PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Jenderal Soeharto Nomor 57 Telepon (0380) 833064 Faximili 821954 Kupang
Kode Pos 85118, e-mail: pde.dinaspkntt@gmail.com

PERATURAN
Plt. KEPALA DINAS PENDIDIKAN
PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
NOMOR: 421/2219/Pend/2017

TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
JENJANG SEKOLAH MENENGAH ATAS DAN SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

KEPALA DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

Menimbang : a. bahwa penerimaan peserta didik dengan cara yang lebih

terkendali dapat meningkatkan mutu pendidikan dan
mencapai sumber daya manusia yang berkualitas sesuai
dengan kompetensi yang ditetapkan secara nasional;
b. bahwa dalam rangka memberdayakan sekolah sesuai
dengan prinsip pola manajemen berbasis sekolah, perlu
lebih banyak memberikan kewenangan kepada sekolah
dalam penyelenggaraan penerimaan peserta didik di
sekolah;
c. bahwa sehubungan dengan huruf a, dan b diperlukan
Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Nusa Tenggara
Timur tentang Petunjuk Teknis Penerimaan Peserta Didik
Baru.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 64 Tahun 1958 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara
Barat dan Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1958 Nomor 115, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 1649);
2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4301);
3. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2008 tentang Guru
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor
194)
5. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang
Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran
Negara Tahun 2010 Nomor 23, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 5105) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010 tentang Perubahan Atas
 Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang
Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran
Negara Tahun 2010 Nomor 112, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 5157);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 2015 tentang

Perubahan Kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor 19
Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan
(Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5670);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2015 tentang Wajib
Belajar (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 90);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang
Perangkat Daerah (Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5887);
9. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 34 Tahun
2006 tentang Pembinaan Prestasi Peserta Didik Yang
Memiliki Potensi Kecerdasan dan/atau Bakat Istimewa;
10. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 39 Tahun
2008 tentang Pembinaan Kesiswaan;
11. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 9 Tahun
2007 tentang Standar Pengelolaan Pendidikan oleh Satuan
Pendidikan Dasar Dan Menengah;
12. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 70 Tahun
2009 tentang Pendidikan Inklusif Bagi Peserta Didik yang
Memiliki Kelainan dan Memiliki Potensi Kecerdasan
dan/atau Bakat Istimewa;
13. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 59
Tahun 2012 tentang Badan Akreditasi Nasional;
14. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 129
Tahun 2014 tentang Sekolah Rumah;
15. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 20
Tahun 2016 tentang Standar Kompetensi Lulusan
Pendidikan Dasar dan Menengah;
16. Peraturan Daerah Provinsi Nusa Tenggara Timur Nomor 9
Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah Provinsi Nusa Tenggara Timur (Lembaran Daerah
Provinsi Nusa Tenggara Timur Tahun 2016 Nomor 009);
17. Peraturan Gubernur Nusa Tenggara Timur Nomor 56 Tahun
2016 Tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas
Fungsi serta Tata Kerja Dinas Pendidikan Provinsi Nusa
Tenggara Timur (Berita Daerah Provinsi Nusa Tenggara
Timur Tahun 2016 Nomor 053).

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENDIDIKAN TENTANG PETUNJUK
TEKNIS PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN
PELAJARAN 2017/2018

KEDUA : Petunjuk Teknis Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun Pelajaran

2017/2018, yang selanjutnya disebut Juknis PPDB Tahun
 Pelajaran 2017/2018 sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari Keputusan ini;

KETIGA : Keputusan ini merupakan Prosedur dan Tata Cara Pelaksanaan

Penerimaan Peserta Didik Baru di Sekolah Negeri Tahun Pelajaran
2017/2018 di Provinsi Nusa Tenggara Timur;

KEEMPAT : Biaya sehubungan dengan pelaksanaan keputusan ini

dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Sekolah
masing-masing;

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Kupang
Pada tanggal 21 April 2017
Plt. Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Nusa Tenggara Timur,

JOHANNA E. LISAPALY, SH, M.Si

PEMBINA UTAMA MADYA
NIP. 19640110 198903 2 015

Tembusan:
1. Gubernur Nusa Tenggara Timur;
2. Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur;
3. Sekretaris Daerah Provinsi Nusa Tenggara Timur;
4. Inspektur Provinsi Nusa Tenggara Timur;
5. Para Kepala UPT. Pendidikan Wilayah se-Provinsi Nusa Tenggara Timur.
 Lampiran I : Keputusan Kepala Dinas
Pendidikan Provinsi Nusa
Tenggara Timur
Nomor Tahun 2017
Tanggal

BAB I
PENYELENGGARA/PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

A. Penyelenggara/Panitia PPDB terdiri atas :

1. Penyelenggara/Panitia PPDB Tingkat Provinsi Nusa Tenggara Tmur ditetapkan
dengan Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi;
2. Penyelenggara/Panitia PPDB Tingkat UPT Pendidikan Wilayah Provinsi Nusa
Tenggara Timur ditetapkan dengan Keputusan Kepala UPT Pendidikan
Wilayah;
3. Penyelenggara/Panitia PPDB Tingkat Satuan Pendidikan ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Sekolah.

B. Tugas dan Tanggung Jawab Penyelenggara/Panitia PPDB :

1. Tingkat Provinsi
a. menyiapkan Petunjuk Teknis PPDB;
b. membentuk penyelenggara/panitia PPDB di tingkat Provinsi;
c. mensosialisasikan kebijakan pelaksanaan PPDB kepada UPT Pendidikan
Wilayah;
d. mengendalikan, memonitor pelaksanaan, evaluasi, dan laporan; dan
e. menyusun dan menyampaikan laporan.

2. Tingkat UPT Pendidikan Wilayah

a. membentuk penyelenggara/panitia PPDB di tingkat UPT Pendidikan
Wilayah;
b. mensosialisasikan kebijakan pelaksanaan PPDB kepada sekolah dan
masyarakat;
c. mengendalikan, memonitor pelaksanaan, evaluasi, menyampaikan
laporan; dan
d. menyelesaikan masalah.

3. Tingkat Satuan Pendidikan

a. mensosialisasikan kebijakan pelaksanaan PPDB kepada peserta didik dan
masyarakat;
b. membentuk penyelenggara/panitia PPDB di tingkat sekolah;
c. Satuan Pendidikan berkewajiban:
1) Membuka loket dan menyiapkan petugas layanan pendaftaran;
2) Menyediakan sarana dan prasarana yang dibutuhkan selama
pelaksanaan pendaftaran;
3) membantu calon peserta didik/orang tua/wali dalam melakukan
pengajuan pendaftaran;
4) mencatat dan memberikan tanda bukti verifikasi pendaftaran
d. menerima pendaftaran dan memverifikasi berkas calon peserta didik baru;
e. mengumumkan calon peserta didik baru yang diterima dan yang tidak
diterima sesuai dengan jadwal;
f. memberikan pelayanan informasi dan pengaduan;
g. membuat laporan hasil PPDB di sekolahnya ke Kepala UPT Pendidikan
Wilayah masing-masing dengan tembusan ke Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Nusa Tenggara Timur.
 BAB II
ROMBONGAN BELAJAR DAN JUMLAH PESERTA DIDIK BARU

A. Jumlah Rombongan Belajar per Satuan Pendidikan:

Jumlah maksimum Rombongan Belajar untuk Peserta Didik Baru adalah:
1. SMA/MA : 12 Rombongan Belajar;
2. SMK/MAK : 20 Rombongan Belajar;
3. Penentuan jumlah rombel juga disesuaikan dengan ketersediaan ruang kelas
dan tidak diperbolehkan menggunakan Laboratorium, Perpustakaan, kantor
atau aula sebagai ruang kelas;
4. Tidak diperbolehkan melaksanakan pembelajaran double shift bagi peserta
didik kelas 10 Tahun Pelajaran 2017/2018.

B. Jumlah maksimum Peserta Didik tiap Rombongan Belajar pada setiap jenjang
pendidikan adalah sebagai berikut :
1. SMA/MA : 36 Peserta Didik;
2. SMK/MAK : 36 Peserta Didik.

BAB III
PERSYARATAN

A. PERSYARATAN UMUM
1. Persyaratan PPDB bagi calon peserta didik baru SMA, sebagai berikut :
a. memiliki SHUN SMP/SMPLB/MTs, DNUN Paket B; dan
b. berusia maksimum 21 (dua puluh satu) tahun pada hari pertama masuk
sekolah;
c. memiliki Kartu Keluarga (KK).

B. PERSYARATAN KHUSUS
1. Persyaratan Pendaftaran Penerimaan Peserta Didik Baru SMA dan SMK
adalah sebagai berikut:
a. Mengisi formulir pendaftaran yang sudah disediakan oleh panitia sekolah
sesuai dengan Formulir Peserta Didik dari Dapodik;
b. Foto copy ijazah SMP/MTs/Paket B atau surat keterangan lain yang
setara dengan membawa/menunjukkan aslinya;
c. Foto copy SHUN dengan membawa aslinya, jika SHUNnya belum diambil
maka bisa menggunakan Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional dari
Kepala Sekolah;
d. Pas foto terbaru;
e. Foto copy Kartu Keluarga dengan membawa/menunjukkan aslinya;
f. Bagi calon peserta didik asal luar kabupaten/kota harus melampirkan
surat keterangan pindah domisili;
g. Usia calon peserta didik setinggi-tingginya 21 tahun pada tanggal 3 Juli
2017;
h. Pendaftaran Calon Peserta Didik Baru tidak boleh diwakilkan;
i. Persyaratan tambahan lainnya dapat diatur oleh satuan pendidikan
masing-masing.
 BAB IV
TAHAPAN PELAKSANAAN PPDB

A. Tahapan pelaksanaan adalah sebagai berikut:

1. Calon peserta didik baru mendaftar kepada panitia di sekolah;
2. Calon peserta didik baru menyerahkan berkas persyaratan kepada panitia
untuk diverifikasi;
3. Calon peserta didik baru menerima tanda bukti pendaftaran;
4. Calon peserta didik baru melihat pengumuman hasil verifikasi persyaratan;
5. Calon peserta didik baru mendaftar ulang;
6. Masa orientasi.

C. SELEKSI
1. PPDB Tahap Pertama Jalur Umum sebanyak 75 % dari daya tampung
sekolah, dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Seleksi PPDB jalur umum dilakukan berdasarkan nilai Ujian Nasional
(UN) pada SHUN;
b. Seleksi dilakukan dengan cara perengkingan nilai UN peserta didik yang
memenuhi syarat dan mendaftar berdasarkan nilai rata-rata tertinggi ke
terendah sampai mencapai batas jumlah daya tampung sekolah;
c. Peserta didik yang dinyatakan diterima untuk jalur umum ditetapkan oleh
Satuan Pendidikan;
d. Khusus SMK, penilaian kriteria khusus sesuai dengan kompetensi
keahlian diatur satuan pendidikan masing-masing.
2. PPDB Tahap Kedua Jalur Khusus sebanyak 25 % dari daya tampung sekolah
diperuntukan untuk calon peserta didik yang berdomisili di sekitar sekolah
(radius maksimum 500 m) atau memiliki prestasi khusus dilaksanakan
dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Untuk peserta didik jalur khusus yang dipertimbangkan adalah Kartu
Keluarga (KK) sebagai bukti autentik domisili;
b. Calon Peserta didik yang alamat domisili orang tua kandung/wali dengan
sekolah yang dituju yaitu maksimum 500 m menjadi prioritas pertama
diterima melalui jalur khusus;
c. Untuk calon peserta didik yang memiliki prestasi khusus (bidang
olahraga, seni, dan lain-lain), dipertimbangkan berdasarkan
piagam/sertifikat yang asli minimal tingkat kabupaten/kota;
d. Peserta didik yang dinyatakan diterima untuk jalur khusus ditetapkan
oleh Satuan Pendidikan.

D. JADWAL PPDB
Jadwal Penerimaan Peserta Didik Baru tingkat SMA dan SMK adalah sebagai
berikut :
1. Pendaftaran : 3 – 5 Juli 2017
2. Seleksi : 7 – 9 Juli 2017
3. Pengumuman : 10 Juli 2017
4. Pendaftaran Ulang : 11 – 13 Juli 2017
5. Masa Orientasi : 17 – 19 Juli 2017
6. Khusus untuk sekolah swasta jadwal dan seleksi penerimaan calon peserta
didik baru disesuaikan dengan kebijakan di Yayasan/Pengelola masing-
masing.
E. TEMPAT PENDAFTARAN
Pendaftaran dilakukan pada Satuan Pendidikan masing-masing.

F. PEMBIAYAAN
Pendaftaran peserta didik baru Tahun Pelajaran 2017/2018 untuk SMA dan SMK,
baik Negeri maupun Swasta tidak dipungut biaya karena sudah dialokasikan
dalam dana Bantuan Operasioan Sekolah (BOS).

G. PARTISIPASI AWAL TAHUN PELAJARAN

Komponen dan besaran partisipasi awal Tahun Pelajaran hanya boleh dilakukan
pada SMA dan SMK setelah dibahas serta dimusyawarahkan dengan orang
tua/wali melalui forum Komite Sekolah dan dimasukkan dalam Rencana
Anggaran Pendapatan dan Belanja Sekolah (RAPBS) serta mendapat persetujuan
dari UPT Dinas Pendidikan Wilayah Provinsi Nusa Tenggara Timur masing-
masing.

H. PEMANTAUAN, PENGENDALIAN, EVALUASI DAN PELAPORAN

1. Pemantauan dan pengendalian PPDB dilaksanakan oleh Panitia Provinsi
dan/atau Panitia Tingkat UPT Pendidikan Wilayah;
2. Tim sebagaimana dimaksud akan menyampaikan laporan kegiatan kepada
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Nusa Tenggara Timur melalui UPT
Pendidikan Wilayah Provinsi Nusa Tenggara Timur masing-masing;
3. Pengendalian dan pengawasan dimaksud untuk menjamin agar kegiatan
PPDB dapat terlaksana sesuai dengan prinsip-prinsip PPDB yang ditujukan
untuk meningkatkan mutu pelayanan PPDB;
4. Pengendalian dan pengawasan terhadap keseluruhan proses pelaksanaan
PPDB dimulai dari perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan pelaporan.

I. JADUAL PELAPORAN
Mekanisme dan jadwal pelaporan dilakukan sebagai berikut :
1. Setiap hari selama pelaksanaan PPDB, panitia sekolah wajib menyampaikan
laporan kepada Panitia UPT Pendidikan Wilayah masing-masing;
2. Pelaporan hasil seleksi PPDB disampaikan paling lambat 1 (satu) minggu
setelah penetapan peserta didik baru;
3. Panitia Provinsi Nusa Tenggara Timur menyampaikan laporan rekapitulasi
PPDB SMA dan SMK serta Rekapitulasi Laporan Kasus PPDB kepada Kepala
Dinas Pendidikan Provinsi Nusa Tenggara Timur untuk selanjutnya
dilaporkan kepada Gubernur Nusa Tenggara Timur paling lambat 3 (tiga)
minggu setelah penetapan Peserta Didik Baru.

BAB V
PENUTUP

A. KETENTUAN LAIN
1. Hal-hal yang belum diatur dalam juknis ini, akan diatur kemudian melalui
Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan Provinsi NTT;
2. Tidak dibenarkan mutasi masuk siswa kelas X sampai dengan batas akhir
Semester Pertama Tahun Pelajaran 2017/2018;
3. Untuk jenjang SMA tidak dibenarkan menerima siswa mutasi yang berasal
dari jenjang SMK atau sebaliknya;
4. Lampiran dalam juknis ini merupakan satu kesatuan dalam ketetapan ini.
B. SANKSI
Pelanggaran atas ketentuan Juknis ini akan dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan dan Perundang-undangan yang berlaku.

Ditetapkan di Kupang
Pada tanggal 21 April 2017
Plt. Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Nusa Tenggara Timur,

JOHANNA E. LISAPALY, SH, M.Si

PEMBINA UTAMA MADYA
NIP. 19640110 198903 2 015
 FORMULIR CALON PESERTA DIDIK
F-PD
Tanggal: / / 2 0 1 7
Tingkat Program / Jurusan Paralel *) Paralel = nomor rombel

DATA PRIBADI
1 Nama Lengkap :

2 Jenis kelamin Laki-laki Perempuan

3 NISN
4 NIK/ No. KITAS (Untuk WNA)
5 Tempat Lahir : / /
6 Tanggal Lahir
7 Agama 01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Chu 99) Lainnya

8 Kewarganegaraan : Indonesia (WNI) Asing (WNA) : Nama Negara

9 Berkebutuhan Khusus : 01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D) 07 Daksa Sedang (D1) 08 Laras (E)
09 Wicara (F) 10 Tuna ganda (G) 11 Hiper aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (i) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (K) 15 Narkoba (N)
16 Indigo (O) 17 Down Sindrome (P) 18 Autis (Q)
10 Alamat Jalan :
11 RT :
12 RW :
13 Nama Dusun :
14 Nama Kelurahan/ Desa :
15 Kecamatan :
16 Kode Pos :
17 Tempat Tinggal : 1 Bersama orang tua 2 Wali 3 Kos 4 Asrama 5 Panti Asuhan 9 Lainnya

18 Moda Transportasi : 01) Jalan kaki 02 Kendaraan pribadi 03 Kendaraan Umum/angkot/Pete-pete 04 Jemputan Sekolah 05 Kereta Api 06 Ojek
07 Andong/Bendi/Sado/ Dokar/Delman/Beca 08 Perahu penyebrangan/Rakit/Getek 99 Lainnya
19 Penerima KPS : Ya Tidak
20 No. KPS (apabila menerima) *) Apabila Menerima

21 Layak PIP : Ya Tidak

22 Alasan layak PIP : 01) Pemegang PKH/KPS/KIP 02) Penerima BSM 2014 03) Yatim Piatu/Panti Asuhan/Panti Sosial 04) Dampak Bencana Alam
05) Prenah Drop OUT 06) Siswa Miskin/Rentan Miskin 07) Daerah Konflik 08) Keluarga Terpidna 09) Kelainan Fisik
23 Nomor KIP :
24 Nama tertera di KIP :
25 Nomor KKS :
26 Bank :
27 Nomor Regiatasi Akta Lahir :
28 No rekening bank :
29 Rekening atas nama
NPSN Sekolah Asal * mungkin diperlukan utk tarik pd dan data un

DATA AYAH KANDUNG

30 Nama ayah Kandung :
31 NIK Ayah
32 Tahun Lahir :
33 Pendidikan : 01 Tidak sekolah 02 Putus SD 03 SD Sederajat 04 SMP Sederajat 05 SMA Sederajat 06 D1 07 D2 08 D3 09 D4/S1 10 S2 11 S3
34 Pekerjaan : 01 Tidak bekerja 02 Nelayan 03 Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pedagang Kecil 08 Pedagang Besar
09 Wiraswasta 10 Wirausaha 11 Buruh 12 Pensiunan 99 Lain-lain
35 Penghasilan bulanan : 1 Kurang dari 500,000 2 500.000 - 999.9999 3 1 juta - 1.999.999 4 2 juta - 4.999.999 5 5 juta - 20 juta 6 lebih dari 20 juta
36 Bekebutuhan Khusus : 01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D) 07 Daksa Sedang (D1) 08 Laras (E)
09 Wicara (F) 10 Tuna ganda (G) 11 Hiper aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (i) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (K) 15 Narkoba (N)
16 Indigo (O) 17 Down Sindrome (P) 18 Autis (Q)

by disdikntt2017
DATA IBU KANDUNG
37 Nama Ibu Kandung :
38 NIK Ibu
39 Tahun Lahir :
40 Pendidikan : 01 Tidak sekolah 02 Putus SD 03 SD Sederajat 04 SMP Sederajat 05 SMA Sederajat 06 D1 07 D2 08 D3 09 D4/S1 10 S2 11 S3
41 Pekerjaan : 01 Tidak bekerja 02 Nelayan 03 Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pedagang Kecil 08 Pedagang Besar
09 Wiraswasta 10 Wirausaha 11 Buruh 12 Pensiunan 99 Lain-lain
42 Penghasilan bulanan : 1 Kurang dari 500,000 2 500.000 - 999.9999 3 1 juta - 1.999.999 4 2 juta - 4.999.999 5 5 juta - 20 juta 6 lebih dari 20 juta
43 Bekebutuhan Khusus : 01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D) 07 Daksa Sedang (D1) 08 Laras (E)
09 Wicara (F) 10 Tuna ganda (G) 11 Hiper aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (i) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (K) 15 Narkoba (N)
16 Indigo (O) 17 Down Sindrome (P) 18 Autis (Q)

DATA WALI

44 Nama Wali :
45 NIK Wali
46 Tahun Lahir :
47 Pendidikan : 01 Tidak sekolah 02 Putus SD 03 SD Sederajat 04 SMP Sederajat 05 SMA Sederajat 06 D1 07 D2 08 D3 09 D4/S1 10 S2 11 S3
48 Pekerjaan : 01 Tidak bekerja 02 Nelayan 03 Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pedagang Kecil 08 Pedagang Besar
09 Wiraswasta 10 Wirausaha 11 Buruh 12 Pensiunan 99 Lain-lain
49 Penghasilan bulanan : 1 Kurang dari 500,000 2 500.000 - 999.9999 3 1 juta - 1.999.999 4 2 juta - 4.999.999 5 5 juta - 20 juta 6 lebih dari 20 juta

KONTAK

50 Nomor telepon Rumah :

51 Nomor HP :
52 Email :

DATA RINCIAN PESERTA DIDIK

DATA PRIODIK
53 Tinggi Badan : cm

54 Berat Badan : Kg
55 Jarak tempat tinggal ke sekolah : Kuran dari 1 km lebih dari 1 km
56 Sebutkan (dlam kilometer) : km
57 Waktu Tempuh ke sekolah (Jam/mnt) : jam Menit
58 Jumlah Saudara Kandung :

PRESTASI
59 Jenis : 1) Sains Tingkat 1) Sekolah 2) Kecamatan Nama Prestasi Tahun Penyelenggara
1 2) Seni 3) Kabupaten 4) Provinsi
2 3) Olahraga 5) Nasional
3 4) Lain-lain 6) Internasional

BEASISWA
60 Jenis Keterangan Tahun Mulai Tahun Selesai

Jenis beasiswa : 01) Anak berprestasi 02) Anak Miskin 03) Pendidikan 04) Unggulan 99) Lain-lain

REGISTASI PESERTA DIDIK

61 Jenis Pendaftaran : 01) Siswa Baru 02) Pindahan
62 Tanggal Masuk Sekolah : / /
63 NIS :
64 Nomor Peserta Ujian :

by disdikntt2017
 * Nomor peserta Ujian adalah 20 Digit yang tertera dalam SKHU (Format Baku 2-12-02-01-001-002-7), diisi bagi peserta didik jenjang SMP
65 No. Seri Ijazah : Diisi 16 Digit yang tertra di Ijazah SD - diisi Bagi PD Jenjang SMP
66 No. Seri SKHUS : Diisi 16 Digit yang tertra di SKHU SD - diisi Bagi PD Jenjang SMP

PENDAFTARAN KELUAR (Diisi jika peserta didik sudah keluar)

67 Keluar Karena : 1) Lulus 2) Mutasi 3) Dikeluarkan 4) Mengundurkan Diri 5) Putus Sekolah 6) Wafat 7) Hilang 8) Lainnya
68 Tanggal Keluar : / /
69 Alasan :

Mengetahui, ..................................., ....... - ............................ - 2017

Orang Tua/ Wali Calon Peserta Didik

.............................................................. ..............................................................

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Peserta Didik

bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

by disdikntt2017