Artikel ini mengulas apa yang diketahui tentang pembentukan kista ganglion, riwayat alami

(50% kista akan sembuh secara spontan), diagnosis, dan penatalaksanaan penyakit umum ini.
Meskipun mekanisme pasti pembentukan kista tidak diketahui, sebagian besar teori saat ini
berpendapat bahwa “tetesan” musin ekstraartikular bergabung untuk membentuk tubuh utama
tumor. Hanya kemudian "dinding kista" dan pedikel (menghubungkan kista ke sendi sinovial
terdekat) terbentuk. Pilihan pengobatan termasuk menunggu dengan waspada, aspirasi /
injeksi nonoperatif, dan pengangkatan dengan pembedahan. Walaupun perawatan seringkali
tidak diperlukan, banyak pasien yang mencari konsultasi menginginkan beberapa bentuk
perawatan definitif. Aspirasi / injeksi kista penuh dengan insiden kekambuhan yang tinggi.
Pembedahan umumnya menghasilkan tingkat kekambuhan yang lebih rendah, tetapi insiden
komplikasi yang lebih tinggi. Semua opsi perawatan saat ini adalah suboptimal.

Patfis

Ganglia adalah tumor jaringan lunak jinak yang paling sering ditemui di pergelangan tangan,
tetapi dapat terjadi pada persendian apa pun. Enam puluh hingga tujuh puluh persen kista
ganglion ditemukan di aspek dorsal pergelangan tangan dan berkomunikasi dengan sendi
melalui pedikel. Pedikel ini biasanya tidak hanya berasal dari ligamen scapholunate [1], tetapi
juga dapat muncul dari sejumlah situs lain di atas aspek dorsal kapsul pergelangan tangan [2].
Tiga belas hingga dua puluh persen ganglia ditemukan pada aspek volar pergelangan tangan,
timbul melalui pedikel dari interval skafoid / skafoladio radio, sambungan scaphotrapezial,
atau sambungan metacarpotrapezial, dalam urutan frekuensi [3]. Ganglia yang timbul dari
selubung tendon fleksor di akun tangan sekitar 10% dari ganglia. Kejadian pada sendi lain
serta intraosseus dan ganglia intratendinous jauh lebih jarang terjadi [4].

Secara mikroskopis, pedikel berisi lumen berliku, yang menghubungkan kista ke sendi yang
mendasarinya [5]. Kehadiran koneksi ini didukung oleh temuan intraoperatif dan arthrografi
Angelides dan oleh Andren dan Eiken yang menunjukkan pergerakan kontras intra-artikular
dari sendi radiokarpal ke ganglia pada 44% pasien dengan ganglion pergelangan tangan
dorsal dan 85% pasien. dengan ganglion pergelangan tangan volar. Karena kontras
tampaknya tidak bergerak dari kista ke dalam sendi, mekanisme katup satu arah telah
dipostulasikan [6, 7]. Katup satu arah semacam itu diperkirakan terbentuk oleh sejumlah
"mikro-kista" kecil yang ada di jaringan yang mengelilingi pedikel. "Kista mikro" ini
berkomunikasi dengan ganglion primer dan dirasakan sebagai bagian dari lumen pedikel
berliku, menghubungkan kista ke sendi, dan, dalam prosesnya, menciptakan mekanisme
katup satu arah

Evaluasi melalui mikroskop elektron menunjukkan dinding ganglion terdiri dari lembaran
kolagen yang diorientasikan secara acak yang disusun dalam lapisan longgar, satu di atas
yang lain. Sel-sel langka hadir dalam lembaran kolagen dan tampaknya fibroblas berfungsi
penuh atau sel mesynchymal. Harus ditekankan bahwa karena tidak ada lapisan sinovial
dalam struktur ini, mereka tidak dapat diklasifikasikan sebagai kista sejati. Meskipun ada area
fokus degenerasi musinosa di dinding kista, tidak ada perubahan degeneratif global yang
signifikan, nekrosis atau perubahan inflamasi dalam pseudokista atau jaringan di sekitarnya
telah ditunjukkan [9, 10].

Analisis cairan kistik mengungkapkan bahwa itu adalah bahan agar-agar yang mengandung
terutama asam hialuronat dan jumlah yang lebih rendah dari glukosamin, globulin, dan
albumen. Cairan ini berbeda secara biokimia dan jauh lebih tebal dari cairan sinovial
intraartikular. Asal usul cairan belum sepenuhnya dijelaskan, tetapi telah dipostulatkan
muncul dari salah satu dari tiga mekanisme. Pertama, dapat berasal dari dalam sendi,
dipompa ke dalam kista dengan gerakan pergelangan tangan, kedua, dari proses degeneratif
ekstra-artikular yang mengakibatkan pembentukan kista dan komunikasi selanjutnya ke
sendi, atau akhirnya mungkin berasal dari sel-sel mesenkimal dalam dinding sel. Ada
kemungkinan bahwa kombinasi dari mekanisme ini berkontribusi.

Sayangnya, asal mula ganglion itu sendiri tetap sama membingungkannya dengan asal mula
cairannya. Teori-teori tentang asal-usul kista telah sulit dibuktikan dan sebagian besar tidak
mampu menjelaskan semua fitur yang diketahui dari kista ganglion. Konsep bahwa kista
adalah herniasi sederhana dari kapsul sendi sulit untuk didukung mengingat kurangnya
lapisan sinovial dalam kista itu sendiri. Teori bahwa ganglion memiliki etiologi inflamasi
telah dibantah oleh studi patologis yang tidak menunjukkan perubahan inflamasi perikistik

Tiga teori lain, masih memerlukan pertimbangan. Pada awalnya, stres sendi (akut atau kronis)
dapat menyebabkan sewa dalam kapsul sendi dan memungkinkan kebocoran cairan sinovial
ke dalam jaringan periartikular. Reaksi selanjutnya antara cairan ini dan jaringan lokal
menghasilkan pembentukan cairan kistik gelatin dan pembentukan dinding kista.
Untuk mendukung teori "sewa kapsul" ini, beberapa penulis mempostulatkan bahwa patologi
sendi yang sudah ada sebelumnya (cedera ligamen peri-scaphiod, dll.) Adalah penyebab
mendasar terbentuknya sewa / pembentukan kista. Kelainan sendi diduga menyebabkan
perubahan biomekanik, akhirnya melemahnya kapsul, dan akhirnya kebocoran cairan, dan
pembentukan kista. Namun, meskipun ada temuan arthroscopic yang mengkonfirmasi adanya
patologi sendi intraartikular pada 50% pasien ganglion, tidak ada korelasi antara patologi ini
dan rekurensi kista pasca operasi yang dapat ditunjukkan. Hal ini membuat beberapa orang
menyimpulkan bahwa patologi intraartikular bukanlah peristiwa yang memicu teori “rent”
pembentukan ganglion.

Atau, stres sendi dapat menyebabkan degenerasi mukosa dari jaringan ikat ekstraartikular
yang berdekatan dengan akumulasi cairan berikutnya dan akhirnya pembentukan kista. Teori
ini menyatakan bahwa kista dan pedikel membentuk koneksi langsung ke sendi hanya setelah
penciptaan kistik.

Terakhir, beberapa percaya bahwa stres sendi dapat menstimulasi sekresi musin oleh sel-sel
mesenkhim yang terdeteksi oleh mikroskop elektron dalam jaringan di sekitarnya. Jalur
umum terakhir dari semua teori ini adalah penggabungan genangan kecil musin untuk
membentuk kista utama. Produksi pseudocapsule sekitarnya diinduksi oleh mekanisme yang
tidak diketahui, meskipun mungkin dari kompresi jaringan di sekitarnya

GEJALA KLINIS

Pada pemeriksaan, ganglion pergelangan tangan biasanya 1–2 cm struktur kistik, terasa
seperti bola karet kuat yang ditambatkan dengan baik pada tempatnya dengan menempel pada
kapsul sendi yang mendasari atau selubung tendon. Tidak ada kehangatan atau eritema terkait
dan kista mudah transilluminates. Presentasi klinis biasanya memadai untuk diagnosis, dan
evaluasi X-ray jarang diindikasikan (kecuali dalam kasus "ganglion pergelangan tangan gaib"
di mana MRI diperlukan untuk membuat diagnosis).

Gejala termasuk sakit di pergelangan tangan yang juga dapat menjalar ke lengan pasien, nyeri
dengan aktivitas atau palpasi massa, penurunan rentang gerak dan penurunan kekuatan
genggaman. Ganglia volar juga dapat menyebabkan parestesia karena kompresi ulnaris atau
saraf median atau cabang-cabangnya [4, 15].

Penyebab nyeri tidak diketahui tetapi, dalam kasus ganglia dorsal, telah dipostulatkan berasal
dari kompresi cabang terminal saraf interroseus posterior [16]. Ada beberapa perbedaan
pendapat tentang frekuensi nyeri. Thornburg melaporkan bahwa massa tanpa rasa sakit
adalah keluhan yang paling umum muncul, dan Gang dan Makhlouf mendukung pernyataan
ini bahwa kurang dari sepertiga pasien yang terlibat dalam penelitian mereka melaporkan rasa
sakit dan bahwa itu selalu ringan. Zubowicz dan penulis lain melaporkan bahwa sebagian
besar pasien mereka tidak memiliki rasa sakit [17, 18]. Di sisi lain, berbagai penelitian lain
melaporkan rasa sakit pada 70-100% pasien [3, 8, 19, 20]. Dalam satu penelitian, 89% pasien
melaporkan rasa sakit tetapi hanya 19% merasa bahwa itu mengganggu aktivitas normal
sehari-hari [2]. Kesimpulan yang paling mungkin adalah bahwa rasa sakit, bahkan ketika ada,
lebih cenderung menyebalkan daripada melemahkan.

TATALAKSANA

Penatalaksanaan kista ganglion telah membebani kesadaran pengobatan selama beberapa

waktu. Menurut Heister (1743), “Materi ganglion yang diinspirasikan mungkin sering dengan
senang hati disebarkan dengan menggosok tumor dengan baik setiap pagi dengan air liur
puasa dan mengikat sepiring timah di atasnya selama beberapa minggu berturut-turut ... Yang
lain… lebih suka peluru yang telah membunuh beberapa makhluk liar, terutama rusa jantan.
Kadang-kadang, memang, ganglion baru-baru ini dengan cepat akan menghilang ... dengan
menambahkan tekanan berulang dengan ibu jari atau palu kayu. Jika tidak satu pun dari alat
ini yang terbukti efektif ... mereka dapat dihilangkan dengan aman melalui sayatan asalkan
Anda berhati-hati untuk menghindari tendon dan ligamen yang berdekatan. Tetapi untuk
menggosok mereka dengan tangan orang mati dan sejenisnya ... saya kira, pembaca saya akan
memaafkan saya untuk bersikeras pada mereka "[2]. Meskipun metode Heister sejak itu telah
ditinggalkan oleh komunitas medis, metode pengobatan lain yang tidak berdasar secara
ilmiah telah menggantikan mereka. Seperti yang bisa diharapkan, hasilnya terbukti tidak
konsisten dan tidak dapat diandalkan. Sebagai contoh, ruptur tertutup dengan tekanan digital
atau buku, maka nama ‘Kista Alkitab, demonst menunjukkan tingkat kekambuhan 22-64%
[21], dan“ menyinggung perasaan pasien atau dokter yang kritis ”[16].
Pengobatan pilihan kami saat ini (suboptimal) adalah aspirasi — andalan perawatan non-
bedah. Penelitian telah menunjukkan tingkat keberhasilan yang sangat bervariasi. Zubowicz
melaporkan keberhasilan 85% dengan tiga aspirasi. Dia melakukannya, mencatat bahwa
kegagalan jauh lebih umum dengan setiap aspirasi berikutnya, fakta yang dikonfirmasi oleh
penelitian lain, di mana beberapa melaporkan tidak ada manfaat dengan aspirasi berulang [22,
23]. Hasil yang mengesankan dari Zubowicz telah sulit dipahami dalam penyelidikan
berikutnya, dan, sebagian besar studi, bahkan dengan aspirasi berulang, menunjukkan tingkat
keberhasilan hanya 30-50%. Perlu dicatat bahwa aspirasi tampaknya secara signifikan lebih
berhasil pada ganglia selubung tendon fleksor tangan dengan keberhasilan hingga 60% atau
70% dari waktu [24-26]. Selain itu, beberapa penulis mencatat tingkat keberhasilan termiskin
dengan aspirasi volar ganglia pergelangan tangan dan merekomendasikan terhadap prosedur
ini karena risiko struktur yang berdekatan, termasuk arteri radial dan cabang kulit palmar dari
saraf median [4, 12, 23] . Namun, Wright et al. melaporkan bahwa “pengobatan konservatif
(volar ganglia) dengan aspirasi sering direkomendasikan” dan aspirasi volar ganglia telah
dimasukkan dalam sejumlah penelitian [23, 24, 27]. Aspirasi mungkin harus didasarkan pada
pengalaman dokter dan simptomatologi pasien. Ini mungkin digunakan untuk aspirasi yang
dipandu USG seperti yang telah dianjurkan oleh beberapa orang

Untuk meningkatkan pada tingkat keberhasilan aspirasi sederhana, banyak tindakan

tambahan telah dikembangkan. Berdasarkan teori yang salah bahwa ganglia berasal dari
peradangan, Becker, pada tahun 1953, memperkenalkan injeksi steroid setelah aspirasi.
Derbyshire, pada tahun 1966, melaporkan tingkat keberhasilan yang luar biasa 86%, tetapi
dalam sebuah studi hanya 22 pasien, beberapa di antaranya diikuti hanya 2 bulan, dan hasil
yang tinggi belum direproduksi. Faktanya, kesuksesan benar-benar tidak lebih baik daripada
aspirasi saja [22] seperti yang diharapkan karena tidak ada bukti yang mendukung
peradangan sebagai penyebab ganglia. Seperti dicatat oleh Thornburg, "Suntikan
kortikosteroid pada saat aspirasi belum terbukti bermanfaat."

Untuk mendapatkan drainase yang lebih lengkap dari isi lendir kista, penanaman
hyaluranidase sebelum aspirasi telah dianjurkan. Juga telah diakui bahwa hyaluronidase
membuat dinding ganglion lebih permeabel terhadap steroid yang ditanamkan setelah
aspirasi, tetapi tidak ada elaborasi pada mekanisme dimana hyaluronidase akan
mempengaruhi dinding kista kolagen [Paul dan Sochart]. Otu melaporkan tingkat
keberhasilan 95% dalam studi awal teknik ini. Percobaan berikutnya telah menunjukkan hasil
yang jauh lebih sedikit optimis [14, 17, 21]. Faktanya, hasil yang muncul tidak lebih baik
daripada aspirasi sederhana saja, mungkin didasarkan pada fakta bahwa kedua teknik tidak
mengatasi penyebab sebenarnya dari kista.

Beberapa penulis telah mencoba melakukan splinting pergelangan tangan setelah aspirasi
(dan operasi) untuk mencegah gerakan pergelangan tangan dari memompa cairan sinovial
melalui mekanisme katup satu arah dan mengisi ulang kista. Ini juga telah terbukti tidak lebih
efektif daripada aspirasi sederhana dan pada pasien pasca operasi menyebabkan kekakuan
sendi yang berkepanjangan dan penurunan rentang gerak [20, 24, 25]. Ironisnya, karena
penggunaan steroid masih cukup umum, sejumlah teknik telah dikembangkan yang
sebenarnya dirancang untuk meningkatkan peradangan di dalam ganglia untuk meningkatkan
jaringan parut dan dengan demikian menutup ruang potensial dari kista kosong dan mencegah
kekambuhan. Ini termasuk aspirasi dengan beberapa tusukan dinding, aspirasi dengan injeksi
sclerosant, dan teknik benang di mana dua loop jahitan sutra dilewatkan melalui kista dan
ujungnya dibiarkan menonjol selama 3 minggu. Ini untuk memberikan jalan bagi drainase
cairan ganglion yang terakumulasi kembali untuk mengalirkan dan untuk meningkatkan
pembentukan bekas luka melalui kehadiran benda asing. Beberapa tusukan dan aspirasi
sederhana menghasilkan hasil yang serupa [24, 25, 28]. Injeksi sclerosant telah digunakan
pada banyak pasien di masa lalu, dan McEvedy melaporkan tingkat keberhasilan 82%.
Prosedur ini, bagaimanapun, tidak disukai setelah penelitian menunjukkan hubungan antara
ganglion dan sendi [5, 6]. Mackie et al. menilai kembali teknik ini pada tahun 1985, tetapi
memiliki tingkat kekambuhan 93%. Selain itu, mereka menunjukkan cedera inflamasi yang
signifikan ketika sclerosant disuntikkan ke tendon ayam dan sendi tikus. Kurangnya
keberhasilan dan efek samping potensial telah menyebabkan ditinggalkannya pendekatan ini
secara umum [5, 29]. Teknik benang, meskipun berhasil dalam studi tunggal, belum banyak
diadopsi berdasarkan kekhawatiran infeksi [4, 30]. Tampaknya logis bahwa upaya
meningkatkan peradangan dan jaringan parut selanjutnya dalam ganglia akan menemui
keberhasilan yang terbatas karena dinding kista pada dasarnya aselular, dan, dengan
demikian, memiliki potensi terbatas untuk menghasilkan mediator peradangan apa pun.
Tinjauan sejarah penelitian yang tercantum dalam Tabel 1 menunjukkan pola keberhasilan
awal yang luar biasa yang tidak dapat direproduksi dalam penyelidikan selanjutnya.
Penyebab potensial dari variabilitas ini termasuk fakta bahwa banyak penelitian kecil dan
dapat menyebabkan kesalahan statistik. Tindak lanjut sering tidak lengkap, kadang-kadang,
tidak lebih baik dari 70-80%, dan panjang variabel [22, 25, 27, 28, 31, 32]. Ini penting karena
riwayat alami ganglion adalah regresi spontan hingga setengah dari pasien (Tabel 2). Studi
dengan masa tindak lanjut yang diperpanjang dapat secara keliru memasukkan kista yang
secara alami teratasi sebagai indikasi intervensi yang berhasil. Di sisi lain, tindak lanjut yang
terlalu singkat mungkin tidak menyediakan waktu yang cukup untuk perulangan. Singkatnya,
hasil dari perawatan non-bedah tampaknya tidak lebih baik daripada manajemen hamil dan
membawa hingga tingkat komplikasi 5% [27] (Perlu dicatat bahwa kesulitan yang sama
dengan desain penelitian ini umum dalam penyelidikan manajemen ganglion bedah) [1, 2 ,
23]. Sebagai contoh, tindak lanjut hanya 28% dalam satu studi, dan, jelas, hasil keseluruhan
mungkin sangat berbeda dengan dimasukkannya sejumlah besar yang tidak terhitung untuk
pasien.

Tingkat komplikasi dan tingkat kekambuhan ganglia pergelangan tangan volar tidak sama
dengan ganglia pergelangan tangan dorsal. Karena asal usul ganglia volar lebih bervariasi dan
akses lebih sulit karena struktur neurovaskular yang berdekatan, kekambuhan ganglia volar
mungkin setinggi 42% dan mungkin rata-rata 30%. Komplikasi juga lebih umum, mencapai
angka> 20% dalam beberapa penelitian [20, 27]. Jacobs dan Govaers mengidentifikasi
kurangnya pengalaman ahli bedah sebagai faktor risiko untuk tingkat kekambuhan yang lebih
tinggi dan menyimpulkan "orang tidak dapat yakin bahwa eksisi bedah ganglia volar akan
berhasil."

Literatur mendukung fakta bahwa sejumlah besar ganglia akan mengalami resolusi spontan
dengan beberapa penulis menyatakan bahwa, sebagian besar ini akan terjadi dalam beberapa
tahun (Tabel 2). Penjelasan tentang sifat jinak dari kista, dikombinasikan dengan diskusi
tentang sejarah alami regresi akan sering mengurangi ketakutan pasien dan keinginan untuk
operasi. Ini mungkin benar terutama dengan aspirasi kista untuk memberikan bantuan
sementara dari segala gejala dan untuk menunjukkan sifat tidak berbahaya dari isinya [4, 18].
Westbrook mencatat bahwa pada 52% pasien yang diobati melalui aspirasi atau dengan
manajemen hamil, ganglion masih ada pada 6 minggu, namun tidak ada yang meminta
intervensi lebih lanjut. Dari total 50 pasien, hanya dua yang menyetujui operasi. Dalam
banyak studi operatif dan nonoperatif, kepuasan pasien jauh melebihi tingkat aktual resolusi
ganglion, menyiratkan bahwa kekhawatiran tentang apa yang ganglion mewakili lebih
penting bagi pasien daripada kehadirannya yang sebenarnya [17, 18, 22, 27]. Tampaknya
kista ganglion lebih sering merupakan gangguan daripada masalah medis yang signifikan,
bahkan dalam pikiran pasien. Kista akan sering ditoleransi sebagai pengganti prosedur invasif
[22, 28]. Dengan tidak adanya gejala yang membatasi fungsi, McEvedy mungkin benar
ketika ia berkomentar bahwa ganglia adalah kondisi jinak "mengambil waktu dari ahli bedah
yang kompeten yang mungkin lebih berguna terlibat."

CONCLUSION

Ketertarikan pada ganglia dan berbagai macam perawatan yang telah dikembangkan mungkin
merupakan hasil dari presentasi yang sering ke dokter dan kurangnya cara perawatan yang
sepenuhnya memuaskan. Aspirasi adalah pilihan yang menguntungkan dan sederhana untuk
manajemen akut, tetapi tampaknya memiliki sedikit dampak jangka panjang pada resolusi. Di
sisi lain, langkah-langkah tambahan saat ini tidak memberikan manfaat dibandingkan aspirasi
saja. Pembedahan menawarkan resolusi ganglia yang lebih baik, tetapi seringkali lebih
invasif daripada yang dijamin oleh gejala pasien [31]. Perhatian pasien secara individu
mengenai kista ganglion harus dipastikan terlebih dahulu. Dengan menggunakan pengetahuan
menyeluruh tentang sejarah alami ganglia dan pilihan serta hasil pengobatan yang tersedia,
dokter dapat memberikan panduan karena pasien memilih tindakan yang paling tepat untuk
keadaan mereka.