Nama Jabatan TandaTangan
1 Ketua Yayasan 1
2 Pengurus Yayasan 2
3 Pengurus Yayasan 3
4 Pengurus Yayasan 4
Komite Madrasah
Kepala Lama
Guru
Guru
Guru
Guru
Guru
Guru
dan seterusnya…

Ketua Yayasan

………………
 SERAH TERIMA JABATAN

Sehubungan dengan berakhirnya masa jabatan Kepala Madrasah .......................... maka :

1. Kepala Lama
Nama :
Tempat Tgl. Lahir :
Alamat :

adalah selaku dari Pihak Pertama yang memberikan jabatan kepada Pihak Kedua

1. Kepala Baru
Nama :
Tempat Tgl. Lahir :
Alamat :
adalah selaku Pihak Kedua yang menerima jabatan dari Pihak Pertama

Pihak Pertama telah melaksanakan jabatan dengan tuntas dan Pihak Kedua telah menerima jabatannya
dengan baik.

Sumenep, 17 Oktober 2016

Pihak Pertama,                                                             Pihak Kedua,

(Antoni Aestrade)                                                        (Ardie Nopolitan)

 SERAH TERIMA PEKERJAAN
Pada hari ini Jumat tanggal 9 September 2011,  yang bertanda tangan di bawah ini :
Berdasarkan hasil kesepakatan tersebut telah ditetapkan bahwa
1. Kepala Lama
Nama :
Tempat Tgl. Lahir :
Alamat :

Selanjutnya di sebut pihak pertama

1. Kepala Baru
Nama :
Tempat Tgl. Lahir :
Alamat :
Selanjutnya di sebut pihak kedua

Dengan ini menerangkan bahwa :

Pihak pertama telah menyerahkan kepada pihak kedua berupa:
1. Tanggungan SPJ BOS, BSM, BOP yang belum terselesaikan
2. Administrasi Kelembagaan yang Belum Terselesikan
3. Aset dan Sarpras Madrasah (Terlampir)
4. Dokumen Lembaga berupa Rekening BOS, Piagam Pendirian dan Ijin Operasional, Piagam Akreditasi
dll
5. Ditambahkan mungkin ada yang lain.

Demikian Berita Acara serah terima ini di buat rangkap 2 untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, 17 Oktober 2016

Pihak Pertama,                                                             Pihak Kedua,

(Antoni Aestrade)                                                        (Ardie Nopolitan)

LAMPIRAN :

1. SK Pengangkatan Kepala;
2. Form A09 Kepala Madrasah dari Form SIMPATIKA;
3. Foto Copy Ijazah Terakhir Kepala Baru;
4. Berita Acara Pergantian Kepala;
5. Daftar Aset dan Sarpras Lembaga;