Bepergian Luar Kota
Bepergian Luar Kota
KECAMATAN BANJARSARI
DESA CIRUJI
Alamat : Jl. Raya Saketi-Malingping KM.20 Ciruji-Banjarsari Kode Pos 42355
Yang bertandatangan dibawah ini kepala Desa Ciruji kecamatan Banjarsari Kabupaten Lebak
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : UNANG
NIK : 3602091006660002
Tempat, Tanggal Lahir : Lebak, 10-06-1966
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Peujeuh RT.015/004 Desa Ciruji Kec. Banjarsari-Lebak
Nama tersebut diatas sedang bepergian keluar Kota/tidak ada di tempat kediaman dalam beberapa
waktu.
Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan kepada instansi yang berkepentingan
mohon maklum dan bantuan seperlunya.