8

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Stroke Hemoragik adalah stroke yang terjadi karena perdarahan

subarachnoid, mungkin disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak tertentu.
Biasanya terjadi saat pasien melakukan aktivitas atau saat aktif, namun juga pada
kondisi istirahat (Tarwoto, dkk. Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem
Persarafan. 2016).
Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadigangguan peredaran
darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga
mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian (Baticaca,
Fransisca.Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan.
2018).
Data nasional di Indonesia menunjukkan stroke menjadi penyebab kematian
tertinggi yaitu 15,4% (Soertidewi, 2011) dalam Syah (2011). Prevalensi stroke di
Indonesia berdasarkan riset kesehatan dasar (Riskesdas) tahun 2007 adalah
delapan per seribu penduduk atau 0,8%. Dari total jumlah penderita stroke di
Indonesia, sekitar 2,5 % atau 250 ribu orang meninggal dunia dan sisanya cacat
ringan maupun berat sehingga tahun 2020 mendatang diperkirakan 7,6 juta orang
akan meninggal karena stroke.
Berdasarkan uraian diatas maka stroke secara umum yaitu sindrom klinis dengan
gejala gangguan fungsi otak secara fokal dan atau global yang berlangsung 24 jam atau
lebih dari 24 jam tanpa penyebab lain kecuali gangguan pembuluh darah otakyang
menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan hasil pembahasan di atas “Bagaimana Penatalaksanaan
Asuhan Keperawatan pada Ny.S dengan Diagnosa Medis Stroke Hemoragik di
Ruang IGD RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya dengan menggunakan
proses keperawatan dari pengkajian sampai dengan evaluasi keperawatan.

1
 2

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum
Tujuan umum dari penulis laporan kasus singkat ini adalah untuk
memberikan Asuhan Keperawatan pada pada Tn.S dengan Diagnosa Medis Stroke
Hemoragik di Ruang IGD RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya dengan
menggunakan proses keperawatan dari pengkajian sampai dengan evaluasi
keperawatan.
1.3.2 Tujuan Khusus
1) Mengidentifikasi pengkajian pada pada Tn.S dengan Diagnosa Medis Stroke
Hemoragik di Ruang IGD RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
2) Mengidentifikasi diagnosa pada pada Tn.S dengan Diagnosa Medis Stroke
Hemoragik di Ruang IGD RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
3) Mengidentifikasi intervensi pada pada Tn.S dengan Diagnosa Medis Stroke
Hemoragik di Ruang IGD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
4) Mengidentifikasi implementasi pada pada Tn.S dengan Diagnosa Medis
Stroke Hemoragik di Ruang IGD RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
5) Mengidentifikasi evaluasi dan hasil tindakan keperawatan yang dilakukan
pada pada Tn.S dengan Diagnosa Medis Stroke Hemoragik di Ruang IGD
RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
1.4 Manfaat Penulisan
1.4.1 Manfaat Praktis
1). Manfaat Teoritis
Bagi peneliti lain, hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai referensi
dan data dasar dalam penelitian selanjutnya terkait dengan kejadian penyakit
tumor paru pada usia muda.
2). Bagi Masyarakat
Penulisan ini dapat membantu memberikan informasi mengenai faktor
risiko dan dampak ekonomi yang ditimbulkan akibat tumor paru sehingga dapat
menjadi dasar dalam upaya pencegahan penyakit tumor paru.
 3

3).Bagi Instansi Kesehatan

Penulisan ini dapat digunakan untuk penyebaran informasi terkait faktor
risiko terjadinya tumor paru dan sebagai dasar untuk melakukan promosi
kesehatan dalam rangka menanggulangi penyakit tidak menular khususnya tumor
paru.
4). Bagi Penulis
Sebagai aplikasi teori yang diperoleh selama pembelajaran serta
menambah pengetahuan, wawasan dan pengalaman yang berharga yang dapat
menjadi bekal untuk memasuki dunia kerja.
5). Bagi peneliti lain,
Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai referensi dan data dasar
dalam penelitian selanjutnya terkait dengan kejadian penyakit tumor paru.
 4

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

1.2 Konsep Dasar

1.2.1 Definisi
Stroke Hemoragik adalah stroke yang terjadi karena perdarahan
subarachnoid, mungkin disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak tertentu.
Biasanya terjadi saat pasien melakukan aktivitas atau saat aktif, namun juga pada
kondisi istirahat (Tarwoto, dkk. Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem
Persarafan. 2016).
Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadigangguan peredaran
darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga
mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian (Baticaca,
Fransisca.Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan.
2018).
Berdasarkan uraian diatas maka stroke secara umum yaitu sindrom klinis
dengan gejala gangguan fungsi otak secara fokal dan atau global yang
berlangsung 24 jam atau lebih dari 24 jam tanpa penyebab lain kecuali gangguan
pembuluh darah otakyang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain
yang jelas selain vaskular.
1.2.2 Etiologi
Secara umum penyebab stroke Menurut Tarwoto (2017) sebagai berikut:
1) Trombosis, terjadi penyempitan pembuluh darah otak akibat timbunan bekuan
darah (bekuan cairan dalam pembuluh darah otak).
2) Emboli, akibat penyumbatan pembuluh darah otak.
3) Hypoperfusi global
4) Perdarahan subarachnoid
5) Perdarahan intraserebral
Beberapa keadaan dibawah ini yang menyebabkan stroke menurut Fransisca
Baticaca (2008) dalam buku yang berjudul Asuhan Keperawatan Klien Dengan
Gangguan Sistem Persarafan adalah sebagai berikut:
1) Kekurangan suplai oksigen yang menuju otak.

4
 5

2) Pecahnya pembuluh darah di otak karena kelumpuhan pembuluh darah otak.

3) Adanya sumbatan bekuan darah di otak.
1.2.3 Manifestasi klinis
Gejala klinis stroke hemoragik menurut Tarwoto (2017) berupa:
1) Defisit neurologis mendadak, didahului gejala prodnormal yang terjadi pada
saat istirahat atau bangun pagi.
2) Kadang-kadang tidak terjadi penurunan kesadaran.
3) Terjadi terutama pada usia >50 tahun namun adapula yang mengalami
serangan stroke pada usia muda.
4) Gejala neurologis yang timbul bergantung pada berat ringannya
gangguanpembuluh darah dan lokasinya.
Gejala stoke akut berupa:
1) Kelumpuhan wajah atau anggota badan (hemiparesis) yang timbul mendadak.
2) Gangguan sensibilitas pada satu anggota badan (gangguan hemisensorik)
3) Perubahan mendadak pada status mental (konfusi, derilium, letargi/somnolen,
stupor, atau koma)
4) Afasia (tidak lancer atau tidak dapat bicara)
5) Disartria (bicara pelo atau cadel)
6) Ataksia (tungkai atau anggota badan tidak tepat pada sasarannya)
7) Vertigo (mual muntah atau nyeri kepala).
8) Dispagia (kesulitan menelan)
1.2.4 Patofisiologi
Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak
(Mutaqin, Arif. Pengantar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Persarafan. 2008). Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi
dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area
yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat.Suplai darah ke otak dapat
berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli,
perdarahan, dan spasme vaskular) atau karena gangguan umum (hipoksia karena
gangguan paru dan jantung).Aterosklerosis sering sebagai faktor penyebab infark
padaotak.Thrombus dapat berasal dari aterosklerotik, atau darah dapat beku pada
 6

area yang stenosis, tempat aliran darah mengalami perlambatan atau terjadi
turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli
dalam aliran darah.Thrombus mengakibatkan iskemia jaringan otak yang disuplai
oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti di sekitar
area.Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark
itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang
sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan
perbaikan.Oleh karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi
perdarahan massif.Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus
menyebabkan edema dan nekrosis di ikuti trombosis. Jika terjadi septik infeksi
akan meluas pada dinding pembuluh darah maka akan terjadi abses atau
ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat
menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan
perdarahan serebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak disebabkan oleh rupturarteriosklerotik dan hipertensi
pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan lebih sering
menyebabkan kematian dibandingkan keseluruhan penyakit serebrovaskular,
karena perdarahan yang luas terjadi destruksi masa otak, peningkatan tekanan
intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk
serebri atau lewat foramen magnum.Kematian dapat disebabkan kematian
kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau
ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi
pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, thalamus, dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia
serebral.Perubahan yang disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk
waktu 4-6 menit.Perubahan ireversibel jika anoksia lebih dari 10 menit.Anoksia
serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti
jantung.Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif
banyak akan mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial dan penurunan
tekanan perfusi otak serta gangguan drainase otak.
 87

WOC Stroke Hemoragik

Faktor faktor resiko stroke

Ateroskleroses Hipergulasi, artesis Katup jantung rusak, miokard, infark, fibrilasi,

Aneuresma, Malformasi, ariovenous
endokarditis

Trombosis serebral Penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan Pendarahan intraserebral
darah, lemak, dan udara

Penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan

darah, lemak, dan udara

Pembuluh darah oklusi Perembesan darah ke

Emboli serebral dalam parenkim otak

Strok Penekanan jaringan otak

Iskemik jaringaan otak (cerebrovascular accident)

Infark otak, edema

Defisit Neorologis

B1 B2 B3 B5 B6
(Breathing) B4 (Bladder)

Kemampuan batuk Hemiasi falks serebri dan Disfungasi kandung Koma Resiko peningkatan
Infark TIK
menurun, kurang ke foramen magnum serebral kemih dan saluran
mobilitas fisik, dan pencernaan
produksi sekret
Intake nutrisi tidak Hemiplegia dan
Disatria Gangguan eliminasi adekuat hemiparesis
disfasia/afasia, uri dan alvi
apraksia
Ketidakefektifan Depresi saraf
bersihan jalan napas kardiovaskular dan Ketidakseimba
tidak efektif pernapasan ngan Gangguan/
pemenuhan kerusakan
nutrisi Mobilitas
Kegagalan Disfungsi bahasa Kerusakan Fisik
kardiovaskular dan dan komunikasi komunikasi verbal
pernapasan

Kematian Gangguan Perfusi

Jaringan serebral

Mutaqin, Arif. Pengantar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem

Persarafan (2008)
 8

1.2.5 Komplikasi
Komplikasi stroke menurut Tarwoto (2007) adalah sebagai berikut:
1) Hipertensi/hipotensi
2) Peningkatan tekanan intrakranial (TIK)
3) Kontraktur
4) Tonus otot abnormal
5) Thrombosis vena
6) Malnutrisi
7) Inkontinensia urine, bowel
Adapun komplikasi stroke menurut FransiscaBaticaca (2008) sebagai
berikut:
1) Gangguan otak yang berat
2) Kematian bila tidak dapat mengontrol respons pernapasan atau
kardiovaskular.
1.2.6 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang pada pasien stroke sebagai berikut:
1) Computerized Tomografi Scaning (CT Scan)
CT scan berfungsi mengetahui area infark, edema hematoma, struktur dan
sistem ventrikel otak.
2) Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI berfungsi untuk menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik,
malformasi arteriovena.
3) Elektro Encephalografi (EEG)
EEG berfungsi untuk mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang
otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
4) Angiografi Serebral
Angiografi serebralberfungsi untuk membantu menentukan penyebab stroke
secara spesifik seperti perdarahan, obstruksi arteri, adanya titik oklusi atau
ruptur.
 9

5) Sinar X tengkorak
Sinar X tengkorak berfungsi untuk mengetahui adanya tekanan normal, jika
tekanan meningkat dan cairan mengandung darah menunjukkan hemoragik
subarachnoid atau perdarahan intracranial.Kontraindikasi pada peningkatan
intrakranial.
1.2.7 Penatalaksanaan Medis
Terapi stroke hemoragik pada serangan akut:
1) Saran operasi diikuti dengan pemeriksaan
2) Masukan pasien keunit perawatan saraf untuk dirawat dibagian bedah saraf
3) Penatalaksanaan umum di bagian bedah saraf
4) Penatalaksanaan khusus pada kasus :
(1) Subsrachnoid hemorrhage dan intraventricular hemorrhage
(2) Kombinasi antara parenchymatous dan Subsrachnoid hemorrhage
(3) Parenchymatous hemorrhage
5) Neurologis
(1) Pengawasan tekanan darah dan konsentrasinya
(2) Kontrol adanya edema yang dapat menyebabkan kematian jaringan otak
6) Terapi perdarahan dan perawatan pembuluh darah
(1) Antifibrinolitik untuk meningkatkan mikrosirkulasi dosis kecil
(2) Natrii Etamsylate
(3) Kalsium
(4) Profilaksis Vasospasme
7) Kontrol adanya edema yang dapat menyebabkan kematian jaringan otak
8) Pengawasan tekanan darah dan konsentrasinya.
 10

BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN (TEORITIS)

3.1 Manajemen Keperawatan

3.1.1 Pengkajian
Keadaan umum: umumnya pasien stroke mengalami penurunan kesadaran,
kadang mengalami gangguan bicara yaitu sulit dimengerti, kadang tidak bisa
bicara dan pada tanda-tanda vital: tekanan darah meningkat, dan denyut nadi
bervariasi.
1. Pengkajian Primer
1) Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret
akibat kelemahan reflek batuk
2) Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan
yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi.
3) Circulation
TD dapat normal atau meningkat, hipotensi terjadi pada tahap lanjut,
takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran
mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut
4) Disabilitiy
Yang dinilai adalah tingkat kesadaran dan reaksi pupil. Tingkat kesadaran
sopor, GCS: M=2 V=2 E=2. Pupil isokor.
5) Eksposure
Pasien harus dibuka pakaiannya, misalnya ditemukan luka lecet, adanya
odema dll.
2. Pengkajian Sekunder
1) B1 (Breathing): batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas,
penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi pernapasan.
 11

2) B2 (Blood): renjatan (syock hipovolemik) yang sering terjadi pada pasien

stroke. Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi
hipertensi massif (tekanan darah >200 mmHg).
3) B3 (Brain): defisit neurologis (tergantung pada lokasi lesi/pembuluh darah
mana yang tersumbat), ukuran area perfusinya tidak adekuat, dan aliran darah
kolateral (sekunder atau aksesori). 10
4) B4 (Bladder): inkontinensia urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan
mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan
postural.
5) B5 (Bowel): kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase
akut. Pola defekasi biasnya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik
usus.
6) B6 (Bone): kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Disfungsi
motorik yang paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi)
karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah
satu sisi tubuh. Pada kulit, jika pasien kurang oksigen, kulit akan pucat dan
jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk. Adanya kesulitan untuk
beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/hemiplegi,
serta mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat.
3.1.2 Diagnosa Keperawatan
Diagnosis keperawatan adalah sebuah label singkat, mengambaarkan
kondidi pasien yang diobservasi di lapangan. Kondisi ini dapat berupa masalah-
masalah aktual atau potensial (Wilkinson, Judith.Buku Saku Diagnosis
Keperawatan. 2007).
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan dengan
stroke hemoragik yaitu sebagai berikut:
1) Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan
intrakranial (TIK)
2) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot.
3) Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kelemahan otot dalam mengunyah dan menelan.
 12

4) Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskular,

menurunnya kekuatan dan kesadaran, kehilangan kontrol otot/koordinasi.
5) Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang lama.
6) Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan akumulasi
sekret, kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas fisik sekunder,
perubahan tingkat kesadaran.
7) Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, asupan
cairan yang tidak adekuat.
3.1.3 Intervensi
Perencanaan keperawatan adalah pendeskripsian utuh perilaku spesifik yang
di harapkan dari pasien atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat.Sesuai
dengan diagnosa keperawatan yang diangkat dalam kasus Stroke Hemoragik
maka intervensi keperawatan meliputi:
2.2.3.1 Diagnosa 1: Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
peningkatan tekanan intrakranial (TIK).
Tujuan: Dalam waktu 3x24 jam tidak terjadi peningkatan TIK pada pasien.
Kriteria Hasil: Pasien tidak gelisah, pasien tampak nyaman, nilai GCS : 4, 5, 6
Intervensi:
1) Kaji faktor penyebab dari situasi/keadaan individu/penyebab koma/
penurunan perfusi jaringan dan penyebab peningkatan TIK.
Rasional: Deteksi dini untuk memprioritaskan intervensi
2) Monitor tanda-tanda vital setiap 4 jam
Suatu keadaan normal bila sirkulasi serebral terpelihara dengan baik
3) Evaluasi pupil
Reaksi pupil dan pergerakan kembali bola mata merupakan tanda dari
gangguan nervus/saraf jika batang otak terkoyak.
4) Monitor temperatur dan pengaturan suhu lingkungan.
Panas merupakan reflek dari hipotalamus. Peningkatan kebutuhan oksigen
akan menunjang peningkatan TIK.
5) Kurangi rangsangan ekstra dan berikan rasa nyaman seperti masase punggung,
lingkungan yang tenang, sentuhan yang ramah dan suasana/pembicaraan yang
tidak gaduh.
 13

Memberikan suasana yang tegang dapat mengurangi respons psikologis dan

memberikan istirahat untuk mempertahankan TIK yang rendah.
6) Kaji peningkatan istirahat dan tingkah laku pada pagi hari.
Tingkah nonverbal ini dapat merupakan indikasi peningkatan TIK atau
memberikan reflek nyeri di mana pasien tidak mampu mengungkapkan
keluhan secara verbal, nyeri yang tidak menurun dapat meningkatkan TIK.
7) Observasi tingkat kesadaran GCS.
8) Prubahan kesadaran menunjukkan peningkatan TIK dan berguna menentukan
lokasi perkembangan penyakit.
2.2.3.2 Diagnosa 2: Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan
otot.
Tujuan: Dalam waktu 2x24 jam pasien mampu melaksanakan aktivitas fisik
sesuai dengan kemampuannya.
Kriteria Hasil: Meningkatnya kekuatan
Intervensi:
1) Kaji mobilitas yang ada dan observasi terhadap peningkatan kerusakan. Kaji
secara teratur fungsi motorik.
Rasional: Mengetahui tingkat kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas
2) Ubah posisi pasien tiap 2 jam.
Menurunkan risiko terjadinya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang
jelek pada daerah yang tertekan.
3) Ajarkan pasien untuk melakukan latihan gerakan aktif pada ekstremitas yang
tidak sakit.
Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot, serta memperbaiki
fungsi jantung dan pernapasan
4) Lakukan gerakan pasif pada ekstremitas yang sakit.
Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk
digerakan.
5) Bantu pasien melakukan latihan ROM, perawatan diri sesuai toleransi.
Untuk memelihara fleksibilitas sesuai kemampuan
6) Bantu pasien dalam memenuhi ADL seperti bantu pasien mandi, mengganti
pakaian, menyisir rambut, mengganti pengalas tempat tidur.
 14

Memandikan pasien merupakan salah satu cara memperkecil infeksi

nasokomial. Agar terlihat rapi.Menyisir rambut merupakan bentuk
fisioterapi.Merupakan salah satu kebutuhan fisiologis manusia.
7) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik pasien..
Peningkatan kemampuan dalam mobilitasi ekstremitas dapat ditingkatkan
dengan latihan fisik dari tim fisioterapi.
2.2.3.3 Diagnosa 3: Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan kelemahan otot dalam mengunyah dan menelan.
Tujuan: Dalam waktu 2x24 jam kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi
Kriteria Hasil: Turgor baik, Asupan dapat masuk sesuai kebutuhan, Terdapat
kemampuan menelan.
Intervensi:
1) Observasi tekstur, turgor kulit.
Rasional: Mengetahui status nutrisi pasien.
2) Lakukan oral hygiene.
Kebersihan mulut merangsang nafsu makan
3) Observasi intake dan output nutrisi.
Mengetahui keseimbangan nutrisi pasien.
4) Tentukan kemampuan pasien dalam mengunyah, menelan, dan refleks batuk.
Untuk menetapkan jenis makana yang akan diberikan pada pasien.
5) Berikan makana dengan perlahan pada lingkungan yang tenang.
Pasien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya
distraksi/gangguan dari luar.
6) Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan cairan melalui IV atau
makanan melalui selang.
Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan
jika pasien tidak mampu untuk memasukan segala sesuatu melalui mulut.
2.2.3.4. Diagnosa 4: Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
neuromuskular, menurunnya kekuatan dan kesadaran,
kehilangan control otot/koordinasi.
Tujuan: dalam waktu 2x24 jam terjadi peningkatan perilaku dalam perawatan diri
 15

Kriteria Hasil: pasien dapat menunjukkan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan
merawat diri, pasien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan
tingkat kemampuan, mengidentifikasi personal/masyarakat yang dapat membantu.
Intervensi:
1) Kaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam skala 0-4 untuk melakukan
ADL.
Rasional:Membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan pertemuan
kebutuhan individual.
2) Hindari apa yang tidak dapat dilakukan pasiendan bantu bila perlu.
Pasien dalam keadaan cemas dan tergantung hal ini dilakukan untuk
mencegah frustasi dan harga diri klien
3) Menyadarkan tingkah laku/sugesti tindakan pada perlindungan kelemahan.
Pertahankan dukungan pola pikir izinkan pasien melakukan tugas, beri umpan
balik, positif untuk usahanya.Pasien memerlukan empati, tetapi perlu
mengetahui perawatan yang konsisten dalam menangani pasien.sekaligus
meningkatkan harga diri, memandirikan pasien, dan menganjurkan pasien
untuk terus mencoba.
4) Rencanakan tindakan untuk defisit penglihatan seperti tempatkan makanan
dan peralatan dalam suatu tempat, dekatkan tempat tidur ke dinding.
Pasien akan mampu melihat dan memakan makanan, akan mampu melihat
keluar masuknya orang ke ruangan.
5) Tempatkan perabotan ke dinding, jauhkan dari jalan.
Menjaga keamanan pasien bergerak di sekitar tempat tidur dan menurunkan
risiko tertimpa perabotan
6) Beri kesempatan untuk menolong diri seperti menggunakan kombinasi pisau
garpu, sikat dengan pegangan panjang, ekstensi untuk berpijak pada lantai
atau ke toilet, kursi untuk mandi. Mengurangi ketergantungan.
7) Kaji kemampuan komunikasi untuk BAK. Kemampuan menggunakan urinal,
pispot. Antarkan ke kamar mandi bila kondisi memungkinkan.
Ketidakmampuan berkomunikasi dengan perawat dapat menimbulkan
masalah pengosongan kandung kemih oleh karena masalah neurogenik.
8) Identifikasi kebiasaan BAB. Anjurkan minum dan meningkatkan aktivitas.
 16

Meningkatkan latihan dan membantu mencegah konstipasi.

9) Kolaborasi:
Pemberian supositoria dan pelumas feses/pencahar.
Pertolongan utama terhadap fungsi usus atau defekasi
10) Konsul ke dokter terapi okupasi.
Untuk mengembangkan terapi dan melengkapi kebutuhan khusus
2.2.3.5. Diagnosa 5: Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah
baring yang lama.
Tujuan: dalam waktu 2x24 jam pasien mampu mempertahankan keutuhan kulit
Kriteria Hasil:Pasien mampu berpartisispasi terhadap pencegahan luka,
mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka, tidak ada tanda-tanda kemerahan
atau luka.
Intervensi:
1) Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi
jika mungkin.
Rasional:Meningkatkan aliran darah ke semua daerah.
2) Ubah posisi tiap 2 jam.
Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah.
3) Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang
menonjol.
Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol
4) Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan
pada waktu berubah posisi.
Menghindari kerusakan kapiler.
5) Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap
kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi.
Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan
6) Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap
kulit.
Mempertahankan kulit
2.2.3.6. Diagnosa 6: Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan
dengan akumulasi sekret, kemampuan batuk menurun,
 17

penurunan mobilitas fisik sekunder, perubahan tingkat

kesadaran.
Tujuan: dalam waktu 2x24 jam pasien mampu meningkatkan dan
mempertahankan keefektifan jalan napas agar tetap bersih dan mencegah aspirasi.
Kriteria Hasil: bunyi napas terdengar bersih, ronkhi tidak terdengar, menunjukan
batuk yang efektif.
Intervensi:
1) Kaji keadaan jalan napas
Rasional: obstruksi mungkin dapat disebabkan oleh akumulasi sekret, sisa
cairan mukus, perdarahan, bronkospasme, dan/atau posisi dari trakeostomi
yang berubah.
2) Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi suara napas pada kedua paru.
Pergerakan dada yang simetris dengan suara napas yang keluar dari paru-paru
menandakan jalan napas bagian bawah tersumbat dapat terjadi pada
pneumonia/atelaktasis akan menimbulkan perubahan suara napas seperti
ronkhi atau mengi.
3) Berikan minuman hangat jika keadaan memungkinkan.
Membantu pengenceran sekret, mempermudah pengeluaran sekret.
4) Atur/ubah posisi secara teratur (tiap 2 jam)
Mengatur pengeluaran sekret dan ventilasi segmen paru-paru, mengurangi
risiko atelaktasis.
5) Jelaskan kepada pasien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa
terdapat penumpukan sekret di saluran pernapasan.
Pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan
klien terhadap rencana terapeutik.
6) Ajarkan pasien metode yang tepat untuk mengontrol batuk.
Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan tidak efektif,
menyebabkan frustasi.
7) Latihan napas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin.
Memungkinkan ekspansi paru lebih luas.
8) Lakukan pernapasan diafragma.
 18

Pernapasan diafragma menurunkan frekuensi napas dan meningkatkan

ventilasi alveolar.
9) Tahan napas selama 3-5 detik kemudian secara perlahan-lahan, keluarkan
sebanyak mungkin melalui mulut.
Meningkatkan volume udara dalam paru-paru mempermudah pengeluaran
sekresi sekret.
10) Lakukan napas kedua, tahan dan batukkan dari dada dengan melakukan 2
batuk pendek dan kuat.
Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk pasien.
11) Auskultasi paru sebelum dan sesudah pasien batuk.
Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan
mukus, yang mengarah pada atelaktasis.
12) Ajarkan pasien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi:
mempertahankan hidrasi yang adekuat; meningkatkan masukan cairan 1000-
1500 cc/hari bila tidak kontraindikasi.
Upaya untuk menghindari pengentalan dari sekret pada saluran napas bagian
atas.
13) Kolaborasi: pemberian obat-obat bronkodilator sesuai indikasi.
Mengatur ventilasi dan melepaskan sekret karena relaksasi
otot/bronkospasme.

2.2.3.7 Diagnosa 7: Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubungan dengan

imobilisasi, asupan cairan yang tidak adekuat.
Tujuan: dalam waktu 2x24 jam pemenuhan eliminasi alvi terpenuhi.
Kriteria Hasil:pasien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa
menggunakan obat, konsistensi feses lembek berbentuk, bising usus normal.
Intervensi:
1) Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga tentang penyebab konstipasi.
Rasional: Pasien dan keluarga dapat mengerti tentang penyebab konstipasi.
2) Auskultasi bising usus.
Bising usus menandakan sifat aktivitas peristaltik.
3) Anjurkan pada pasien untuk makan-makanan yang mengandung serat.
 19

Diet seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi

regular.
4) Bila pasien mampu minum, berikan asupan cairan yang cukup (2 liter/hari)
jika tidak ada kontraindikasi.
Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang
sesuai pada usus dan membantu eliminasi regular
5) Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan pasien.
Aktivitas fisik regular membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus otot
abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltik.
6) Kolaborasi: dengan tim medis dalam pemberian pelunak feses (laksatif,
enema, supositoria).
3.1.4 Implementasi
Pelaksanaan merupakan tahap keempat dalam proses keperawatan dengan
melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah
direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan. Dalam tahap ini perawat
perawat menggunakan kemampuan yang dimiliki dalam melaksanakan tindakan
keperawatan terhadap pasien dengan Stroke hemoragik.Perawat harus mengetahui
berbagai hal diantaranya bahaya-bahaya fisik dan perlindungan pada pasien,
teknik komunikasi, kemampuan dalam prosedur tindakan, pemahaman tentang
hak-hak dari pasien serta dalam memahami tingkat perkembangan pasien.
3.1.5 Evaluasi
Evaluasi di maksudkan untuk pencapaian tujuan dalam asuhan keperawatan
yang telah di lakukan pasien. Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses
keparawatan dan berasal dari hasil yang ditetapkan dalam rencana keperawatan.
Hasil yang diharapkan setelah dilakukan implementasi keperawatan
meliputi:
1) Pasien tidak terjadi peningkatan TIK.
(1) Pasien tidak gelisah,
(2) pasien tampak nyaman,
(3) nilai GCS normal dengan total nilai 15 yaitu kesadaran penuh
(4)TTV dalam batas normal.
2) Pasien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya.
 20

Meningkatnya kekuatan
3) Kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi
(1) Turgor baik,
(2) Asupan dapat masuk sesuai kebutuhan
(3) Terdapat kemampuan menelan..
4) Memperlihatkan tidak adanya defisit perawatan diri.
(1) Menunjukkan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan merawat diri.
(2) Pasien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat
kemampuan.

5) Mendemonstrasikan integritas kulit adekuat

(1) Pasien mampu berpartisispasi terhadap pencegahan luka
(2) Pasien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka.
(3) Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka.
6) Pasien mampu meningkatkan dan mempertahankan keefektifan jalan napas
agar tetap bersih dan mencegah aspirasi.
(1) Bunyi napas terdengar bersih,
(2) Ronkhi tidak terdengar,
(3) Menunjukan batuk yang efektif.
7) Pemenuhan eliminasi alvi terpenuhi
(1) Pasien dapat defekasi secara spontan dan lancer tanpa menggunakan obat,
(2) Konsistensi feses lembek berbentuk
21