Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN BANJARSARI
DESA CIRUJI
Alamat : Jl. Raya Saketi-Malingping KM.20 Ciruji-Banjarsari Kode Pos 42355

SURAT KETERANGAN SEDANG BEPERGIAN


Nomor : 001/D.2017/2019

Yang bertandatangan dibawah ini kepala Desa Ciruji kecamatan Banjarsari Kabupaten Lebak
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : UNANG
NIK : 3602091006660002
Tempat, Tanggal Lahir : Lebak, 10-06-1966
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Peujeuh RT.015/004 Desa Ciruji Kec. Banjarsari-Lebak

Nama tersebut diatas sedang bepergian keluar Kota/tidak ada di tempat kediaman dalam beberapa
waktu.

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan kepada instansi yang berkepentingan
mohon maklum dan bantuan seperlunya.

Ciruji, 05 Nopember 2019


An.Kepala Desa Ciruji
Sekretaris Desa

TATANG A., SE.


NRPDes. 197303232009062033

Anda mungkin juga menyukai