Contoh Format II – 3 :

(KOP SURAT TIM PELAKSANA PERBAIKAN RUTILAHU KECAMATAN)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor : …

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …
Jabatan : Ketua …
Bertindak untuk dan atas Tim Pelaksana Perbaikan RUTILAHU
nama : Kecamatan..
Alamat : …
Kabupaten : …
Nomor KTP : …
Telepon/HP : …
e-mail : …
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan
transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja bantuan sosial :
1. Bahwa Kecamatan … menerima Bantuan Sosial Perbaikan Rumah
Tidak Layak Huni (RUTILAHU) Tahun … sebanyak … Unit/KK dengan
nilai biaya seluruhnya Rp. …,- (…) yang berasal dari APBD Kabupaten
Sukabumi berdasarkan hasil verifikasi dan benar sesuai
peruntukannya;

2. Kami bersedia memfasilitasi apabila dikemudian hari terdapat

kesalahan atau penyimpangan dalam penggunaan dana bantuan
sosial tersebut;

3. Kami akan menyalurkan dana Bantuan Sosial Perbaikan Rumah

Tidak Layak Huni (RUTILAHU) Tahun … sesuai dengan rencana
penggunaan proposal yang telah disetujui;

4. Kami bersedia melakukan pengawasan terhadap seluruh proses

pelaksanaan kegiatan Perbaikan RUTILAHU di Kecamatan

Demikian penyataan ini dibuat dengan sesungguhnya penuh kesadaran

dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak
manapun.

Mengetahui, ... , …
Camat … Yang menyatakan,

Materai 6000
(Nama Sesuai KTP)
NIP. … (Nama Sesuai KTP)