Anda di halaman 1dari 1

Surat Kuasa

Saya yang betanda tangan dibawah ini :

Nama

Tempat tanggal lahir :

Pekerjaan

Alamat

Saya sebagai pihak pemberi kuasa dengan ini memberikan kuasa untuk pengurusan BPJS Mandiri
kepada :

Nama

Tempat Tanggal Lahir :

Pekerjaan

Alamat

Demikian Surat Kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                                            Bogor, 26 Februari 2016


Yang Menerima Kuasa                                                                       Yang Memberi Kuasa

                                                                                                              Materai 6000

Iqbal                                                                                                   Sigit

Anda mungkin juga menyukai