Malbrain et al. Ann.

Perawatan Intensif (2018) 8:66

https://doi.org/10.1186/s13613-018-0402-x

ULASAN Akses terbuka

Prinsip manajemen cairan

dan penatalaksanaanan pada syok septik:
sekarang saatnya untuk mempertimbangkan
empat D dan empat fase terapi cairan
Manu LNG Malbrain 1,2 *, Niels Van Regenmortel 3, Bernd Saugel 4, Brecht De Tavernier 3, Pieter Jan Jan Van Gaal 3,
Olivier Joannes Boyau 5, Jean Louis Teboul 6, Todd W. Rice 7, Monty Mythen 8 dan Xavier Monnet 6
- -

Abstrak
Latar Belakang kontraindikasi untuk berbagai jenis cairan [ 2 - 8 ] Kami hanya
Pada pasien dengan syok septik, pemberian cairan selama resusitasi hemodinamik awal tetap menjadi tantangan terapeutik utama. Kami dihadapkan dengan banyak pertanyaan
Pada pasien dengan syok septik, stabilisasi hemodinamik harus meresepkan cairan ketika mereka jelas ditunjukkan dan
terbuka mengenai jenis, dosis dan waktu pemberian cairan intravena. Hanya ada empat indikasi utama untuk pemberian cairan intravena: selain dari resusitasi, cairan intravena memiliki
menggunakan cairan pemeliharaan
intravena tetap menjadi tantangan harus menyeimbangkan risiko tidak cukup memberikan
banyak kegunaan lain termasuk dan penggantian total air tubuh dan elektrolit, sebagai pembawa obat-obatan dan nutrisi parenteral. Dalam tinjauan pergeseran paradigma
terapeutik
ini, kami membahas utama karena
berbagai masih
strategi banyak
manajemen cairanpertanyaan mengenai
termasuk manajemen
dengan risiko yang semakin jelas dari terlalu banyak cairan.
cairan berorientasi tujuan awal yang memadai, manajemen cairan konservatif yang terlambat dan
jenis, dosis
penghilangan dan
cairan yangwaktu
diarahkanpemberian
pada tujuan. Selaincairan.
itu, kamiPada pasien
memperluas ini,"empat D"Dalam
konsep ulasan
terapi cairan, ini,dosis,
yaitu obat, kami akan
durasi memperluas
dan pengurangan. konsep
Selama perawatan "empat
pasien

cairansyokmemainkan
dengan septik, empat faseperan penting
terapi cairan di luar stabilisasi
harus dipertimbangkan untuk memberikan danjawabanD" atasterapi cairan dasar.
empat pertanyaan (obat,Keempat
durasi,fasedosis dan
ini adalah fase de-eskalasi). Kami
resusitasi, fase optimisasi,

resusitasi
fase stabilisasi, hemodinamik. Cairanpertanyaan
dan fase evakuasi. Keempat intravena harus
itu adalah "Kapandiresepkan juga "Kapan
memulai cairan intravena?", akan menghentikan
fokus pada konsep"Kapan
cairan intravena?", baru-baru ini yang
memulai de-resusitasi atau

sebagai obat lain yang kami berikan kepada pasien kami:

pembuangan cairan aktif?" dan akhirnya "Kapan harus menghentikan resusitasi?" Dalam mendefinisikan
analogi cara kita menangani empat
antibiotik fase
pada yang
pasien yang berbeda
sakit kritis, dalam
sekarang perjalanan
saatnya untuk
penatalaksanaan cairan. fase stabilisasi dan fase evakuasi. Keempat pertanyaan itu adalah waktu syokcairan
"Kapan memulai septik (resusitasi,
intravena?", optimisasi,
"Kapan menghentikan stabilisasi"Kapan
cairan intravena?", dan
kami harus mempertimbangkan indikasi dan
memulai de-resusitasi atau pembuangan cairan aktif?" dan akhirnya "Kapan harus menghentikan resusitasi?" Dalam analogi cara kita menangani antibiotik pada pasien yang sakit kritis,
*Korespondensi: manu.malbrain@uzbrussel.be
evakuasi). Setiap fase membutuhkan sikap terapi yang berbeda
sekarang saatnya untuk penatalaksanaan cairan. fase stabilisasi dan fase evakuasi. Keempat pertanyaan itu adalah "Kapan memulai cairan intravena?", "Kapan menghentikan cairan
1 Unit Perawatan Intensif, Rumah Sakit Universitas Brussels (UZB), Laarbeeklaan 101, 1090 Jette, Belgia mengenai pemberian cairan. Mempertimbangkan kedua
intravena?", "Kapan memulai de-resusitasi atau pembuangan cairan aktif?" dan akhirnya "Kapan harus menghentikan resusitasi?" Dalam analogi cara kita menangani antibiotik pada
Daftar lengkap informasi penulis tersedia di akhir artikel
konsep ini dalam kombinasi dengan ide-ide lain yang
pasien yang sakit kritis, sekarang saatnya untuk penatalaksanaan cairan.
disarankan dapat mempromosikan lebih banyak cairan
Kata kunci: Cairan, Terapi Fluida, Manajemen Fluida, Penatalaksanaan Fluida,rasional Empat D, Empat indikasi, Empat hasil, Empat fase, Empat pertanyaan,
Resusitasi, Antibiotik, Obat, Dosis, Durasi, De-eskalasi, De-resusitasi, Pemeliharaan, Penggantian, Tujuan- terapi terarah, Monitoring, Cairan responsif, Pasif
mengangkat kaki
Malbrain et al. Ann. Perawatan Intensif (2018) 8:66 © Penulis (s) 2018. Artikel ini didistribusikan di bawah ketentuan Lisensi Internasional Creative Commons Attribution 4.0 ( http: // creat iveco mmons .org / licen2 ses
Halaman dari /16
oleh / 4.0 / ), yang mengizinkan penggunaan, distribusi, dan reproduksi tanpa batas dalam media apa pun, asalkan Anda memberikan kredit yang sesuai kepada penulis
asli dan sumbernya, memberikan tautan ke lisensi Creative Commons, dan menunjukkan apakah ada perubahan.

administrasi ditujukan untuk menghindari keduanya terlalu indikasi dan kontraindikasi harus dipertimbangkan dengan
sedikit dan terlalu banyak. Dalam analogi cara kita hati-hati ketika memilih jenisnya, dosisnya, waktu
menangani penggunaan antibiotik pada orang yang sakit
kritis, sekarang saatnya untuk penanganan cairan .

Risiko kelebihan cairan

Memperlakukan pasien dengan syok septik tidak
terhindarkan akan mengakibatkan kadar garam dan air
berlebih. Pertama dan terutama, ini adalah hasil dari
resusitasi cairan awal dengan tujuan mengembalikan volume
intravaskular, meningkatkan curah jantung, menambah
pengiriman oksigen dan meningkatkan oksigenasi jaringan.
Garam dan kelebihan air juga dapat terjadi akibat
pemberian sejumlah besar cairan sebagai pengencer obat,
nutrisi buatan dan cairan perawatan. Kebocoran kapiler yang
melekat pada sepsis mendorong ekstravasasi cairan dalam
jumlah besar, menginduksi hipovolemia sentral relatif yang
Fig. 1 Siklus setan resusitasi syok septik. Diadaptasi dari Peeters et al.
sering membutuhkan pemberian cairan lebih lanjut, dengan izin [ 96 ] IAH: hipertensi intraabdomen
walaupun terdapat edema interstitial. Kebocoran kapiler
menunjukkan maladaptif, seringkali berlebihan, 9 ] Cairan
pemberiannya dan waktu pengangkatannya. Secara paralel,
berlebih harus dihindari dalam pengaturan ini.
strategi cairan yang masuk akal mengharuskan kita tidak
menganggap syok septik sebagai satu penyakit "satu ukuran
Kelebihan cairan untuk semua", tetapi lebih karena itu dibuat dari fase yang
Seperti yang sering digambarkan dalam populasi anak-anak, berbeda, masing-masing menyiratkan sikap terapeutik
yang berbeda [ 16 ]
persentase akumulasi cairan dihitung dengan membagi
keseimbangan cairan kumulatif dalam liter dengan berat Empat D terapi cairan
badan awal pasien dan dikalikan dengan 100%. Cairan
Ketika meresepkan cairan pada pasien dengan syok septik,
berlebih pada setiap tahap didefinisikan oleh nilai cut-off
kita harus memperhitungkan komposisi dan sifat
10% dari akumulasi cairan, karena hal ini terkait dengan
farmakokinetik dan farmakokinetiknya. Dalam praktiknya,
hasil yang lebih buruk [ 14 , 76 , 88 ]
kita harus mempertimbangkan "empat D" terapi cairan:
Studi menunjukkan hubungan antara kelebihan cairan, obat, dosis, durasi dan de-eskalasi (Tabel 1 ) [ 5 ] Banyak
diilustrasikan oleh peningkatan keseimbangan cairan dokter sudah menggunakan keempat D ini untuk resep
kumulatif, dengan hasil yang terpusat pada pasien yang antibiotik (Tabel 1 ).
lebih buruk [ 1 ] pada pasien sakit kritis dengan syok septik
Obat
[ 10 , 11 ] dan / atau sindrom gangguan pernapasan akut
[ 12 ] Administrasi cairan berpotensi menginduksi siklus Kita harus mempertimbangkan senyawa-senyawa yang
setan, di mana edema interstitial menginduksi disfungsi berbeda: kristaloid versus koloid, sintetis versus darah, bal-
organ yang berkontribusi terhadap akumulasi cairan (Gbr. 1 ). anced versus unbalanced, intravena versus oral.
Edema perifer dan umum tidak hanya menjadi masalah Osmolalitas, tonisitas, pH, komposisi elektrolit (klorida,
kosmetik, seperti yang diyakini oleh beberapa [ 13 ], tetapi natrium, kalium, dll.) Dan kadar senyawa aktif metabolis
berbahaya bagi pasien secara keseluruhan karena dapat lainnya (laktat, asetat, malat, dll.) Semuanya sama pentingnya.
menyebabkan edema dan disfungsi organ [ 1 , 14 ] Angka 2 Faktor-faktor klinis (kondisi yang mendasarinya, gagal ginjal
merinci semua konsekuensi berbahaya potensial dari atau hati, adanya kebocoran kapiler, keseimbangan asam-
kelebihan cairan pada sistem organ akhir yang berbeda, basa, kadar albumin, keseimbangan cairan, dll.) Semua harus
dengan efek konsekuensial pada morbiditas dan mortalitas diperhitungkan ketika memilih jenis dan jumlah cairan untuk
pasien. Dengan demikian, terapi cairan dapat dianggap pasien tertentu pada waktu tertentu. Selain itu, jenis cairan
sebagai pedang bermata dua [ 1 , 15 ] berbeda tergantung pada alasan mengapa mereka diberikan.
Oleh karena itu, pengobatan syok septik saat ini harus Hanya ada empat indikasi untuk pemberian cairan, yaitu
mencakup setiap upaya untuk mengurangi keseimbangan cairan resusitasi, pemeliharaan, penggantian dan nutrisi,
kumulatif. Kita harus selalu ingat bahwa cairan adalah obat dan
edema mirip dengan overdosis obat. Karakteristik mereka,
Malbrain et al. Ann. Perawatan Intensif (2018) 8:66 Halaman 3 dari 16

Cairan resusitasi dan risiko edema jaringan) meningkat, seperti risiko untuk
Cairan resusitasi diberikan untuk memperbaiki defisit berevolusi ke keadaan sindrom permeabilitas global yang
volume intravaskular jika hipovolemia absolut atau relatif. meningkat (GIPS) [ 17 ]
Secara teori, pilihan antara koloid dan kristaloid harus
memperhitungkan persamaan Starling yang direvisi dan Sindrom permeabilitas global meningkat
model glikokaliks dari pertukaran cairan transvaskular [ 17 ] Beberapa pasien tidak akan melampaui fase "mengalir"
Ketika tekanan kapiler (atau perbedaan tekanan trans- secara spontan dan akan tetap dalam keadaan menetap
dothelial) rendah, seperti pada hipovolemia atau sepsis dan sindrom permeabilitas global yang meningkat dan akumulasi
terutama syok septik, atau selama hipotensi (setelah induksi cairan yang sedang berlangsung [ 9 ] Sindrom permeabilitas
dan anestesi), pengganti albumin atau plasma tidak global yang meningkat karenanya dapat didefinisikan sebagai
memiliki keunggulan dibandingkan infus kristaloid, karena kelebihan cairan dalam kombinasi
semuanya tetap intravaskular. Namun, lapisan glikokalik
dengan kegagalan onset organ baru. Ini disebut sebagai "pukulan
adalah struktur rapuh dan terganggu oleh peradangan atau
ketiga syok" [ 41 ]
sepsis sistemik yang diinduksi oleh trauma klinis, tetapi
juga oleh infus cairan yang cepat (terutama salin). Dalam Karena potensi risiko mereka, pati hidroksietil
keadaan ini, aliran transkapiler (kebocoran albumin dikontraindikasikan jika syok septik, luka bakar,
Malbrain et al. Ann. Perawatan Intensif (2018) 8:66 Halaman 4 dari 16

=
Mal brain et al. Ann. Perawatan Intensif (2018) 8:66 Halaman 5 dari 16

pasien dengan cedera ginjal akut atau kronis atau dalam hubungan antara pemuatan klorida yang diinduksi cairan /
kasus oliguria tidak responsif terhadap cairan (dalam 6 jam) hiperkloremia dan hasil yang lebih buruk, mungkin karena dampak pada
[ 18 ] Dalam keadaan lain (fase pasca operasi, trauma, dan fungsi ginjal [ 22 , 23 ] Dalam sebuah studi klinis baru-baru ini pada
syok hemoragik), pati mungkin masih dapat digunakan sukarelawan manusia, pengurangan muatan iatrogenik klorida
sebagai cairan resusitasi, meskipun hal ini masih dikaitkan dengan penurunan insiden cedera ginjal akut [ 24 ] Namun
demikian, percobaan SALT tidak menemukan perbedaan yang signifikan
kontroversial. Baru-baru ini, Kelompok Koordinasi untuk
antara kedua jenis cairan [ 25 ] Demikian pula, uji coba SPLIT baru-
Saling Pengakuan dan Prosedur yang Terdesentralisasi-
baru ini juga gagal menunjukkan perbedaan yang
Manusia (CMDh) telah mengesahkan PRAC (Komite
signifikan antara larutan salin dan seimbang (Plasma-Lyte) pada
Penilaian Risiko Farmakovigilans) Badan Kedokteran Eropa pasien yang sakit kritis [ 26 ], meskipun penelitian ini telah menjadi
untuk merekomendasikan untuk menangguhkan otorisasi sasaran banyak kritikan [ 21 ] Baru-baru ini, sebagai tindak lanjut dari
pemasaran solusi hidroksietil pati untuk infus di seluruh percobaan SALT, penulis yang sama menerbitkan hasil studi SMART
Uni Eropa. Penangguhan ini disebabkan oleh kenyataan [ 25 , 27 ] Dalam percobaan pragmatis, acak kelompok, multi-crossover
bahwa larutan hidroksietil pati terus digunakan pada pasien ini, penulis menugaskan 15.802 orang dewasa untuk menerima
yang sakit kritis dan pasien dengan sepsis, meskipun pada saline (0,9% natrium klorida) atau kristaloid seimbang (larutan
tahun 2013 diperkenalkan pembatasan penggunaan pada Ringer laktat atau Plasma-Lyte A) dan mereka menunjukkan
populasi pasien ini untuk mengurangi risiko cedera ginjal bahwa penggunaan seimbang kristaloid menghasilkan tingkat yang
dan kematian ( http: //www.ema.europ a.eu ). lebih rendah dari hasil gabungan kematian akibat penyebab apa pun,
terapi penggantian ginjal baru, atau disfungsi ginjal persisten
Fase syok septik dibandingkan penggunaan saline [ 27 ] Dalam sebuah studi
Syok septik dimulai dengan fase pasang surut, yang mengacu pendamping di institusi yang sama, orang dewasa yang tidak
pada fase ketika pasien menunjukkan syok hyperdynamic kritis yang dirawat dengan cairan intravena di unit gawat darurat
dengan penurunan resistensi vaskular sistemik karena memiliki jumlah hari bebas rumah sakit yang sama antara
perawatan dengan kristaloid yang seimbang dan pengobatan
vasilasi, peningkatan permeabilitas kapiler, dan hipovolemia
dengan saline [ 28 ] Namun, mirip dengan percobaan SMART,
intravaskular absolut atau relatif yang parah. Pedoman
pemberian kristaloid yang seimbang menghasilkan lebih sedikit
Kampanye Sepsis yang Berkelanjutan mengamanatkan
kematian komposit, terapi penggantian ginjal baru atau disfungsi
pemberian cairan IV dengan dosis 30 mL / kg yang diberikan ginjal persisten.
dalam 3 jam pertama, sebagai prosedur yang menyelamatkan Paruh waktu kristaloid dan koloid yang sensitif terhadap konteks
jiwa pada fase ini, meskipun tidak ada uji coba terkontrol dapat berubah dan bervariasi dari waktu ke waktu tergantung pada
secara acak untuk mendukung pernyataan ini [ 18 ] Itu fase kondisi pasien (Gbr. 3 ). Bahkan, selama kristaloid atau koloid
aliran mengacu pada fase setelah stabilisasi awal di mana pasien diinfuskan, mereka akan
akan memobilisasi kelebihan cairan secara spontan. Contoh mengerahkan efek ekspansi volume yang sama dan distribusi dan /
klasiknya adalah ketika seorang pasien memasuki fase atau eliminasi dan ekskresi akan diperlambat jika terjadi syok,
poliurik yang pulih dari cedera ginjal akut. Pada fase pasca- hipotensi, sedasi atau anestesi umum [ 29 , 30 ] Ini mungkin
shock ini, pergantian metabolik meningkat, sistem imun menjelaskan mengapa kristaloid memiliki efek jangka pendek yang
bawaan diaktifkan, dan respons fase akut hati diinduksi. jauh lebih baik pada volume plasma daripada yang diyakini
Keadaan metabolisme hiperatabolik ini ditandai dengan sebelumnya. Efisiensi mereka (yaitu ekspansi volume plasma dibagi
peningkatan konsumsi oksigen dan pengeluaran energi [ 95 ] dengan volume yang diinfuskan) sepanjang 50-80% infusi berlanjut dan
bahkan meningkat hingga 100% ketika tekanan arteri turun.
Albumin untuk digunakan sebagai cairan resusitasi pada pasien
Eliminasi sangat lambat selama operasi dan hanya berjumlah 10%
dengan hipoalbuminemia [ 18 , 19 ] Glukosa tidak boleh dari yang tercatat dalam sukarelawan yang sadar. Isi ulang kapiler
digunakan dalam cairan resusitasi. H, salin biasa, yang tidak lebih lanjut mengurangi kebutuhan cairan kristaloid ketika
mengandung potasium, akan menghasilkan peningkatan kadar perdarahan terjadi. Keempat faktor ini (distribusi-eliminasi-infus-
pottasium pada pasien dengan gangguan ginjal dibandingkan kapiler isi ulang) membatasi kebutuhan volume besar cairan
dengan larutan seimbang (laktasi Ringer's) yang mengandung kristaloid selama operasi [ 30 ]
5 mmol / L potasium, karena asidosis metabolik bersamaan Pemeliharaan cairan
karena penurunan ion kuat perbedaan (SID) [ 20 , 21 ] Pemeliharaan cairan diberikan, secara khusus, untuk memenuhi
(Ab) salin normal sebagai dan kematian. Penggunaan kebutuhan dasar harian pasien akan air, glukosa dan elektrolit.
cairan resusitasi tidak boleh solusi seimbang dapat Dengan demikian, mereka dimaksudkan untuk memenuhi
diberikan dalam jumlah besar menghindari komplikasi ini. kebutuhan sehari-hari. Kebutuhan dasar sehari-hari adalah air, dalam
karena mengandung risiko asidosis Bukti terbaru menunjukkan jumlah tertentu
metabolik hiperkloremik
hipernatremik, cedera ginjal akut,
Malbrain et al. Ann. Perawatan Intensif (2018) 8:66
Sebuah
b
c Infus (30 mnt)
Distribusi
Ekspansi Volume Plasma (ml)
500
Infus (60 mnt)
Distribusi
375
250
125
Infus (180 mnt)
00
30 60 90 120 150 180 210 240
Waktu (min)
Fig. 3 Cairan farmakokinetik dan farmakodinamik. Karya seni asli berdasarkan karya
Hahn R [ 29 , 43 ] Sebuah Simulasi volume kinetik. Perluasan volume plasma (dalam mL)
setelah infus intravena 2 L asetat Ringer lebih dari 60 menit pada pasien dewasa (berat
rata-rata 80 kg), tergantung pada kondisi normal sebagai sukarelawan sadar (garis solid),
selama anestesi dan operasi (garis putus-putus) ), segera setelah induksi anestesi
akibat vasoplegia dan hipotensi dengan penurunan tekanan arteri hingga 85% dari garis
dasar, (garis campuran) dan setelah perdarahan selama syok hemoragik dengan tekanan
arteri rata-rata di bawah 50 mmHg (garis putus-putus) (lihat teks untuk penjelasan) . b
Simulasi volume kinetik. Perluasan volume plasma (dalam mL) adalah 100, 300 dan
1000 mL, masing-masing, setelah 60 menit setelah infus infus 1 L glukosa 5% selama 20
menit pada pasien dewasa (garis padat), dibandingkan 1 L kristaloid (garis putus-putus),
dibandingkan 1 L koloid (garis putus-putus) (lihat teks untuk penjelasan). c Simulasi
volume kinetik. Perluasan volume plasma (dalam mL) setelah infus intravena 500 mL
hidroksietil pati 130 / 0,4 (Volulyte, garis padat) versus 1 L asetat Ringer (garis putus-
putus) ketika diberikan pada pasien dewasa (berat rata-rata 80 kg), lebih 30 mnt (merah)
versus 60 mnt (hitam), versus 180 mnt (biru). Ketika diberikan dengan cepat dan
selama infus sedang berlangsung, kinetika ekspansi volume serupa antara kristaloid dan
koloid, terutama dalam kasus syok, setelah induksi dan anestesi dan selama operasi (lihat
teks untuk penjelasan)
Halaman 6 dari 16
25–30 mL / kg berat badan, 1 mmol / kg kalium, 1–1,5 mmol /
kg natrium per hari dan glukosa atau dekstrosa 5 atau 10%
1,4–1,6 g / kg (untuk menghindari ketosis kelaparan) [ 31 ]
Beberapa solusi perawatan khusus tersedia secara komersial,
tetapi mereka jauh dari ideal. Ada banyak perdebatan apakah
solusi pemeliharaan isotonik atau hipotonik harus digunakan.
Data pada anak-anak menunjukkan bahwa solusi hipotonik
membawa risiko hiponatremia dan komplikasi neurologis [ 32 , 33 ]
Namun, penelitian pada orang dewasa langka dan menunjukkan
bahwa pemberian larutan isotonik akan menghasilkan
keseimbangan cairan yang lebih positif dibandingkan dengan
larutan hipotonik [ 34 ] Ini dikonfirmasi dalam studi percontohan
baru-baru ini di sukarelawan sehat yang menunjukkan bahwa
solusi isotonik menyebabkan output urin yang lebih rendah,
ditandai dengan penurunan konsentrasi aldosteron yang
menunjukkan ekspansi volume (tidak disengaja) volume,
daripada solusi hipo-tonik. Meskipun kadar natrium dan
kaliumnya lebih rendah, cairan hipotonik tidak berhubungan
dengan hiponatremia atau hipokalemia [ 24 ]
Cairan pengganti
Cairan pengganti diberikan untuk memperbaiki defisit cairan
yang tidak dapat dikompensasi dengan asupan oral. Defisit
cairan seperti itu memiliki sejumlah potensi asal, seperti
saluran atau stomata, fistula, hipertermia, luka terbuka,
poliuria (nefropati pemborosan garam, pemborosan garam
otak, diuresis osmotik atau diabetes insipidus) [ 4 ] Data tentang
cairan pengganti juga langka. Beberapa pedoman terbaru
menyarankan pencocokan jumlah dan komposisi cairan dan
elektrolit sedekat mungkin dengan cairan yang sedang atau telah
Distribusi hilang [ 35 , 36 ] Tinjauan komposisi cairan tubuh yang berbeda
dapat ditemukan dalam pedoman NICE [ 35 ] Cairan pengganti
biasanya merupakan larutan seimbang isotonik. Pada pasien
dengan defisit cairan karena kehilangan cairan lambung yang
kaya klorida, larutan klorida tinggi, seperti saline (0,9%
NaCl), dapat digunakan sebagai cairan pengganti.
Cairan nutrisi
Seringkali terabaikan, sudah waktunya untuk
mempertimbangkan nutrisi parenteral sebagai sumber lain
cairan intravena yang dapat menyebabkan kelebihan cairan.
Demikian juga, terapi nutrisi pada orang yang sakit kritis
harus dilihat sebagai "obat" yang membantu proses
penyembuhan. Dengan demikian, kita dapat
mempertimbangkan juga empat D dari terapi nutrisi dalam
analogi tentang bagaimana kita berurusan dengan antibiotik dan
cairan [ 5 ]: obat (jenis makanan), dosis (kalori dan protein),
durasi (kapan dan berapa lama) dan de-eskalasi (hentikan
nutrisi enteral dan / atau nutrisi parenteral ketika asupan oral
meningkat) [ 37 ]
Kombinasi cairan
Kombinasi berbagai jenis cairan sering dibenarkan.
Misalnya, banyak kombinasi dapat digunakan
Malbrain et al. Ann. Perawatan Intensif (2018) 8:66 Halaman 7 dari 16

dalam praktek sehari-hari berkaitan ginjal. Akhirnya, waktu paruh

dengan cairan resusitasi: darah dan tergantung pada jenis cairan,
kristaloid (trauma), kristaloid awal tetapi juga pada kondisi pasien
(hipovolemia pasca operasi), dan konteks klinis (Tabel 2 ).
albumin terlambat (sepsis). Demikian Ketika memberikan 1 L cairan
pula, cairan pemeliharaan sering saja, 10% larutan glukosa,
merupakan kombinasi nutrisi enteral berbanding 25-30% larutan
dan parenteral, larutan lain yang kristaloid isotonik, versus
mengandung glukosa, saline dan / 100% larutan koloid akan tetap
atau kristaloid seimbang untuk intravaskuler setelah 1 jam,
melarutkan obat. tetapi seperti yang dinyatakan
Takaran di atas waktu paruh adalah

Durasi
Semakin lama keterlambatan pemberian cairan, semakin
banyak hipoperfusi mikrosirkulasi dan kerusakan organ
selanjutnya yang terkait dengan cedera iskemia-reperfusi.
Pada pasien dengan sepsis [ 38 ], Murphy dan rekan
membandingkan hasil terkait dengan pemberian cairan awal
yang memadai versus konservatif awal dan konservatif
lambat dibandingkan akhir dan menemukan bahwa kombinasi
manajemen cairan konservatif awal yang adekuat dan
terlambat membawa prognosis terbaik [ 38 ] (Gbr. 4 ). Data
gabungan dari penelitian lain mengkonfirmasi bahwa
keterlambatan konservatif mungkin lebih penting daripada
terapi cairan awal yang memadai [ 39 - 41 ]

tergantung pada kondisi lain

Seperti yang dikatakan
(seperti infeksi, peradangan,
Paracelsus dengan baik:
sedasi, operasi, anestesi,
“Semua benda beracun, dan
tekanan darah) (Gbr. 3 ) [ 29 ,
tidak ada yang tanpa racun;
43 ] Volume kinetics adalah
hanya dosis yang
adaptasi dari teori
memungkinkan sesuatu tidak
farmakokinetik yang
beracun ”Seperti obat lain, dosis
memungkinkan untuk
cairanlah yang membuatnya
menganalisis dan
beracun. Seperti yang
mensimulasikan distribusi dan
dinyatakan sebelumnya, risiko
eliminasi cairan infus [ 29 ]
kelebihan cairan yang
Menerapkan konsep ini,
berlebihan sudah mapan. Mirip
dimungkinkan, dengan
dengan obat lain, memilih dosis
simulasi, untuk menentukan
yang tepat menyiratkan bahwa
laju infus yang diperlukan
kita memperhitungkan
untuk mencapai ekspansi
farmakokinetik dan
volume plasma yang telah
farmakodinamik cairan
ditentukan. Volume kinetika
intravena (Tabel 1 ).
juga dapat memungkinkan
Farmakokinetik menjelaskan kuantifikasi perubahan dalam
bagaimana tubuh distribusi dan penghapusan
mempengaruhi obat yang cairan (dan perhitungan
menghasilkan plasma tertentu
dan konsentrasi tempat efek
[ 42 ] Farmakokinetik cairan
intravena tergantung pada
volume distribusi, osmolalitas,
tonisitas, onkotik dan fungsi
 100
Murphy Cordemans Hjortrup
90

70

70

Kematian (%)
60

50

40

30

20

10

EALC EALL ECLC ECLL

Fig. 4 Dampak pada hasil waktu pemberian cairan yang tepat. Grafik batang menunjukkan hasil

(mortalitas%) dalam berbagai kategori manajemen cairan. Perbandingan data yang diperoleh dari

berbagai penelitian: mortalitas di rumah sakit pada 212 pasien dengan syok septik dan cedera paru

akut, diadaptasi dari Murphy et al. (bilah biru muda) [ 38 ], kematian di rumah sakit pada 180 pasien

dengan sepsis, kebocoran kapiler dan kelebihan cairan, diadaptasi dan dikombinasikan dari dua makalah

oleh Cordemans et al. (garis tengah biru) [ 40 , 41 ], Mortalitas 90 hari pada 151 pasien dewasa

dengan syok septik secara acak terhadap terapi cairan restriktif dan standar (uji CLAS-SIC), diadaptasi

dari Hjortrup et al. (bilah biru tua) [ 39 ] Lihat teks untuk penjelasan. EA: manajemen cairan awal

yang adekuat, didefinisikan sebagai asupan cairan> 50 mL / kg / pertama 12-24 jam masa inap ICU.

EC: manajemen cairan konservatif awal, didefinisikan sebagai asupan cairan <25 mL / kg / pertama 12-

24 jam ICU. LC: keterlambatan manajemen cairan konservatif, didefinisikan sebagai 2 keseimbangan

cairan harian negatif berturut-turut dalam minggu pertama perawatan di ICU. LL: manajemen cairan akhir

liberal, didefinisikan sebagai tidak adanya 2 keseimbangan cairan harian negatif berturut-turut dalam

minggu pertama tinggal ICU

paruh) yang dihasilkan dari menginduksi, masing-masing,

stres, hipovolemia, anestesi dan respon terapeutik atau
operasi [ 43 ] kematian pada 50% pasien.
Farmakodinamik Masalahnya adalah bahwa
menghubungkan konsentrasi respons terapeutik bervariasi
obat dengan efek spesifiknya. dari satu pasien ke pasien
Untuk cairan, hubungan Frank- lainnya. Pemberian cairan dapat
Starling antara output jantung menjadi racun (atau bahkan
dan preload jantung adalah mematikan) pada dosis yang
setara dengan kurva efek dosis cukup tinggi, seperti yang
untuk obat standar. Karena ditunjukkan pada 2007 ketika
bentuk hubungan Frank-Star- seorang perempuan California
ling, respons curah jantung meninggal karena keracunan
terhadap peningkatan preload air (dan hiponatremia) dalam
jantung yang diinduksi cairan sebuah kontes yang
tidak konstan [ 44 ] Dosis diselenggarakan oleh stasiun
efektif 50 (ED50), dalam radio ( http: // artic les.latim
farmakologi, adalah dosis atau es.com/2007/jan/14/ local /
jumlah obat yang me-water 14 ). Perbedaan
menghasilkan respons antara toksisitas dan
terapeutik atau efek yang kemanjuran tergantung pada
diinginkan pada 50% subjek pasien tertentu
yang menerimanya, sedangkan
dosis mematikan 50 (LD50)
akan mengakibatkan kematian
50 % penerima Diterjemahkan
ke cairan IV, ini akan
menjadi dosis cairan yang
Malbrai n et al. Ann. Perawatan Intensif (2018) 8:66 Halaman 8 dari 16

Tabel 2 Gambaran waktu paruh (T1 / 2) dari Ringer's, glukosa dan larutan koloid
seperti yang dilaporkan dalam berbagai penelitian. Diadaptasi dari Hahn R [ 43 ] Responsif fluida
Respons fluida menunjukkan suatu kondisi di mana pasien
Kategori Populasi penelitian n Cairan dipelajari T 1/2 (mnt)
akan merespons pemberian cairan dengan peningkatan volume
Relawan Dewasa sehat 24 Glukosa 2,5% 19
stroke yang signifikan dan / atau pengeluaran jantung atau
Orang dewasa yang sehat 9 Glukosa 5% 13 pengganti mereka. SEBUAH ambang batas 15% paling sering
Orang dewasa yang sehat 6 Ringer's acetate 22-46 digunakan untuk definisi ini, karena ini adalah perubahan
Orang dewasa yang sehat 8 dekstran 70 175 pengukuran teknik yang paling tidak signifikan yang sering
Orang dewasa yang sehat 15 Plasma 197 digunakan untuk memperkirakan curah jantung [ 80 , 91 ] Secara
Orang dewasa yang sehat 15 Albumin 5% 110 fisiologis, responsif cairan berarti bahwa output carac
Orang dewasa yang sehat 20 HES 130 / 0.4 110 tergantung pada preload jantung, yaitu kemiringan
Orang dewasa yang mengalami dehidrasi 20 Ringer's acetate 76 hubungan Frank-Starling curam. Banyak penelitian telah
Anak sehat 14 Ringer laktat 30
menunjukkan bahwa
Kehamilan Normal 8 Ringer's acetate 71
respon cairan, yang merupakan kondisi fisiologis normal,
Pre-eklampsia 8 Ringer's acetate 12
hanya ada di setengah dari pasien yang menerima tantangan
Sebelum operasi 10 Ringer's acetate 175
caesar cairan di unit perawatan intensif [ 47 ]
Operasi Sebelum operasi 29 Ringer's acetate 23
Sebelum operasi 15 Ringer laktat 169 Efek buruk dari cairan juga harus dipertimbangkan dalam
Tiroid 29 Ringer's acetate 327–345 farmakodinamiknya. Tergantung pada tingkat permeabilitas
Kolesistektomi laparoskopi 12 Glukosa 2,5% 492 pembuluh darah, edema yang dihasilkan dari pemberian cairan
sangat bervariasi. Pada puncaknya, gangguan sawar kapiler
Kolesistektomi laparoskopi 12 Ringer's acetate 268 menyebabkan sindrom peningkatan permeabilitas global
Lapa-roscopy 20 Ringer laktat 346 (GIPS). Aspek farmakodinamik ini juga sangat penting pada
ginekologis pasien dengan sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS),
Perut terbuka 10 Ringer laktat 172 karena efek dari jumlah cairan pada fungsi paru-paru pada
Setelah histerektomi 15 Glukosa 2,5% 14 dasarnya tergantung pada permeabilitas pembuluh darah paru [
Setelah laparoskopi 20 Ringer laktat 17 48 ] Oleh karena itu, bahkan dua liter saline dapat
menyebabkan kerusakan pernafasan yang parah pada pasien
DIA pati hidroksietil
dengan ARDS parah.

dan kondisi spesifik pasien itu, meskipun jumlah cairan yang
diberikan oleh dokter harus jatuh ke dalam jendela terapeutik
yang telah ditentukan. Masih ada pertanyaan yang tak terjawab:
berapa dosis cairan IV yang efektif? Apa efek terapi yang
diinginkan tepat? Apa jendela terapeutiknya? Pada beberapa
pasien, ekspansi volume meningkatkan tekanan pengisian sistemik
rata-rata (tekanan balik aliran balik vena), tetapi meningkatkan
tekanan atrium kanan (tekanan maju aliran balik vena) ke
tingkat yang sama, seperti aliran balik vena dan , karenanya,
curah jantung tidak meningkat [ 45 ] Oleh karena itu,
kemacetan vena dan kegagalan terbelakang bahkan mungkin
memainkan peran yang lebih penting dan saat ini diremehkan
[ 46 ] Probabilitas jantung untuk "merespons" cairan dengan
peningkatan yang signifikan dalam variasi muatan prak jantung
sepanjang perjalanan waktu kejut, dan dengan demikian,
farmakodinamik cairan harus dievaluasi secara teratur. Pada
fase paling awal, respon cairan konstan. Setelah pemberian
cairan awal, hanya setengah dari pasien dengan kegagalan
sirkulasi menanggapi peningkatan curah jantung [ 47 ]
Eskalasi
Seperti yang akan kita bahas di bawah ini, langkah terakhir dalam
terapi cairan adalah untuk mempertimbangkan menahan atau
menarik cairanresusitasi ketika mereka tidak lagi diperlukan [ 1 , 14 ,
15 ] Suka untuk antibiotik (Tabel 1 ), durasi terapi cairan harus
sesingkat mungkin, dan volume harus meruncing ketika syok
diselesaikan. Namun, banyak dokter menggunakan pemicu
tertentu untuk memulai, tetapi tidak menyadari pemicu untuk
menghentikan resusitasi cairan, meningkatkan potensi kelebihan
cairan. Seperti dengan durasi antibiotik, meskipun tidak ada bukti
kuat, ada kecenderungan menuju durasi yang lebih pendek dari cairan
intravena [ 39 ]
Empat fase terapi cairan
Karakteristik cairan tidak hanya penting, tetapi juga strategi
pemberiannya. Strategi ini secara mendasar berubah seiring
dengan perjalanan waktu syok septik. Baru-baru ini model syok
septik tiga-hit, atau bahkan empat-hit disarankan mencoba
menjawab empat pertanyaan dasar, di mana kita dapat mengenali
empat fase dinamis yang berbeda dari terapi cairan [ 40 ]: resusitasi,
optimalisasi, stabilisasi dan evakuasi (de-resusitasi) (singkatan ROSE)
(Tabel 3 , Gbr. 5 ). Keempat pertanyaan yang akan dibahas di
bagian selanjutnya adalah “Kapan harus
 Malbrain et al. Ann. Perawatan Intensif (2018) 8:66
mulai cairan intravena? "," Kapan harus menghentikan cairan
intravena? "," Kapan memulai de-resusitasi atau penghilangan
cairan aktif? " dan akhirnya "Kapan harus menghentikan de-
resusitasi?"
Fase pertama: Resusitasi
Setelah hit pertama yang bisa berupa sepsis, tetapi juga luka bakar,
pankreatitis atau trauma, pasien akan memasuki fase syok "pasang
surut". Fase yang mengancam jiwa dari syok sirkulasi yang parah
ini dapat terjadi dalam beberapa menit dan ditandai dengan
vasodilatasi yang kuat yang mengarah ke tekanan arteri rerata
rendah dan gangguan sirkulasi mikro (Tabel 1). 3 ). Ini mungkin
disertai oleh syok sirkulasi hiperdinamik tinggi seperti yang terlihat
pada sepsis, luka bakar, pankreatitis akut berat, sirosis hati,
defisiensi tiamin, dll. Atau curah jantung yang rendah (misalnya
syok septik dengan hipovolemia berat atau syok septik dengan
sepsis yang diinduksi oleh sepsis). kardiomiopati). Pada fase
awal ini, biasanya selama 3-6 jam pertama setelah dimulainya
terapi, resusitasi cairan biasanya diberikan sesuai dengan
manajemen cairan yang dini, memadai, dan diarahkan pada tujuan
strategi. Modifikasi administrasi cairan pada fase awal ini telah
menjadi bahan perdebatan besar. Dalam studi oleh Rivers et al.
[ 49 ], manajemen cairan berbasis protokol yang disebut terapi
goal-directed (EGDT) dikaitkan dengan penurunan mortalitas
yang signifikan dibandingkan dengan perawatan standar. Sejak
publikasi ini, manfaat hasil yang serupa telah dilaporkan di
lebih dari 70 penelitian terkontrol observasional dan acak yang terdiri
lebih dari 70.000 pasien [ 50 ] Akibatnya, EGDT dimasukkan
sebagai "bundel resusitasi" ke dalam 6 jam pertama manajemen
sepsis yang diadopsi oleh Kampanye Sepsis yang Bertahan.
Dengan demikian, telah disebarluaskan secara internasional
sebagai standar perawatan untuk manajemen sepsis dini. Baru-
baru ini, tiga uji coba (ProCESS [ 51 ], BANGKIT [ 52 ] dan
ProMISe [ 53 ]), ketika melaporkan angka kematian sepsis yang
rendah sepanjang waktu, tidak menunjukkan peningkatan hasil
dengan EGDT, mempertanyakan kebutuhan dan menunjuk pada
potensi bahaya perawatan pro-tocolized untuk pasien dengan syok
parah dan septik [ 54 , 55 ] Sebuah studi baru-baru ini
menggunakan kombinasi Bayesian dan pendekatan metodologi
frequentist untuk mengevaluasi 12 percobaan acak dan 31 studi
observasi menemukan bahwa EGDT berpotensi berbahaya pada
pasien dengan tingkat keparahan penyakit tertinggi [ 56 ] Selain
itu, meskipun dilakukan di Afrika sub-Sahara, tiga percobaan
baru-baru ini telah menunjukkan hasil yang lebih buruk ketika
memberikan bolus cairan untuk resusitasi pada pasien dengan syok
septik [ 57 - 59 ] Apa yang tersisa dari debat EGDT adalah bahwa
kecepatan pemberian cairan dan pencapaian tujuan
hemodinamik untuk resusitasi awal adalah penting, meskipun
aspek ini juga baru-baru ini dipertanyakan [ 60 ]
Faktanya, daripada memasukkan jumlah cairan yang telah
ditentukan sebelumnya, tujuannya harus disesuaikan untuk
masing-masing
Halaman 9 dari 16
pasien, berdasarkan evaluasi kebutuhan cairan dan pada
kondisi premorbid pasien [ 16 , 55 , 61 - 64 ] Dalam fase ini,
secara individual untuk setiap pasien, kami mencoba
menemukan jawaban untuk pertanyaan pertama: "Kapan
memulai terapi cairan?"
Pada fase paling awal syok septik, menjawab pertanyaan itu
mudah: pemberian cairan akan secara signifikan meningkatkan
curah jantung di hampir semua kasus. Namun demikian, setelah
bolus cairan pertama, kemungkinan preload tidak responsif
tinggi. Oleh karena itu, pada tahap ini, pemberian cairan harus
dikondisikan untuk kepekaan indeks dan tes yang memprediksi
respons cairan. Akan tetapi, harus dicatat bahwa keadaan
responsif hanya dapat ditentukan posteriori (setelah intervensi
dengan pemberian bolus cairan) dan ketika perangkat
pemantauan hemodinamik digunakan untuk memperkirakan
atau menghitung output jantung. Oleh karena itu, kami
menganjurkan penggunaan tes khusus untuk meningkatkan
probabilitas dan kemungkinan apriori untuk kejadian / hasil
yang menguntungkan, karena pemberian cairan harus
dibatasi hanya untuk responden.
Bolus cairan
Bolus cairan adalah pemasukan cepat cairan dalam waktu
singkat. Dalam praktek klinis, bolus cairan biasanya
diberikan untuk memperbaiki hipovolemia, hipotensi,
aliran darah yang tidak memadai atau gangguan perfusi
mikrosirkulasi. Volume cairan bolus heterogen di antara
dokter [ 68 , 89 ], biasanya 500–1000 mL [ 68 ] Volume
cairan minimal yang mampu meningkatkan tekanan balik
aliran balik vena adalah 4 mL / kg [ 90 ]
Beberapa dari tes ini tersedia hari ini [ 44 ] Alih-alih
menggunakan penanda statis preload jantung, yang tidak dapat
memprediksi respon cairan dengan andal, kita harus
menggunakan indeks dinamis untuk memprediksi respon cairan.
Prinsip dari indeks-indeks ini adalah untuk mengamati efek
pada output caracard perubahan preload jantung, baik secara
spontan diinduksi selama ventilasi mekanik atau dipicu oleh
beberapa manuver. Jika perubahan lebih besar dari ambang
yang diberikan, respons awal dimuat lebih dulu, dan respons
positif terhadap cairan mungkin terjadi. Tantangan fluida, yang
telah dijelaskan bertahun-tahun yang lalu [ 65 ], adalah tes yang
dapat diandalkan untuk respon cairan, tetapi, karena
memerlukan pemberian cairan yang tidak dapat dikembalikan,
ia berkontribusi pada pemberian cairan yang berlebihan. Tes
peningkatan kaki pasif, yang meniru pemberian cairan [ 66 ], telah
dipelajari secara luas dan sekarang direkomendasikan oleh
Kampanye Sepsis yang Masih Hidup [ 18 ] Tes lain menggunakan
perubahan preload jantung yang disebabkan oleh ventilasi
mekanis. Perubahan pernapasan dari tekanan nadi dan volume
stroke, atau diameter venae cava terbatas karena mereka tidak
dapat digunakan dalam banyak keadaan pada pasien yang sakit
kritis [ 44 ] Tes oklusi ekspirasi akhir mudah dilakukan
Malbrain et al. Ann. Perawatan Intensif (2018) 8:66 Halaman 10 dari 16
Malbrain et al. Ann. Perawatan Intensif (2018) 8:66
Fig. 5 Fase cairan berbeda selama syok. Diadaptasi dari Mal-brain et
al. dengan izin [ 1 ] Sebuah Grafik yang menunjukkan model syok
empat-hit dengan fase pasang surut dan evolusi
status volume cairan kumulatif pasien dari waktu ke waktu selama
lima fase resusitasi berbeda: resusitasi (1), optimalisasi (2),
stabilisasi (3) dan evacuation (4) (ROSE), diikuti oleh kemungkinan
risiko Hypoperfusion (5) dalam kasus de-resusitasi yang terlalu
agresif. Lihat teks untuk penjelasan.
b Grafik yang mengilustrasikan model shock empat-hit yang terkait
dengan dampak pada fungsi end-organ sehubungan dengan status
fluida. Pada pasien masuk adalah hipovolemik (1), diikuti oleh
normovolemia (2) setelah resusitasi cairan, dan kelebihan cairan (3),
sekali lagi diikuti oleh fase menuju normovolemia dengan resusitasi
(4) dan hipovolemia dengan risiko hipoperfusi ( 5). Dalam kasus
hipovolemia (fase 1 dan 5), O 2 tidak dapat masuk ke jaringan
karena masalah konvektif, dalam kasus hipervolemia (fase 3)
O 2 tidak dapat masuk ke jaringan karena masalah difusi yang terkait
dengan edema interstisial dan paru, edema usus (ileus dan
hipertensi perut). Lihat teks untuk penjelasan
untuk melakukan pada pasien di bawah ventilasi mekanis
yang dapat mentolerir alat pernapasan 15-s [ 67 ] Namun,
disonansi kognitif ada di antara fakta bahwa sebagian besar
cairan bolus diberikan untuk mengobati hipotensi (dalam 59%
kasus dalam uji FENICE), sementara respons cairan hanya dapat
didefinisikan pasca-factum oleh perubahan output jantung [ 68 ]
Selain itu, tidak semua yang berkilau adalah emas ketika
datang untuk memprediksi respon cairan dan beberapa
pasien bahkan mungkin menunjukkan peningkatan tekanan
darah dengan penurunan curah jantung setelah peningkatan
kaki pasif, sementara yang lain mungkin menunjukkan
sebaliknya. Ini berkaitan dengan baseline dan perubahan
kepatuhan aorta dari waktu ke waktu [ 69 ]
Halaman 11 dari 16
Prediksi respon cairan
Ini adalah proses yang terdiri dari memprediksi sebelum
pemberian cairan apakah cairan berikutnya atau tidak
pemberian akan meningkatkan curah jantung. Ini menghindari
pemberian cairan yang tidak perlu dan berkontribusi untuk
mengurangi keseimbangan cairan kumulatif. Hal ini juga
memungkinkan seseorang untuk melakukan pemindahan cairan
karena menginformasikan bahwa pemindahan tersebut tidak akan
mengakibatkan gangguan hemodinamik [ 44 ] Prediksi respon cairan
didasarkan pada tes dan indeks dinamis, yang mengamati efek pada
output jantung dari perubahan preload jantung, baik yang diinduksi
secara spontan selama ventilasi mekanis atau dipicu oleh beberapa
manuver [ 44 ] Ambang batas untuk menentukan respon cairan
tergantung pada perubahan preload jantung yang disebabkan oleh tes
(misalnya 15% untuk tantangan cairan, 10% untuk tes PLR, 5%
untuk tes oklusi ekspirasi akhir).
Tantangan cairan
Tantangan fluida adalah tes dinamis untuk menilai respons fluida
dengan memberikan bolus cairan dan secara simultan memantau efek
hemodinamik (misalnya evolusi indikator preload barometrik atau
volumetrik). Karenanya, tantangan cairan juga merupakan bolus
cairan, yang berarti ia menguji respons terhadap pengobatan
dengan memberikan pengobatan itu sendiri hingga ke tingkat di
mana perawatan tidak lagi memiliki respons. Inilah sebabnya
mengapa tantangan fluida berulang berpotensi menyebabkan
kelebihan cairan. Baru-baru ini, telah ditunjukkan bahwa dalam
praktek klinis ada perbedaan yang nyata dalam bagaimana tes
tantangan cairan dilakukan [ 68 ]
Fase kedua: Optimasi
Itu hit kedua terjadi dalam beberapa jam dan mengacu pada
iskemia dan reperfusi (Tabel 3 ). Pada fase ini, akumulasi
cairan mencerminkan parahnya penyakit dan dapat dianggap
sebagai “biomarker” untuk itu [ 70 ] Semakin besar kebutuhan
cairan, semakin sakit pasien dan kemungkinan kegagalan organ
(misalnya cedera ginjal akut) dapat terjadi [ 71 , 72 ] Dalam fase
ini, kita harus mencoba menemukan jawaban untuk
pertanyaan kedua: "Kapan harus menghentikan terapi cairan?"
menghindari kelebihan cairan. Indeks daya tanggap fluida
sekali lagi sangat penting, karena pemberian cairan harus
dihentikan ketika indeks ini menjadi negatif [ 73 ] Kedua,
konteks klinis harus diperhitungkan. Jelas, lebih banyak cairan
diperlukan dalam syok septik dari peritonitis daripada dari
pneumonia. Ketiga, keputusan untuk menahan diri dari
pemberian cairan harus didasarkan pada indeks yang
menunjukkan risiko pemberian cairan yang berlebihan.
Kehadiran gangguan paru-paru adalah kondisi yang paling
mungkin dikaitkan dengan konsekuensi terburuk dari
kelebihan cairan. Untuk memperkirakan risiko paru-paru dari
infus cairan lebih lanjut, orang dapat mempertimbangkan
tekanan oklusi arteri paru yang diukur dengan kateter Swan-
Ganz. Meskipun demikian, ini tidak mengambil
 Malbrain et al. Ann. Perawatan Intensif (2018) 8:66 Halaman 12 dari 16

memperhitungkan tingkat permeabilitas paru, yang [ 1 , 76 ] Karena persistensi keseimbangan cairan harian yang
merupakan faktor kunci dalam mekanisme pembentukan positif dari waktu ke waktu sangat kuat
edema paru [ 48 ] Air paru ekstravaskular diukur dengan
termodilusi transpulmoner, serta indeks permeabilitas
pembuluh darah paru yang disimpulkan darinya, mungkin
mencerminkan risiko paru infus cairan lebih langsung [ 40 ,
48 , 74 ] Hipertensi intraabdomen juga merupakan
konsekuensi potensial dari pemberian cairan yang terlalu
banyak [ 40 ] Tekanan intraabdomen harus dipantau dengan
hati-hati pada pasien yang berisiko [ 75 ]

Tes peningkatan kaki pasif

Tes ini memprediksi respons cairan terdiri dari memindahkan
pasien dari posisi semi-telentang ke posisi di mana kaki
diangkat pada 45 ° dan batangnya horizontal. Transfer darah
vena dari tungkai bawah dan kompartemen splanknik menuju
rongga jantung meniru peningkatan preload jantung yang
disebabkan oleh infus cairan [ 66 ] Secara umum, ambang batas
untuk menentukan respon cairan dengan tes peningkatan kaki
pasif adalah peningkatan 10% dalam volume stroke dan / atau
curah jantung.
Tes oklusi ekspirasi akhir
Ini adalah tes respon cairan yang terdiri dari penghentian ventilasi
mekanis pada akhir ekspirasi selama 15 detik dan mengukur
perubahan yang dihasilkan pada curah jantung [ 92 - 94 ] Tes
meningkatkan preload jantung dengan menghentikan hambatan
siklik dari aliran balik vena yang terjadi pada setiap insuflasi
ventilator. Peningkatan curah jantung di atas ambang batas 5%
menunjukkan preload / respon cairan [ 92 - 94 ] Ketika tes
dilakukan dengan ekokardiografi, lebih baik untuk
menambahkan efek dari oklusi inspirasi akhir, karena ambang
diagnostik perubahan volume stroke lebih kompatibel dengan
presisi ekokardiografi [ 67 ]

Fase ketiga: Stabilisasi

Dengan pengobatan yang berhasil, stabilisasi harus mengikuti fase
optimasi (homoeostasis), berkembang selama beberapa hari ke
depan (Tabel 3 ). Ini dibedakan dari dua sebelumnya dengan
tidak adanya kejutan atau ancaman kejutan yang akan terjadi.
Seperti yang dijelaskan sebelumnya, fokusnya sekarang pada
dukungan organ dan fase ini mencerminkan titik di mana
seorang pasien berada dalam kondisi stabil yang stabil [ 1 , 76
] (Meja 3 ). Terapi cairan sekarang hanya diperlukan untuk
pemeliharaan berkelanjutan dalam pengaturan kehilangan
cairan normal (yaitu ginjal, gastrointestinal, tidak masuk
akal) dan cairan pengganti jika pasien mengalami kehilangan
terus-menerus karena kondisi patologis yang tidak terpecahkan
terkait dengan tingkat kematian yang lebih tinggi pada pasien septik [
11 , 77 ], dokter juga harus menyadari asupan cairan wajib
tersembunyi, karena dapat berkontribusi lebih dari satu liter setiap
hari [ 78 ]
Keseimbangan cairan
Keseimbangan cairan harian adalah jumlah dari semua pemasukan
cairan dan keluaran lebih dari 24 jam, dan keseimbangan cairan
kumulatif adalah jumlah dari keseimbangan cairan harian selama
periode waktu tertentu [ 76 , 87 ] Asupan meliputi resusitasi, tetapi
juga cairan perawatan. Keluaran meliputi urin, cairan ultrafilatasi,
kehilangan ruang ketiga atau gastrointestinal dan idealnya juga
mencakup kehilangan yang tidak masuk akal, meskipun sulit
untuk diukur. Cairan perawatan harus digunakan hanya untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari, dan resep mereka harus
memperhitungkan sumber cairan dan elektrolit lainnya. Oleh
karena itu, ketika seorang pasien sudah menerima kebutuhan air,
glukosa dan elektrolit setiap hari melalui cara lain (nutrisi enteral
atau parenteral, solusi pengobatan, dll.), Cairan pemeliharaan
intravena khusus harus dihentikan.
Fase keempat: Evakuasi
Setelah serangan kedua, pasien dapat pulih lebih lanjut,
memasuki fase “aliran” dengan evakuasi spontan dari kelebihan
cairan yang telah diberikan sebelumnya, atau, seperti kasus pada
banyak pasien yang sakit kritis, pasien tetap dalam Keadaan “tidak
ada aliran” diikuti oleh a hit ketiga, biasanya diakibatkan oleh
peningkatan sindrom kemampuan global dengan akumulasi cairan
yang berkelanjutan karena kebocoran kapiler [ 17 , 79 ] Bagaimanapun,
pasien memasuki fase "de-resusitasi" (Tabel 3 ). Istilah ini pertama
kali disarankan pada 2012 [ 41 ] dan akhirnya diciptakan pada 2014
[ 1 ] Secara khusus mengacu pada penghilangan cairan yang diarahkan
pada tujuan akhir dan manajemen cairan konservatif yang
terlambat.
Penghapusan cairan yang diarahkan pada tujuan akhir melibatkan
penghilangan cairan yang agresif dan aktif menggunakan diuretik
dan terapi penggantian ginjal dengan ultrafiltrasi bersih. Ini
ditandai dengan penghentian terapi invasif dan transisi ke
keseimbangan cairan negatif [ 40 ] Manajemen cairan
konservatif yang terlambat menggambarkan strategi manajemen
cairan moderat setelah perawatan awal untuk menghindari (atau
membalikkan) kelebihan cairan. Studi terbaru menunjukkan
bahwa dua hari berturut-turut keseimbangan cairan negatif
dalam minggu pertama perawatan di unit perawatan intensif
adalah prediktor yang kuat dan independen untuk bertahan hidup [ 1
] Dalam fase de-resusitasi, kami mencoba menemukan jawaban
untuk pertanyaan ketiga dan keempat: "Kapan memulai
penghilangan cairan?" dan "Kapan menghentikan penghilangan
cairan?" untuk menemukan keseimbangan antara manfaat
(pengurangan akumulasi cairan ruang kedua dan ketiga dan edema
jaringan) dan risiko (hipoperfusi) cairan
 Malbrain Malbrai n et al. Ann. Perawatan Intensif (2018) 8:66
et al. Ann.
Perawatan Intensif (2018) 8:66
pemindahan. Untuk menjawab pertanyaan ini, menguji daya tanggap
preload mungkin masih bermanfaat. Memang, jika tidak ada respons
awal dimuat terdeteksi, masuk akal untuk menganggap bahwa
penghapusan cairan tidak akan menginduksi penurunan output carac
[ 80 ] Sebaliknya, indeks positif respons preload mungkin
mengindikasikan batas penghapusan cairan dan bahkan bisa menjadi
target untuk dicapai saat mengeluarkan cairan. Jelas, risiko pada
fase ini adalah terlalu agresif dengan penghilangan cairan dan
untuk menginduksi hipovolemia, yang dapat memicu "serangan
keempat" untuk kerusakan hemodinamik dan hipoperfusi (Gbr. 5 ).
Jika cairan diperlukan pada fase ini, penggunaan albumin
tampaknya memiliki efek positif pada integritas dinding pembuluh
darah memfasilitasi pencapaian keseimbangan cairan negatif pada
hipoalbuminemia dan kemungkinan kecil menyebabkan
nefrotoksisitas [ 81 ]
Pendekatan empat fase ini harus dikarakterisasi dengan lebih
baik oleh beberapa studi epidemiologis. Dampak
prognosisnya mungkin signifikan, karena dapat menyebabkan
penurunan keseimbangan cairan kumulatif, yang dengan
sendirinya jelas terkait dengan prognosis yang buruk (Gbr. 4 ).
Prinsip serupa juga telah disarankan oleh orang lain,
membenarkan perlunya uji coba klinis prospektif multisenter
dengan pendekatan terapi cairan bifasik, dimulai dengan
pengobatan awal yang diarahkan pada tujuan awal yang tepat
diikuti oleh manajemen cairan konservatif yang terlambat pada
pasien yang tidak mentransformasikan secara spontan. dari pasang
surut ke fase aliran [ 14 , 15 70 , 76 , 82 - 86 ] Uji coba RADAR
(Peran De-resusitasi Aktif Setelah Resusitasi) dapat membantu
menemukan jawaban seperti
itu(http://www.hra.nhs.uk/news/resea rchsumma ries / radar
-icu / ).
Kesimpulan
Hanya ada empat jurusan indikasi untuk pemberian cairan pada
orang sakit kritis: resusitasi, perawatan, penggantian dan nutrisi
(enteral atau parenteral). Dalam ulasan ini, kerangka kerja
konseptual disajikan melihat cairan sebagai obat dengan
mempertimbangkan keempatnya D's ( pemilihan obat, dosis,
durasi dan de-eskalasi) dan empat fase terapi cairan dalam konsep
ROSE (resusitasi, optimisasi, stabilisasi dan evakuasi). Keempat hit
Model disajikan di sini. Ini akan memberikan jawaban untuk
empat dasar pertanyaan terapi cairan sekitar: (1) Kapan memulai
cairan IV? (2) Kapan menghentikan pemberian cairan? (3) Kapan
memulai penghilangan cairan dan akhirnya (4) Kapan
menghentikan penghilangan cairan? Dalam analogi cara kita
menangani antibiotik pada pasien yang sakit kritis, sekarang
saatnya untuk penatalaksanaan cairan.
Singkatan
EGDT: terapi diarahkan pada tujuan awal; GIPS: sindrom
permeabilitas global yang meningkat; ROSE: akronim untuk
resusitasi-optimisasi-stabilisasi-evakuasi.
Halaman 14 dari 16
Halaman 13 dari 16
Kontribusi penulis
MLNGM merancang versi awal makalah, BDT, PJVG, BS, XM, OJB berpartisipasi dalam penyusunan versi
kedua makalah, MLNGM, BS, BDT, PJVG, OJB, JLT, XM, TWR dan MM berpartisipasi dalam penyusunan
naskah akhir, dan semua penulis membaca dan menyetujui naskah akhir.
Rincian penulis
1 Unit Perawatan Intensif, Rumah Sakit Universitas Brussels (UZB), Laarbeeklaan 101, 1090 Jette,
Belgia. 2 Faculteit Geneeskunde id Farmacie, Vrije Universiteit Brussel (VUB), Brussels, Belgia. 3 Unit
Perawatan Intensif, ZiekenhuisNetwerk Antwerpen, ZNA Stuivenberg, Lange Beeldekensstraat 267, 2060
Omegle-6, Belgia. 4 Departemen Anestesiologi, Pusat Anestesiologi dan Kedokteran Perawatan Intensif,
Pusat Medis Universitas Hamburg - Eppendorf, Hamburg, Jerman. 5 Service d'Anesthésie - Réanimation
2, CHU Bordeaux, 33000 Bordeaux, Prancis. 6 Unit Perawatan Intensif Medis, Hopitaux universitaires Paris-
Sud, AP-HP, Université Paris-Sud, Le Kremlin-Bicetre, Prancis. 7 Rumah Sakit Universitas College
London, Pusat Riset Biomedis Penelitian Kesehatan Pusat Nasional, London, Inggris. 8 Divisi Alergi,
Kedokteran Paru-Paru dan Perawatan Kritis, Fakultas Kedokteran Universitas Vanderbilt, Nashville, TN,
AS.
Ucapan Terima Kasih
Artikel ini disahkan oleh International Fluid Academy (IFA). Pernyataan misi IFA adalah untuk mendorong
pendidikan, mempromosikan penelitian tentang pengelolaan cairan dan pemantauan hemodinamik, dan
dengan demikian meningkatkan kelangsungan hidup orang-orang yang sakit kritis dengan menyatukan
dokter, perawat, dan lainnya dari seluruh dunia dan dari berbagai disiplin ilmu klinis. IFA terintegrasi
dalam organisasi amal nirlaba iMERiT, Pendidikan Medis Internasional dan Inisiatif Penelitian, di bawah
hukum Belgia. Situs web IFA ( http: //www.fluid acade my.org ) sekarang menjadi situs resmi yang
berafiliasi dengan SMACC (Media Sosial dan Perawatan Kritis), dan isinya didasarkan pada filosofi FOAM
(Pendidikan Medis Akses Terbuka Gratis - # DIBALU). Situs ini baru-baru ini menerima label kualitas
HONcode untuk pendidikan kedokteran ( https: //www.healt honne t.org/HONco de / Condu ct.html?
HONCo nduct 51973 9 ).
Minat bersaing
Manu Malbrain adalah Presiden pendiri WSACS (Masyarakat Kompartemen Perut, www.wsacs .org ) dan Bendahara saat
ini. Ia juga anggota Dewan Penasihat Medis Getinge (Pulsion Medical Systems) dan berkonsultasi untuk Baxter, Maltron,
ConvaTec, Acelity, Spiegelberg, dan Holtech Medical. Niels Van Regenmortel telah menerima honor karena memberikan
kuliah dari Baxter Belgium dan tinggal di dewan penasihat medis yang diselenggarakan oleh Baxter Healthcare, AS. Manu
Malbrain dan Niels Van Regenmortel adalah co-founder dari International Fluid Academy (IFA, www.fluid acade my.org ).
Bernd Saugel adalah anggota dewan penasihat medis Getinge (Pulsion Medical Systems). Dia menerima honor karena
memberikan kuliah dari Pulsion Medical Systems dan CNSystems Medizintechnik AG. Dia menerima pengembalian biaya
perjalanan dari Pulsion Medical Systems, Tensys Medical Inc dan CNSystems Medizintech-nik AG. Dia menerima hibah penelitian
dan hibah penelitian tidak terbatas dari Tensys Medical Inc dan menerima dukungan penelitian dari Edwards Lifesciences.
Olivier Joannes - Boyau adalah konsultan untuk Baxter dan BBraun. Jean - Louis Teboul dan Xavier Monnet adalah anggota
dewan penasihat medis Pulsion Medical Systems (bagian dari kelompok Maquet Getinge). Mereka menerima honor
karena memberikan kuliah dari Sistem Medis Pulsion, Edwards Lifesciences, Cheetah Medical dan Masimo. Monty Mythen
adalah Direktur Lab Penemuan UCL. Kursi Universitasnya disponsori oleh Smiths Medical. Dia adalah Co-Director Duke-
UCL Consortium (Proyek Morpheus); Konsultan berbayar untuk Deltex Medical dan Edwards Lifesciences; Direktur Bloomsbury
Innovation Group (BiG); Direktur dan Ketua Kedokteran Perioperatif Berbasis Bukti (EBPOM), Komunitas Perusahaan;
Pemegang saham dan Penasihat Ilmiah Medical Defense Technologies LLC (Gastrostim dan Entarik); Pemegang saham dan
Direktur Clinical Hydration Solutions ltd (Pemegang paten "QUENCH"); Pedoman GIFTASUP — Penulis Senior; BAGUS —
Canggih Keahlian IV Cairan — Pedoman 174. Penulis lain tidak memiliki potensi konflik kepentingan terkait dengan konten
makalah tinjauan ini. Direktur Bloomsbury Innovation Group (BiG); Direktur dan Ketua Kedokteran Perioperatif Berbasis Bukti
(EBPOM), Komunitas Perusahaan; Pemegang saham dan Penasihat Ilmiah Medical Defense Technologies LLC (Gastrostim
dan Entarik); Pemegang saham dan Direktur Clinical Hydration Solutions ltd (Pemegang paten "QUENCH"); Pedoman
GIFTASUP — Penulis Senior; BAGUS — Canggih Keahlian IV Cairan — Pedoman 174. Penulis lain tidak memiliki potensi
konflik kepentingan terkait dengan konten makalah tinjauan ini. Direktur Bloomsbury Innovation Group (BiG); Direktur dan
Ketua Kedokteran Perioperatif Berbasis Bukti (EBPOM), Komunitas Perusahaan; Pemegang saham dan Penasihat Ilmiah
Medical Defense Technologies LLC (Gastrostim dan Entarik); Pemegang saham dan Direktur Clinical Hydration Solutions ltd
(Pemegang paten "QUENCH"); Pedoman GIFTASUP — Penulis Senior; BAGUS — Canggih Keahlian IV Cairan — Pedoman
174. Penulis lain tidak memiliki potensi konflik kepentingan terkait dengan konten makalah tinjauan ini. Pedoman GIFTASUP
— Penulis Senior; BAGUS — Canggih Keahlian IV Cairan — Pedoman 174. Penulis lain tidak memiliki potensi konflik
Ketersediaan data dan materi
Tak dapat diterapkan.
Persetujuan untuk publikasi
Semua penulis telah membaca dan menyetujui naskah itu.
Persetujuan
Tak dapat diterapkan.
etika dan persetujuan untuk berpartisipasi Tak
dapat diterapkan.
Catatan Penerbit
Springer Nature tetap netral sehubungan dengan klaim yurisdiksi dalam peta yang dipublikasikan
dan afiliasi kelembagaan.
Diterima: 12 September 2017 Diterima: 23 April 2018
Referensi
1. Malbrain ML, Marik PE, Witters I, Cordemans C, AW Kirkpatrick, Roberts DJ, Van Regenmortel N.
Overload cairan, de-resusitasi, dan hasil pada pasien sakit kritis atau cedera: tinjauan sistematis
dengan saran untuk praktik klinis. Anaesthesiol Intensive Ther. 2014; 46 (5): 361–80.
2. Guidet B, Martinet O, Boulain T, Philippart F, Poussel JF, Maizel J, Forceville
X, Feissel M, Hasselmann M, Heininger A, dkk. Penilaian efikasi dan keamanan hemodinamik 6%
hydroxyethylstarch 130 / 0,4 vs 0,9% penggantian cairan NaCl pada pasien dengan sepsis berat:
studi CRYSTMAS. Perawatan Kritis. 2012; 16 (3): R94.
3. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, Tenhunen J, Klemenzson G, Aneman A, Madsen
KR, MH Moller, Elkjaer JM, Poulsen LM, dkk. Hydroxyethyl starch 130 / 0.42 versus Ringer's
acetate pada sepsis berat. N Engl J Med. 2012; 367 (2): 124–34.
4. Van Regenmortel N, Jorens PG, Malbrain ML. Manajemen cairan sebelum, selama dan setelah operasi
elektif. Curr Opin Crit Care. 2014; 20 (4): 390–5.
5. Malbrain ML, Van Regenmortel N, Owczuk R. Sudah waktunya untuk mempertimbangkan empat D
manajemen cairan. Anaesthesiol Intensive Ther. 2015; 47: 1–5.
6. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, Billot L, Cass A, Gattas D, Glass P, Lipman
J, Liu B, McArthur C, dkk. Hydroxyethyl starch atau saline untuk resusitasi cairan dalam perawatan
intensif. N Engl J Med. 2012; 367 (20): 1901–1111.
7. Annane D, Siami S, Jaber S, Martin C, Elatrous S, Declere AD, Preiser JC, Outin
H, Troche G, Charpentier C, dkk. Efek resusitasi cairan dengan koloid vs kristaloid pada
mortalitas pada pasien sakit kritis dengan syok hipovolemik: uji coba acak CRISTAL.
JAMA. 2013; 310 (17): 1809–17.
8. Myburgh JA, Mythen MG. Cairan resusitasi. N Engl J Med. 2013; 369 (25):
2462–3.
9. Duchesne JC, Kaplan LJ, Balogh ZJ, Malbrain ML. Peran hipo-ketegangan permisif, resusitasi
hipertonik dan sindrom peningkatan permeabilitas global pada pasien dengan perdarahan
parah: tambahan untuk merusak kontrol resusitasi untuk mencegah hipertensi intraabdomen.
Anaesthesiol Intensive Ther. 2015; 47 (2): 143–55.
10. Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, Ranieri VM, Reinhart K, Gerlach H, Moreno R, Carlet
J, Le Gall JR, Payen D. Sepsis di unit perawatan intensif Eropa: hasil studi SOAP. Crit
Care Med. 2006; 34 (2): 344–53.
11. Sakr Y, Rubatto Birri PN, Kotfis K, Nanchal R, Shah B, Kluge S, Schroeder ME, Marshall JC, Vincent JL, Perawatan
Intensif Terhadap Bangsa-bangsa I. Keseimbangan cairan yang lebih tinggi meningkatkan risiko kematian akibat
sepsis: hasil dari suatu audit internasional yang besar. Crit Care Med. 2017; 45 (3): 386–94.
12.Jozwiak M, Silva S, Persichini R, Anguel N, D Osman, Richard C, JL Teboul, Monnet X. Air paru
ekstravaskular adalah faktor prognostik independen pada pasien dengan sindrom gangguan
pernapasan akut. Crit Care Med. 2013; 41 (2): 472–80.
13.Pinsky MR. Evaluasi dan pemantauan hemodinamik di ICU. Dada. 2007; 132 (6): 2020–
9.
14. O'Connor ME, Prowle JR. Kelebihan cairan. Klinik Perawatan Crit. 2015; 31 (4): 803–21.
15.Benes J, Kirov M, Kuzkov V, Lainscak M, Molnar Z, Voga G, Monnet X. Terapi cairan: pedang
bermata dua selama perawatan kritis? Biomed Res Int. 2015; 2015: 729075.
16.Vandervelden S, Malbrain ML. Resusitasi awal dari sepsis berat: satu ukuran tidak cocok untuk semua.
Anaesthesiol Intensive Ther. 2015; 47: 44–55.
17.Woodcock TE, Woodcock TM. Persamaan Starling yang direvisi dan model pertukaran cairan
transvaskular glikoliks: paradigma yang lebih baik untuk meresepkan terapi cairan intravena. Br J
Anaesth. 2012; 108 (3): 384–94.
18. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, Kumar
A, Sevransky JE, Sprung CL, Nunnally ME, et al. Kampanye sepsis yang bertahan: pedoman
internasional untuk manajemen sepsis dan syok septik:
2016. Perawatan Intensif Med. 2017; 43 (3): 304–77.
19. Caironi P, Tognoni G, Masson S, Fumagalli R, Pesenti A, Romero M, Fanizza
C, Kaspani L, Faenza S, Grasselli G, dkk. Penggantian albumin pada pasien dengan sepsis berat
atau syok septik. N Engl J Med. 2014; 370 (15): 1412–21.
20.Khajavi MR, Etezadi F, Moharari RS, Imani F, Meysamie AP, P Khashayar, Najafi A. Efek dari
normal saline vs ringer laktat selama transplantasi ginjal. Ren Gagal. 2008; 30 (5): 535–9.
21. Langer T, Santini A, Scotti E, Van Regenmortel N, Malbrain ML, Caironi P.
Solusi seimbang intravena: dari fisiologi ke bukti klinis. Anaesthesiol Intensive Ther.
2015; 47: 78-88.
22.Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C, Story D, Ho L, Bailey M. Asosiasi antara strategi
pemberian cairan intravena klorida-liberal vs klorida-restriktif dan cedera ginjal pada orang
dewasa yang sakit kritis. JAMA. 2012; 308 (15): 1566–72.
23. Chowdhury AH, EF Cox, Francis ST, Lobo DN. Sebuah studi crossover double-blind acak,
terkontrol, pada efek infus 2-L dari saline 0,9% dan plasma-lite (R) 148 pada kecepatan aliran
darah ginjal dan perfusi jaringan kortikal ginjal pada sukarelawan sehat. Ann Surg. 2012; 256 (1):
18-24.
24.Van Regenmortel N, T De Weerdt, Van Craenenbroeck AH, Roelant E, Ver-brugghe W, Bendungan K,
Malbrain M, T Van den Wyngaert, Jorens PG. Efek terapi cairan perawatan isotonik versus hipotonik
pada keluaran urin, keseimbangan cairan, dan homeostasis elektrolit: studi crossover pada
sukarelawan dewasa puasa. Br J Anaesth. 2017; 118: 892–900.
25.Semler MW, Wanderer JP, Ehrenfeld JM, Stollings JL, Self WH, Siew ED, Wang L, Byrne
DW, Shaw AD, Bernard GR, dkk. Kristaloid seimbang versus salin di unit perawatan
intensif. Percobaan acak SALT. Am J Respir Crit Care Med. 2017; 195 (10): 1362–72.
26.JB Muda, Utter GH, Schermer CR, JM Galante, Phan HH, Yang Y, Anderson BA, Scherer LA.
Saline versus Plasma-Lyte A dalam resusitasi awal pasien trauma: percobaan acak. Ann Surg.
2014; 259 (2): 255–62.
27. Semler MW, Self WH, Wanderer JP, Ehrenfeld JM, Wang L, Byrne DW, Stolings JL, Kumar AB,
Hughes CG, Hernandez A, dkk. Kristaloid seimbang versus garam pada orang dewasa yang sakit kritis. N
Engl J Med. 2018; 378 (9): 829–39.
28. Self WH, Semler MW, Wanderer JP, Wang L, Byrne DW, Collins SP, Slovis
CM, Lindsell CJ, Ehrenfeld JM, Siew ED, et al. Kristaloid seimbang versus salin pada orang dewasa yang
tidak kritis. N Engl J Med. 2018; 378 (9): 819–28.
29. Hahn RG. Volume kinetika untuk cairan infus. Anestesiologi. 2010; 113 (2):
470–81.
30. Hahn RG. Mengapa kristaloid akan melakukan pekerjaan di ruang operasi. Terapi
Intensif Anaes-thesiol. 2014; 46 (5): 342–9.
31.Herrod PJ, Awad S, Redfern A, Morgan L, Lobo DN. Hipo dan hiperatremia pada pasien
bedah: adakah ruang untuk perbaikan? Dunia J Surg. 2010; 34 (3): 495–9.
32.McNab S, Duke T, M Selatan, Babl FE, Lee KJ, Arnup SJ, Young S, Turner
H, Davidson A. 140 mmol / L natrium berbanding 77 mmol / L natrium dalam perawatan terapi cairan
intravena untuk anak-anak di rumah sakit (PIMS): uji coba tersamar ganda terkontrol secara acak.
Lanset. 2015; 385 (9974): 1190–7.
33.Moritz ML, Ayus JC. Perawatan cairan intravena pada pasien yang sakit akut. N Engl J Med. 2015;
373 (14): 1350–60.
34. Lobo DN, Stanga Z, Simpson JA, Anderson JA, Rowlands BJ, Allison SP. Efek
pengenceran dan redistribusi cepat 2 liter infus 0,9% (b / v) saline dan 5% (b / v)
dekstrosa pada parameter hematologis dan biokimia serum pada subjek normal: studi
crossover double-blind. Clin Sci (Lond). 2001; 101 (2): 173–9.
35. Padhi S, Bullock I, Li L, Stroud M, Institut Nasional untuk H, Pengembangan Pedoman
Perawatan Unggul G. Terapi cairan intravena untuk orang dewasa di rumah sakit: ringkasan panduan
NICE. BMJ. 2013; 347: f7073.
36.Soni N. Pedoman konsensus Inggris tentang terapi cairan intravena untuk pasien bedah
dewasa (GIFTASUP): Pandangan Cassandra. Anestesi. 2009; 64 (3): 235–8.
37.De Waele E, Honore PM, Malbrain M. Apakah penggunaan kalorimetri tidak langsung mengubah
hasil di ICU? Ya itu. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2018; 21 (2): 126–9.
38.CV Murphy, GE Schramm, Doherty JA, Reichley RM, Gajic O, Afessa B, Micek ST, Kollef MH.
Pentingnya manajemen cairan pada cedera paru akut sekunder akibat syok septik. Dada. 2009;
136 (1): 102–9.
39.Hjortrup PB, Haase N, Bundgaard H, Thomsen SL, Berliku R, Pettila V, Aaen A, Lodahl D,
Berthelsen RE, Christensen H, dkk. Membatasi volume
 cairan Malbrain
Malbrainetetal.
al.Ann.
Ann.Perawatan
PerawatanIntensif
Intensif(2018)
(2018)8:66
8:66
resusitasi pada orang dewasa dengan syok septik setelah penatalaksanaan awal: uji coba
CLASSIC acak, kelompok paralel, multisenter. Med Perawatan Intensif. 2016; 42 (11): 1695–705.
40. Cordemans C, De Laet I, Van Regenmortel N, Schoonheydt K, Dits H, Huber W, Malbrain
MLNG. Manajemen cairan pada pasien sakit kritis: peran air paru ekstravaskular, hipertensi
perut, kebocoran kapiler, dan keseimbangan cairan. Annals Intensive Care. 2012; 2
(Supplem 1): S1.
41.Cordemans C, De Laet I, Van Regenmortel N, Schoonheydt K, Dits H, Martin G, Huber W, Malbrain
ML. Bertujuan untuk keseimbangan cairan negatif pada pasien dengan cedera paru-paru akut dan
peningkatan tekanan intraabdomen: studi pendahuluan yang melihat efek pengobatan PAL. Ann
Intensive Care. 2012; 2 (Suppl 1): S15.
42. Elbers PW, Girbes A, Malbrain ML, Bosman R. Dosis kanan, saat ini: menggunakan data besar untuk
mengoptimalkan dosis antibiotik pada orang yang sakit kritis. Anaesthesiol Intensive Ther. 2015; 47 (5):
457-63.
43. Hahn RG, Lyons G. Waktu paruh cairan infus: ulasan pendidikan. Eur J Anaesthesiol.
2016; 33 (7): 475–82.
44. Monnet X, Marik P, Teboul JL. Prediksi responsif cairan: pembaruan. Ann Intensive
Care. 2017; 6 (1): 111.
45.Guerin L, Teboul JL, Persichini R, Dres M, Richard C, Monnet X. Efek peningkatan kaki pasif dan
ekspansi volume pada tekanan sistemik rata-rata dan aliran balik vena pada manusia.
Perawatan Kritis. 2015; 19: 411.
46. Verbrugge FH, Dupont M, Baja P, Grieten L, Malbrain M, Tang WH, Mul-lens W. Kontribusi
perut terhadap disfungsi kardiorenal pada gagal jantung kongestif. J Am Coll Cardiol. 2013; 62
(6): 485-95.
47. Bentzer P, Griesdale DE, Boyd J, MacLean K, Sirounis D, Ayas NT. Akankah pasien
hemodinamik yang tidak stabil ini merespons bolus cairan intravena? JAMA. 2016; 316 (12): 1298–
309.
48.Jozwiak M, Teboul JL, Monnet X. Air paru ekstravaskular dalam perawatan kritis:
kemajuan terbaru dan aplikasi klinis. Ann Intensive Care. 2015; 5 (1): 38.
49. Sungai E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson
E, Tomlanovich M. Terapi awal yang diarahkan pada terapi dalam pengobatan sepsis berat dan syok septik.
N Engl J Med. 2001; 345 (19): 1368–77.
50.Osborn TM. Sepsis berat dan uji syok septik (ProCESS, ARISE, ProM-ISe): apa resusitasi
optimal? Klinik Perawatan Crit. 2017; 33 (2): 323–44.
51.Pro CI, Yealy DM, Kellum JA, Huang DT, Barnato AE, Weissfeld LA, Pike F, T Terndrup, Wang HE,
Hou PC, dkk. Percobaan acak perawatan berbasis protokol untuk syok septik dini. N Engl J Med.
2014; 370 (18): 1683–93.
52.Investigator A, Grup ACT, Peake SL, Delaney A, Bailey M, Bellomo R, Cameron PA, Cooper DJ,
Higgins AM, Holdgate A, dkk. Resusitasi yang diarahkan pada tujuan untuk pasien dengan syok
septik dini. N Engl J Med. 2014; 371 (16): 1496–506.
53.Humas Mouncey, Osborn TM, GS Daya, Harrison DA, Sadique MZ, RD sedih, Jahan R, Tan JC,
Harvey SE, Bell D et al. Manajemen Protocolised Dalam Sepsis (ProMISe): uji coba terkontrol
multisenter acak dari efektivitas klinis dan efektivitas biaya resusitasi awal, diarahkan pada tujuan,
protokol yang ditujukan untuk syok septik yang muncul. Penilaian Technol Kesehatan. 2015; 19
(97): i – xxv, 1–150.
54. Marik PE. Air garam iatrogenik tenggelam dan bahaya tekanan vena sentral yang tinggi. Ann
Intensive Care. 2014; 4:21.
55. Marik PE, Malbrain M. Mandat kualitas SEP-1 mungkin berbahaya: bagaimana menenggelamkan pasien
dengan 30 mL cairan per kg! Anaesthesiol Intensive Ther. 2017; 49 (5): 323–8.
56.Kalil AC, Johnson DW, Lisco SJ, Sun J. Terapi awal yang diarahkan untuk sepsis: solusi baru untuk
hasil kelangsungan hidup sumbang dalam uji klinis. Crit Care Med. 2017; 45 (4): 607–14.
57.Maitland K, Kiguli S, Opoka RO, Engoru C, P Olupot-Olupot, Akech SO, Nyeko R, Mtove G,
Reyburn H, Lang T, dkk. Kematian setelah bolus cairan pada anak-anak Afrika dengan
infeksi parah. N Engl J Med. 2011; 364 (26): 2483-95.
58.Andrews B, Semler MW, Muchemwa L, Kelly P, Lakhi S, Heimburger DC, Mabula C, Bwalya M,
Bernard GR. Pengaruh protokol resusitasi dini terhadap mortalitas di rumah sakit di antara orang
dewasa dengan sepsis dan hipotensi: uji klinis acak. JAMA. 2017; 318 (13): 1233–40.
59.Andrews B, Muchemwa L, Kelly P, Lakhi S, Heimburger DC, Bernard GR. Protokol sepsis berat
yang disederhanakan: uji coba terkontrol secara acak dari terapi awal yang diarahkan pada
tujuan di Zambia. Crit Care Med. 2014; 42 (11): 2315–24.
85. Bagshaw SM, Bellomo R. Pengaruh manajemen volume pada hasil. Curr Opin Crit
Care. 2007; 13 (5): 541–8.
86. Vincent JL, De Backer D. Syok peredaran darah. N Engl J Med. 2013; 369 (18):
1726–34.
87.Macedo E, Bouchard J, Soroko SH, Chertow GM, Himmelfarb J, Ikizler TA, Paganini EP, Mehta RL,
Program untuk Meningkatkan Perawatan pada Penyakit Ginjal Akut
Akumulasi cairan, pengenalan dan pementasan cedera ginjal akut pada pasien yang sakit kritis.
Perawatan Kritis. 2010; 14 (3): R82.
Halaman
Halaman 15
16 dari
dari 16
16
60.Seymour CW, Gesten F, Prescott HC, Friedrich ME, Iwashyna TJ, Phillips GS, Lemeshow S,
Osborn T, Terry KM, Levy MM. Waktu untuk perawatan dan
kematian selama perawatan darurat yang diamanatkan untuk sepsis. N Engl J Med. 2017; 376 (23): 2235–
44.
61.Perel A, Saugel B, Teboul JL, Malbrain ML, Belda FJ, Fernandez - Mondejar
E, Kirov M, Wendon J, Lussmann R, Maggiorini M: Efek pemantauan lanjutan pada
manajemen hemodinamik pada pasien yang sakit kritis: studi kuesioner pra dan pasca. J
Clin Monit Comput. 2016; 30 (5): 511–8.
62.Saugel B, Trepte CJ, Heckel K, Wagner JY, Reuter DA. Manajemen hemodinamik syok septik: apakah sudah
waktunya untuk “terapi hemodinamik yang diarahkan pada tujuan individual” dan untuk secara spesifik
menargetkan sirkulasi mikro? Syok. 2015; 43 (6): 522–9.
63.Saugel B, Malbrain ML, Perel A. Pemantauan hemodinamik di era kedokteran berbasis bukti.
Perawatan Kritis. 2016; 20 (1): 401.
64.Muckart DJJ, Malbrain M. Masa depan obat berbasis bukti: apakah katak masih mendidih?
Anaesthesiol Intensive Ther. 2017; 49 (5): 329–35.
65.Weil MH, Henning RJ. Konsep baru dalam diagnosis dan perawatan cairan syok sirkulasi. Kuliah
tahunan Becton, Dickinson, dan Perusahaan Oscar Schwidetsky Memorial yang ketiga belas.
Anesth Analg. 1979; 58 (2): 124–32.
66.Monnet X, Teboul JL. Mengangkat kaki pasif: lima aturan, bukan setetes cairan! Perawatan Kritis. 2015; 19:18.
67.Jozwiak M, Depret F, Teboul JL, Alphonsine JE, Lai C, Richard C, Monnet X. Memprediksi
respons cairan pada pasien yang sakit kritis dengan menggunakan oklusi akhir ekspirasi dan akhir
inspirasi dengan ekokardiografi. Crit Care Med. 2017; 45 (11): e1131–8.
68. Cecconi M, Hofer C, Teboul JL, Pettila V, Wilkman E, Molnar Z, Della Rocca G,
Aldecoa C, Artigas A, Jog S, dkk. Tantangan cairan dalam perawatan intensif: studi FENICE:
studi kohort awal global. Med Perawatan Intensif. 2015; 41 (9): 1529–37.
69. Hofkens PJ, Verrijcken A, Merveille K, Neirynck S, Van Regenmortel N, De Laet I,
Schoonheydt K, Dits H, Bein B, Huber W, dkk. Perangkap umum dan kiat serta trik untuk
memaksimalkan perangkat termodulasi transpulmoner Anda: hasil survei dan tinjauan
mutakhir. Anaesthesiol Intensive Ther. 2015; 47 (2): 89-116.
70.Bagshaw SM, PD Brophy, Cruz D, Ronco C. Keseimbangan cairan sebagai biomarker: dampak kelebihan cairan
pada hasil pada pasien sakit kritis dengan cedera ginjal akut. Perawatan Kritis. 2008; 12 (4): 169.
71.Wang N, Jiang L, Zhu B, Wen Y, Xi XM, Pengadilan Cidera Ginjal Akut Beijing
W. Keseimbangan cairan dan mortalitas pada pasien sakit kritis dengan cedera ginjal akut: studi
epidemiologi prospektif multisenter. Perawatan Kritis. 2015; 19: 371.
72.Bellomo R, Cass A, Cole L, Finfer S, Gallagher M, Lee J, Lo S, McArthur C, McGuiness S, Norton
R, dkk. Keseimbangan cairan penelitian observasional dan hasil pasien dalam evaluasi acak tingkat
percobaan terapi penggantian normal vs augmented. Crit Care Med. 2012; 40 (6): 1753–60.
73.Teboul JL, Monnet X. Mendeteksi respons volume dan tidak responsif pada pasien unit perawatan
intensif: dua masalah yang berbeda, hanya satu solusi. Perawatan Kritis. 2009; 13 (4): 175.
74.Monnet X, Teboul JL. Termodilusi transparan: kelebihan dan batas. Perawatan Kritis. 2017; 21
(1): 147.
75.Malbrain ML, Peeters Y, Wise R. Peran yang diabaikan dari kepatuhan perut dalam interaksi
organ-organ. Perawatan Kritis. 2016; 20 (1): 67.
76.Hoste EA, Maitland K, Brudney CS, Mehta R, Vincent JL, Yates D, Kellum JA, Mythen MG,
Shaw AD, Grup AXI. Empat fase terapi cairan intravena: model konseptual. Br J Anaesth.
2014; 113 (5): 740–7.
77.Acheampong A, Vincent JL. Keseimbangan cairan positif adalah faktor prognostik independen pada pasien
dengan sepsis. Perawatan Kritis. 2015; 19: 251.
78.Bashir MU, Tawil A, Mani VR, Farooq U, DeVita A. Tersembunyi asupan cairan wajib pada pasien
perawatan kritis. J Intensive Care Med. 2017; 32 (3): 223–7.
79.Malbrain ML, De Laet I. AIDS akan datang ke ICU Anda: bersiaplah untuk cedera usus akut dan
sindrom gangguan usus akut. Med Perawatan Intensif. 2008; 34 (9): 1565–9.
80.Monnet X, Marik PE, Teboul JL. Prediksi responsif cairan: pembaruan. Ann Intensive Care.
2016; 6 (1): 111.
81.Vincent JL, De Backer D, Wiedermann CJ. Manajemen cairan dalam sepsis: efek menguntungkan
potensial dari albumin. J Crit Care. 2016; 35: 161–7.
82.McDermid RC, Raghunathan K, Romanovsky A, Shaw AD, Bagshaw SM. Kontroversi dalam
terapi cairan: jenis, dosis dan toksisitas. World J Crit Care Med. 2014; 3 (1): 24–33.
83.Rivers EP. Strategi manajemen cairan pada cedera paru akut — liberal, konservatif, atau
keduanya? N Engl J Med. 2006; 354: 2598–600.
84.Bellamy MC. Basah, kering, atau lainnya? Br J Anaesth. 2006; 97 (6): 755–7.
88.Vaara ST, Korhonen AM, Kaukonen KM, Nisula S, Inkinen O, Hoppu S, Lau-rila JJ, Mildh L,
Reinikainen M, Lund V, dkk. Cairan berlebih dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian 90
hari pada pasien yang sakit kritis dengan terapi penggantian ginjal: data dari studi prospektif
FINNAKI. Perawatan Kritis. 2012; 16 (5): R197.
89.Taylor CB, Hammond NE, Laba TL, Watt N, Thompson K, Saxena M, Micallef S, Finfer S,
Myburgh J, Fluid Trips DCE. Pendorong pilihan cairan resusitasi di unit perawatan intensif:
percobaan pilihan terpisah. Resusc Perawatan Crit. 2017; 19 (2): 134–41.
90. Aya HD, Rhodes A, Chis Ster I, Fletcher N, Grounds RM, Cecconi M. Efek hemodinamik dari 92.Monnet X, D Osman, Ridel C, Lamia B, Richard C, Teboul JL. Memprediksi respons volume
berbagai dosis cairan untuk tantangan cairan: studi terkontrol secara acak kuasi. Crit Care Med. dengan menggunakan oklusi akhir ekspirasi pada pasien unit perawatan intensif
2017; 45 (2): e161–8. berventilasi mekanis. Crit Care Med. 2009; 37 (3): 951–6.
91. Monnet X, Persichini R, Ktari M, Jozwiak M, Richard C, Teboul JL. Presisi pengukuran
93.Monnet X, Dres M, Ferre A, Le Teuff G, Jozwiak M, Bleibtreu A, Le Deley
termodilusi transpulmonary. Perawatan Kritis. 2011; 15 (4): R204.
MC, Chemla D, Richard C, Teboul JL. Prediksi respon cairan dengan penilaian tekanan arteri
non-invasif terus menerus pada pasien yang sakit kritis: perbandingan dengan empat indeks
dinamis lainnya. Br J Anaesth. 2012; 109 (3): 330–8.

94.Biais M, Larghi M, Henriot J, de Courson H, Sesay M, Nouette Ga Gaulain K. Tes oklusi ekspirasi
akhir memprediksi respon cairan pada pasien dengan ventilasi pelindung di ruang operasi.
Anesth Analg. 2017; 125 (6): 1889-95.

95.Cuthbertson DP. Respon metabolik pasca-syok. Lanset. 1942 ; 1: 433–7.

96.Peeters Y, Lebeer M, Wise R, Malbrain ML. Tinjauan umum tentang titik akhir resusitasi cairan dan resusitasi pada
luka bakar: masa lalu, sekarang dan masa depan. Bagian 2 — menghindari komplikasi dengan menggunakan
titik akhir yang tepat dengan pendekatan protokol yang dipersonalisasi baru. Anaesthesiol Intensive Ther. 2015;
47: 15–26.